地震による負傷者の治療レベルを全体的に向上させ.障害を予防・軽減し.負傷者の早期社会復帰を促すためには.リハビリテーション治療の早期介入が非常に重要である。 本ガイドラインは.医療関係者が早期リハビリテーション治療の時期や基準.治療原理や方法を正しく把握し.科学的かつ標準的な早期リハビリテーションサービスを負傷者に提供できるよう作成されたものである。
地震による死傷者では.脊髄損傷.四肢の骨折.切断.外傷性脳損傷.神経因性膀胱などがよく見られます。
入院病院にリハビリテーションの専門家がいない場合.関連医療スタッフは訓練を受けたリハビリテーションの専門家の指導のもと.負傷者に早期の基本的なリハビリテーション治療とケアを提供する必要があります。 負傷者は.バイタルサインが安定したら.すぐに専門のリハビリテーション施設に搬送する必要があります。
I. 脊髄損傷に対する早期リハビリテーション治療の原則
(i) 介入のタイミングと基準。 怪我や手術の後.バイタルサインが安定し.脊椎の骨折や脱臼が固定された後.リハビリテーション治療を開始することができます。
(ii) 治療の原理と方法
1.急性不安定期。 受傷後または脊髄・脊椎の手術後4週間以内の期間を指す。 以下は.あらゆる種類の脊髄損傷に対するリハビリテーションに適用される。
(1) 呼吸機能訓練：胸式呼吸（胸腰部損傷用）.腹式呼吸（頸部損傷用）訓練.姿勢喀痰吸引訓練.胸郭運動訓練等。
(2) 救急期には留置カテーテルを使用することが多く.水分補給の静脈内投与を中止した後.間欠カテーテル（1日4～6回）.自然排泄.反射排泄などの膀胱機能訓練を開始すること。
(3) 四肢の関節の能動・受動運動はできるだけ早い時期に行うこと。 二次災害を防ぐため.頸椎不安定症では肩関節の外転が9O°を超えないように.胸腰椎不安定症では股関節の屈曲が90°を超えないようにします。 関節の拘縮変形を防ぐため.四肢の配置に注意する必要がある。
(4) 筋萎縮や筋力低下を防ぐため.積極的に動かせる筋肉はすべて筋力強化のためのトレーニングを行うことが原則です。
(5) 仰臥位から徐々に座位をとる.ベッドの端に座る.車椅子に座るなど.血液循環や自律神経機能を促進する適応訓練を実施すること。 可能であれば.立ち上がり訓練用の傾斜ベッドを使用する。
(6) 褥瘡予防のため.2時間に1回軸位変換を行い.深部静脈血栓症予防のため下肢血液循環ポンプがある場合は使用すること。
(7) 単純な脊椎骨折の場合.この期間は体幹筋のアイソメトリック・トレーニングと.脊椎を保護しさらなる損傷を防ぐための装具の着用に主眼が置かれます。
2.急性期安定期。 これは.受傷後または脊髄や脊椎の手術後の約4～12週間を指します。 この期間のリハビリテーション治療は.上記のトレーニングの継続を基本とし.傷害の種類に応じて以下の要素を追加してください。
(1) 下半身不随や四肢麻痺の負傷者には.電動立ち上がりベッドや補助器具.セラピストによる起立訓練.体位変換.移動訓練.日常生活動作（ADL）訓練などを実施します。 清潔なカテーテル.規則的な水分摂取.規則的な排尿・排便.反射的排尿・排便訓練など.排尿・排便コントロールの訓練が適時に行われています。
(2) 残留筋力トレーニング。 損傷部位により.横隔膜や呼吸補助筋.頸部のコアスタビライザー.三角筋.上腕二頭筋.上腕三頭筋.広背筋などの残存筋が重視されます。
(3)歩行訓練。 脊椎の安定性が良好な場合には.膝足首装具（KAFO）.足首足部装具（AFO）.体重移動式歩行装具（WalkaboutやRGOなど）を用いた歩行訓練を.経験のあるセラピストの厳重な監視下で開始することが可能です。
急性期の負傷者は.ネックブレース（頸椎損傷）やランバーブレース（腰椎損傷）などの保護具を使用して訓練する必要があります。
