最初の基礎知識
I. 定義
前立腺肥大症（BPH）は.中高年男性の排尿障害の原因として最も一般的な良性疾患である。 主な症状は.前立腺の間質成分および腺成分の組織学的過形成.前立腺の解剖学的肥大（前立腺肥大症.BPE）.下部尿路症状（下部尿路症状.LUTS）.および膀胱出口の尿力学的閉塞（膀胱尿路閉塞.BPH）である。 膀胱outletobstruction.BOO）である。
II.疫学
組織学的に.BPHの有病率は年齢とともに増加し.最初は通常40歳以降に発症し.60歳までに50％以上.80歳までに83％まで増加する。 組織学的所見と同様に.排尿障害などの症状も年齢とともに増加する。 組織学的にBPHと診断された男性の約50％が中等度から重度の下部尿路症状を有する。 いくつかの研究によると.アメリカ人よりもアジア人の方が中等度から重度のBPH関連症状を有する可能性が高いようである。
III.病因
BPHの発症に重要な2つの条件は.加齢と精巣の機能である。 国内の学者が清朝の高齢宦官26人を調査したところ.21人の前立腺が完全にアクセスできないか.明らかに萎縮していた。 しかし.前立腺肥大症の具体的な発生機序は明らかでなく.上皮細胞と間葉細胞の増殖とアポトーシスがバランスよく阻害されることによって引き起こされる可能性がある。 関連因子としては.アンドロゲンおよびエストロゲンとの相互作用.前立腺間葉系細胞と腺上皮細胞との相互作用.成長因子.炎症細胞.神経伝達物質.遺伝因子などがあります。
IV.病理学
McNealは前立腺を末梢ゾーン.中心ゾーン.移動ゾーン.尿道周囲腺ゾーンに分けました。 すべてのBPH結節は遊走帯および尿道周囲腺帯に発生する。 尿道周囲腺管帯の初期の結節は.組成がもっぱら間質性であった；一方.初期の遊走帯の結節は.間質の量が相対的に減少し.腺組織の過形成が優勢であった。 間質組織の平滑筋も前立腺の重要な構成要素であり.これらの平滑筋は前立腺の尿道周囲組織と同様に.アドレナリン作動性神経.コリン作動性神経.またはその他の酵素伝達神経によって支配されており.中でもアドレナリン作動性神経が主要な役割を果たしている。 前立腺と膀胱頸部には豊富なG受容体.特にαl受容体があり.これらのアドレナリン受容体の活性化は前立腺の尿道抵抗を有意に増加させる。
前立腺の解剖学的な被包は下部尿路症状と密接な関係があり.この被包の存在により.過形成腺は圧迫され.尿道や膀胱に向かって膨らみ.尿路閉塞を悪化させる。 前立腺肥大症になると.肥大した小結節が前立腺の残りの部分を圧迫して「外科的被包」を形成し.この被包は前立腺の残りの部分と明確に区別される。 過形成の外科的除去後も.圧迫された前立腺は残るため.術後の直腸触診や画像診断で前立腺を検出することができる。
V. 病態生理学的変化
前立腺肥大症は.後部尿道の延長.圧力の変形.狭窄.尿道抵抗の増加を引き起こし.高い膀胱圧と関連する排尿症状を引き起こす。 膀胱内圧の上昇に伴い.膀胱尿道筋の代償性肥大が起こり.尿道筋が不安定になり.蓄尿期に関連した症状を引き起こす。 閉塞が長期間解消されないと.尿道は代償能力を失う。 水腎症や腎障害などのBPHに続発する上部尿路の変化は.主に膀胱の高血圧と尿管逆流による尿閉によるものである。
VI.臨床症状.診断および治療
BPHの主な臨床症状は.膀胱刺激.閉塞および関連する合併症である。 さまざまな症状は.病気の経過を通じて.連続して現れたり.徐々に進行したりする。 BPHの診断は症状.身体診察.特に直腸診.画像診断.ウロダイナミック検査.内視鏡検査などに基づいて行われます。BPHの治療には主に.経過観察.薬物療法.低侵襲治療.手術療法の4つのカテゴリーがあります。 治療の目的は.患者の生活の質を改善し.同時に腎機能を保護することである。 治療法の選択は.患者の症状の重症度.さまざまな補助検査の組み合わせ.局所的な医学的条件.患者のコンプライアンスに基づいて行われるべきである。
Part II: BPHの診断
下部尿路症状を呈する50歳以上の男性患者では.まずBPHを考慮すべきである。 確定診断には以下の臨床評価が必要である。
I. 初期評価
1.既往歴（推奨）
(1) 下部尿路症状の特徴と期間.およびそれに伴う症状
(2) 手術歴や外傷歴.特に骨盤内の手術や外傷
(3) 過去の既往歴や性感染症.糖尿病.神経疾患
(4) 服薬歴.これは患者が膀胱の出口に影響する薬を服用しているかどうか.あるいは近い将来に膀胱の出口に影響する薬を服用するかどうかを把握するのに役立つ。 (5) 患者の全身状態
(6) 国際前立腺症状スコア(IPSS)
I-PSSスコアは.BPH患者の症状の重症度を決定する最も優れた国際的に認められた手段である。
I-PSSスコアは.BPH患者の下部尿路における症状の重症度を主観的に反映したもので.最大尿流.残尿量.前立腺容積に関連する。 I-PSSスコアは.BPH患者の下部尿路症状の重症度を主観的に反映したものであり.最大尿流量.残尿量.前立腺容積とは有意な相関はない。
I-PSSスコア患者は以下のように分類された：（総スコア0-35）
軽症0-7
中等症8-19
重症20-35
（7）QOL（Quality of Life）
QOLスコア（0-6）
は.生涯における下部尿路症状のレベルに対する患者の認識の主観的反映である。 QOLスコア(0-6)は.生涯を通じての下部尿路症状の現在の程度に対する患者の主観的な感覚であり.主にBPH患者の下部尿路症状の苦痛の程度とそれに耐えられるかどうかに関係するため.bother of score(botherofscore)とも呼ばれる。
上記2つのスコアは.下部尿路症状がBPH患者のQOLに与える影響を完全に要約することはできないが.医師と患者間のコミュニケーションの基盤となり.医師は患者の病状をよく理解することができる。
2.身体検査（推奨）
（1）直腸指診（DRE）
直腸指診は下部尿路症状のある患者にとって非常に重要であり.膀胱が空になった後に行うべきである。
直腸診は前立腺がんの有無を知るのに役立ちます。
海外の学者による臨床研究では.直腸診で異常が疑われた患者の26～34％が最終的に前立腺がんと診断されたことが確認されています。 また.年齢が上がるにつれて陽性率は上昇傾向にあります。
前立腺の大きさ.形.質感.結節や圧痛の有無.中心溝の浅さや消失の有無.肛門括約筋の緊張などを把握することができます。 直腸触診では前立腺の容積を判断するのに十分な精度が得られないため.経腹超音波検査や経直腸超音波検査で前立腺の形態や容積をより正確に表現できるようになった。
（2）局所神経学的検査（運動.感覚を含む）。
3.尿検査（推奨）
尿検査では.下部尿路症状のある患者の血尿.蛋白尿.膿尿.尿糖の有無を調べることができる。
4.血清PSA（推奨）
前立腺がん.前立腺肥大症.前立腺炎は血清PSAを上昇させる可能性がある。 したがって.血清PSAは前立腺がん特有のものではありません。 また.尿路感染症.前立腺穿刺.急性尿閉.留置カテーテル.直腸触診.前立腺マッサージなども血清PSA値に影響を与える可能性があります。
血清PSA値は年齢や人種と密接な関係があります。
一般的に.血清PSA値は40歳以降に上昇し.PSA値は人種によって異なります。 血清PSA値は前立腺の容積と相関するが.血清PSA値とBPHとの相関は0.30ng/ml.前立腺がんとの相関は3.5ng/m1である[6]。 血清PSA値は.前立腺がんの穿刺生検の適応として用いることができる。 一般に.臨床現場ではPSA≧4ng/m1がカットオフポイントとして用いられている。 危険因子として.血清PSAは前立腺肥大症の臨床的進行を予測し.治療選択の指針となる。