(iii) リハビリテーション・ケアのポイント
1.褥瘡が発生しやすい部位の皮膚の状態を毎日確認し.寝たきりの人は2時間に1回.軸方向に寝返りを打つこと。
2.尿道カテーテルを留置しているときは.定期的な留置と開通に注意すること。 1日に2000ml～2500mlの水を飲み.1回の尿量を約400ml.24時間で1000ml～1500mlに抑え.重症の蘇生時には増やすことができる。 定期的かつ定量的に水分を摂取し.カテーテル留置を中止し.可能な限り間欠的なカテーテルを使用する。
3.定期的な排便を習慣化し.1～2日に1回の排便を心がける。 便失禁がある場合.肛門周囲の皮膚が破壊され.褥瘡を誘発することがあるので.適時に肛門周囲の皮膚を水で洗い.保護オイルを塗布する。
4.四肢麻痺を伴う頚髄の損傷では.以下の損傷部位に悪影響を与えると.突然頭痛.大量の発汗.息切れ.皮膚の紅潮.頻脈または徐脈.血圧上昇などの自律神経反射亢進の徴候が現れることがあります（例：膀胱充填.圧痛.筋肉のけいれん.便秘など）。 このような症状が出た場合は.すぐに頭高足低の姿勢をとり.できるだけ早くトリガーを外してください。 膀胱の膨満.尿路の不良.便の通過困難などの症状がある場合.負傷者は直ちに排便できるよう手助けをする必要があります。 血圧の上昇が緩和されない場合には.適宜.降圧剤を使用することがあります。
(iv) 補助装置はオプションとする。
1.頸髄損傷は.負傷者の状況に応じて選択する必要があります背の高い車椅子や普通の車椅子.上部頸髄損傷は.電動車椅子を一致させることができます。 早期活動では.必要に応じてネックブレースを装着し.機能的な手部装具の構成なども可能です。
2.胸部1～4髄損傷患者には.通常の車椅子.トイレ.入浴用椅子.送迎用具を常備しています。 対象者には.麻痺者用歩行装具や股関節・膝関節・足関節・足部装具.歩行器.松葉杖.腰部補助具などを装着し.治療用の立ち上がりや歩行訓練を行うことができます。
3.胸部5から腰部2までのほとんどの脊髄損傷者は.歩行フレーム.松葉杖.腰部装具などを用いて.片麻痺歩行装具や膝・足首・足部装具で機能歩行訓練をすることができます。
4.腰部3級以下の脊髄損傷者の多くは.足首足部装具.肘付き松葉杖.杖の使用で自立歩行が可能です。
四肢骨折の早期リハビリテーション治療の原則
(a) 介入のタイミングと基準。 整形外科的治療後.バイタルサインが安定し.内・外固定が良好で.出血や重度の創感染などの兆候のない骨折患者は.リハビリテーションを受けることができます。
(ii) 治療の原理と方法
1.急性不安定期。 怪我や手術の後.4週間以内の期間を指します。 この時期のリハビリテーション治療は.痛みや出血を止め.炎症性滲出液の吸収を促進し.腫れを抑えることに重点を置きます。非侵襲性の関節や健康な四肢に対して運動療法を行い.血行を促進し筋肉の萎縮や関節の癒着を防ぎます。
(1) 痛みのない患肢の筋の等尺性収縮.例えば大腿骨骨折や脛骨骨折後の大腿四頭筋の等尺性収縮。 非固定関節の能動・受動活動を1日1～2回行い.可動域は健常肢の正常な動きをできるだけ多くする必要があります。
(上肢骨折の傷病者には.骨折の固定が良好な場合には.できるだけ速やかに完全加重とし.下肢骨折の傷病者には.骨折の固定が良好な場合には.装具又は松葉杖を使用して部分加重とすること。 ADLトレーニング開始
(3) 患肢を高くしてベッドで安静にし.腹式呼吸と深呼吸を行い.破砕性肺炎を予防する。
2.急性期安定期。 ケガや手術の後.4～12週間程度を指します。 この時期のリハビリテーション治療の焦点は.骨折の安定性に影響を与えることなく.骨のかさぶたの成長と硬化を促進し.筋力を強化し.関節の可動性を高めることです。