5.超音波検査（推奨）
超音波検査は.前立腺の形や大きさ.異常エコーの有無.膀胱への突出の程度.残尿量などを把握するために用いることができる。 経直腸超音波検査（TRUS）は.前立腺の容積（0.52×前後径×左右径×上下径で算出）も正確に把握することができる。 さらに.経腹超音波検査では.尿路系（腎臓.尿管）の液体.拡張.結石.空間占拠性病変の有無を把握することができる。
6.尿流量検査（推奨）
尿流量の主な指標（パラメータ）には.最大尿流量（Qmax）と平均尿流量（averageflowrate.Qave）の2つがあり.このうち最大尿流量がより重要である。 しかし.最大尿流量の低下では.尿道閉塞と尿道収縮低下とを区別することはできない。 他の検査と.必要であればウロダイナミクス検査を組み合わせる必要がある。 最大尿流量は個人差が大きく.尿量依存性があるため.尿量が150～200mlのときに検査したほうが正確であり.必要に応じて検査を繰り返すことができる。
第二に.初回評価の結果によっては.さらなる検査が必要な患者もいる
1.排尿日誌（任意）
例えば.下部尿路の夜間頻尿が主な患者では.排尿日誌は貴重であり.24時間日誌を記録することで.夜間多尿や水分の過剰摂取を特定することができる[1-2]。
2.血中クレアチニン（任意）
BPHによる膀胱出口閉塞は.腎障害と血中クレアチニン上昇を引き起こす可能性がある。 しかし.MTOPS研究の最近のデータでは.BPHによる腎障害は.血中クレアチニン上昇に至る前に.水腎症.尿管拡張逆流など他の多くの変化があり.超音波検査や静脈性腎盂造影で明確に検出できるため.emptyingが正常であれば血中クレアチニン検査は不要であることが示唆されています。 上記のような病変があり.腎不全が疑われる場合にのみ.この検査を選択することをお勧めします。
3.静脈性尿路造影（IVU）（オプション）
下部尿路症状のある患者で.再発性尿路感染症.顕微鏡的または顕微鏡的血尿.水腎症または尿管拡張・逆流が疑われる場合.または尿路結石を伴う場合は.IVUを行うべきである。 造影剤に対するアレルギーがある場合や腎不全がある場合は.静脈性尿路造影は禁止されている。 必要であれば.静脈性尿路造影の代わりにアイソトープ腎造影を行い.腎機能や上部尿路のドレナージを確認する。
4.尿道造影（オプション）
この検査は尿道狭窄が疑われる場合に推奨されます。
5.ウロダイナミクス（オプション）
この検査は尿道筋の機能を分析し.圧力-流量関数グラフとA-Gグラフによって膀胱出口閉塞の有無を判定します。 膀胱出口閉塞の原因について疑問がある場合や.膀胱機能を評価する必要がある場合に推奨され.神経学的病変や糖尿病による神経因性膀胱を除外するために他の関連検査と組み合わせて行われる。
6.尿道膀胱鏡検査（オプション）
BPH患者で尿道狭窄や膀胱内腔占拠性病変が疑われる場合に推奨される。
尿道膀胱鏡検査では以下のことがわかります：
(1) 前立腺肥大による尿道閉塞や膀胱頸部閉塞の特徴.(2) 膀胱頸部後縁の隆起による閉塞.(3) 膀胱海綿体や憩室の形成.(4) 膀胱結石.(5) 残尿量の測定.(6) 膀胱腫瘍.(7) 尿道狭窄の位置と程度。
コンピューター断層撮影（CT）および磁気共鳴画像法（MRI）は.これらの検査の費用が高いため推奨されていません。
Ⅳ.BPH患者の初期評価のまとめ
1.推奨される検査
①病歴とI-PSS.QOLスコア
②身体診察（直腸診）
③尿検査
④血清PSA
⑤超音波検査（残尿量の判定を含む）
⑥尿流量
2.オプション検査
2. 項目
①排尿日誌
②尿流動態検査
③静脈性尿路造影検査
④尿道造影検査
⑤尿道膀胱鏡検査
3.推奨検査
①コンピューター身体走査検査
②磁気共鳴画像法
4.