(1)筋力・関節可動域訓練の頻度と強度を上げることを前提に.上肢骨折の場合は機能的な自転車を使った訓練が可能である。 下肢骨折の場合は.松葉杖や装具を使用して.負傷者の体重の10～20％から始め.状態に応じて毎週5～10％ずつ体重を増やす漸進的な荷重負荷活動を開始します。
(2) 骨折治癒.瘢痕軟化.関節癒着解除を促進するために.状況に応じて超音波やオーディオ電気療法を使用する。
3.回復期間。 一般的には.怪我や手術の後.約12週間です。 この間.骨折は基本的に治癒しているので.受傷者はリハビリテーション治療の強度を高め.患肢の正常な機能への早期復帰を促進する必要があります。
(1)急性期治療の頻度と強度を高め.関節可動域が正常に戻るまで能動・受動関節可動域訓練を強化し.骨折の治癒が良好で.患者が片足で全体重をかけて立てるようになるまで松葉杖や装具を用いて下肢の体重負荷活動を継続し.松葉杖を断念する。
(2) ADL訓練を継続し.セルフケア.作業.運動能力を徐々に回復させる。
(3) 治療の各段階において.患肢の正しい位置や動かし方.寝返り.体位変換.歩行訓練や手指機能訓練を正しく実施するよう指導し.訓練による患肢の痛みや骨折部位の悪影響を軽減し.骨折のずれを防ぎ.合併症の発生を抑制することができる。
(iii) リハビリテーション・ケアのポイント
1.負傷者の骨折部位に応じた体位と動作の指導を行う。 病棟で関節可動域.筋力.体重負荷.歩行に関する簡単な訓練を実施するために.負傷者を監督・指導する。
2.二次災害（転倒.火傷など）.廃用症候群.下肢静脈血栓症.患肢の腫脹.疼痛.感染症などの合併症を予防する。
3.心理的ケア.在宅・地域リハビリテーションケアの指導を行う。
(iv) 補助器具のマッチング。
1.傷害の状況に応じて.機能装具や機能訓練用装具を適用する。 下肢骨折の方は.対応する部位に無負荷装具や固定式装具を装着します。
2.下肢の腫脹がある場合は.圧迫肢帯や圧迫衣を作成し.下肢骨折の場合は腋窩杖.肘掛杖.杖などの歩行補助具を使用する。
切断に対する早期リハビリテーション治療の原則
(i) 介入のタイミングと基準。
1.切断後1週間で傷が治り.バイタルサインが安定し.重篤な感染症や出血徴候がないこと。
2.切断後の悪い切り口（変形.瘢痕.神経腫.感染性副鼻腔を含む）があり.補綴物の装着に影響があり再手術が必要な場合は.再手術の前後にリハビリテーション治療を行う。
(ii) 治療の原理と方法
1.初期には.切り株に薬の交換.圧迫ドレッシング.圧迫用四肢スリーブの装着などを行うことができます。 痛みのある切り株は.鎮痛剤で治療するか.局所的に閉鎖することができます。 切り株がプロテーゼを装着するのに十分でない場合は.切り株形成術や神経腫切除術が必要です。
2.切り株が腫れている場合は.氷.空気圧.超短波療法を.切り株の傷の感染には超短波.紫外線.電磁波療法を.切り株の痛みには経皮電気神経刺激.変調中周波電気療法.マイクロ波療法を.切り株の傷には超音波.オーディオ電気.ワックス療法を使用することができる。 神経筋電気刺激と筋電バイオフィードバック療法は.残存肢の萎縮を予防することができます。
3, 残留肢の受動運動.関節の緩み.ストレッチ.能動運動.筋力・持久力トレーニング.切株の体重負荷トレーニング.感覚トレーニングなど.残留肢のトレーニングを実施する。 上肢切断者では.上肢の協調運動.義肢の装着・使用訓練.下肢切断者では.漸増的な重量訓練.移行期の義肢立位重量訓練.重量減少歩行訓練.義肢装着による歩行訓練.バランス訓練.歩行訓練.有酸素訓練などを実施することが望ましい。
4.傷病者の状態に応じて.四肢機能.手指機能.義肢使用.ADL能力などの訓練を実施すること。
5.よくある合併症の予防と治療。 一般的な合併症として.股関節の屈曲・外転変形.膝関節の屈曲・拘縮変形.慢性骨髄炎.患肢の神経痛・疼痛などがあります。 股関節の屈曲・外転変形に対しては.術後にギプス包帯や装具固定を行い.良好な肢位を保つこと.膝の屈曲・拘縮変形に対しては.伸展位で徐々にギプスや装具固定を行い.必要に応じて外科的治療を行うこと.慢性骨髄炎に対しては.薬剤変更.薬剤洗浄.理学療法を行い.必要に応じて外科的治療を行うこと.神経痛に対しては理学療法や局所閉鎖療法を行い.必要に応じて外科的治療を行うこと.が挙げられます。 幻肢痛を持つ負傷者は.鎮痛剤.理学療法.局所閉鎖療法.鍼灸療法.心理療法などで治療する必要があります。
(iii) リハビリテーション・ケアのポイント
1.まず.残存肢の皮膚状態（腫脹.創傷治癒.皮膚温度.血流.感覚など）と傷病の知識の程度を評価する。
2.残存肢の適切な位置を維持する。例えば.膝上切断では患部の股関節をまっすぐにし.股関節の外側に柔らかい枕を敷いて股関節の屈曲と外転を防ぐ.膝下切断では膝関節をまっすぐにする.等。
3.体が太りすぎたり痩せすぎたりして.義肢装具の空洞の適応性に影響が出ないように.負傷者に体重管理を指導する。
4.リハビリテーション医師とリハビリテーション療法士の指導の下.病棟でのリハビリテーション訓練を実施するため.負傷者を監督・指導する。
5.二次災害（転倒.火傷など）.廃用症候群.下肢静脈血栓症.残存肢の腫脹.疼痛.各種感染症.心血管疾患などを予防する。
6.心のケア.在宅リハビリテーション指導に配慮する。
(iv) 補助器具のマッチング。
1.上肢切断は切断部位.機械的な義肢.義手.筋電義肢をインストールすることが可能な場合の残留肢の条件に応じて負傷し.下肢の切断は.永久的な義肢の交換の形状の後に一時的な義肢.残留肢の創傷治癒インストール直後に負傷.条件は手術ハードドレッシング直後に使用することができます。
2.上肢切断創傷は.自助具.圧力肢セット.下肢切断の異なる種類のニーズに応じて構成することができます圧力肢セット.車椅子.歩行フレーム.腋窩杖.肘杖.杖.便座と風呂椅子などを構成するために選択することができます。
IV.外傷性脳損傷に対する早期リハビリテーション治療の原則
(i) 介入のタイミングと基準。 外傷性脳損傷に対するリハビリテーション治療は.早ければ早いほどよく.急性期から回復期まで実施する必要があります。 神経障害を持つ負傷者は.程度の差こそあれ.リハビリテーション治療を受ける必要があります。
(ii)治療の原理と方法。
1.急性期。 一般的には.軽傷で2～4週間.中程度の傷で4～6週間.重傷または超重傷で6～8週間を指します。
(1) ベッドに横たわるとき.負傷者は自然な姿勢でいること。 1日数回.1回20～30分程度.ベッドの頭を高く揺らす。 原則.2時間に1回寝返りを打つ。
(2) 意識のある傷病者に軽い身体活動を開始するよう促す。 能動的な動作が不可能な場合は.関節の拘縮を避けるために受動的な関節動作を行わなければならない。
(3) 負傷者には.音楽.触れ合い.愛する人からの呼びかけなどの積極的な環境刺激と.十分な栄養を与える必要があります。 呼吸に問題のある負傷者には.背中をたたく.呼吸の練習をする.姿勢を正すなどの処置が必要です。
(4）いかなる治療も.てんかんの誘発や頭蓋内圧の上昇などを避けること。
2.リカバリー期間。 この間.傷病者のバイタルサインは比較的安定しており.神経症状は悪化しておらず.脳浮腫と頭蓋内圧亢進はコントロールされており.外科的管理を必要とする新しい病状の変化は生じていないこと。 脳脊髄液外ドレナージチューブが抜去されているか.脳室腹腔ドレナージチューブが開通しており.脳脊髄液の漏出がないこと。 他の重大な臓器機能障害がなく.CTなどの画像診断で病変の進行がなく.重篤な感染症や糖尿病性ケトアシドーシスがないこと。 セルフケアに影響を与える持続的な神経機能障害や合併症が残っている。
この時期には.機能障害の種類や程度に応じて.段階的に治療を進め.状態の変化や死傷者の安全に配慮しながら.目標を定めて治療を行う必要があります。 リハビリテーションの専門家や技術者だけでなく.家族など関係者の参加も必要です。
(身体機能.精神・心理状態.言語・嚥下機能等を評価し.機能障害の程度を詳細に把握し.それに応じたリハビリテーション治療計画・目標を策定すること。
(2) 意識障害のある傷病者には.薬物治療と高気圧酸素で意識の回復を促すことができる。
(3) 外傷性脳損傷者は.記憶.注意.方向.計算などの障害を併せ持つことが多く.薬物療法.高圧酸素療法.認知機能訓練などでリハビリが可能であり.家族の積極的な協力が必要である。
(4) 言語表現.理解力.読み書きの能力が低下している場合は.発話訓練を実施すること。 医療スタッフ.家族などは.より口頭で負傷者とコミュニケーションをとる必要があります。
(5) 食事の形態は.傷病者の調音・嚥下機能の評価に基づいて決定し.必要な場合には.調音・嚥下機能訓練のために胃ろうを留置する。 誤嚥や窒息の事故を防ぐため.リハビリテーション専門職の指導のもと.家族などが食事を与えるようにしてください。
(6) 負傷者の状態.体力及び心肺機能を十分に考慮し.関節可動域.座位.立位.バランス及び調整.歩行及び運動制御訓練を補助すること。 訓練中は.転倒などの事故を防ぐため.安全を確保する必要があります。
(7) 負傷者のADL能力の訓練を強化し.健常肢のセルフケア機能の早期回復に努めるとともに.徐々に患肢のセルフケア能力の促進・回復を図ること。 必要に応じて.補助器具や装具を使用することができます。
(8) 排便・排尿機能障害を持つ負傷者については.まず原因を特定し.的を射た治療を行うこと。 適切な排便・排尿方法を選択し.正しい排便・排尿の習慣を身につける。 神経因性膀胱がある場合は.神経因性膀胱のリハビリテーション治療を参照してください。
V. 神経因性膀胱の早期リハビリテーション治療の原則
(i) 介入のタイミングと基準。 排尿困難.尿閉.失禁などの蓄尿・排尿機能障害があり.バイタルサインが安定していれば.リハビリテーション治療を開始することができます。
(ii) 治療の原理と方法
1.急性期リハビリテーション 一般的には受傷後4週間程度。 負傷者に排尿困難や尿閉がある場合は.状態が安定するまでカテーテルを留置し.尿路感染を防ぐために定期的に尿道カテーテルを交換する必要があります。 負傷者の状態が許す限り.4～6時間に1回.間欠カテーテルを実施する必要があります。 一定時間ごとに水を飲み.1回の尿量を400ml程度に抑える。
2.回復期のリハビリテーション。
(1)腎機能を保護し.貯留期と排尿期の膀胱内圧を安全な範囲にすること。
(2) 排尿能力の向上.残尿量の低減.尿路感染症の予防.傷病者のQOL（生活の質）の向上。
(3）行動訓練.骨盤底筋機能訓練.骨盤底電気刺激.バイオフィードバック.内服薬.間欠的カテーテル.外部尿道集水器などの保存的治療法を用いることができる。
(4) 保存的治療が有効でない場合.ボツリヌス毒素注射による蓄尿期の圧迫軽減.膀胱拡大術.後仙骨神経根切断＋前根刺激装置.強制尿道形成術などの外科的治療が考えられる。また.尿道ステント.外尿道括約筋切断.膀胱ネックカットなどの流入路抵抗軽減手術が可能で.手術後には外尿道コレクターを使用する。
(5) 尿路感染症を予防・管理するために正しい排尿方法を採用し.圧迫排尿をしないように心がける。 細菌の増殖があっても発熱がなければ.抗生物質は必要ありません。 解熱効果のある生薬を内服し.水分を多めにとり.体温の変化や尿検査の結果をよく観察してください。 38℃以上の場合は.抗生物質の静注と同時に膀胱灌流を行う。
(6) 定期的に膀胱残尿測定やウロダイナミクス検査を行うこと。