病気に対しては誰もが平等であり.妊婦.子供.B型肝炎の人.結核の人など特別なグループであっても乾癬を発症する可能性があるのです。 特殊なグループであるため.有効性を高め.副作用を減らし.患者さんの利益を最大化するための特別な治療プロトコルを開発する必要があります。
次に.さまざまな特別なグループに対する具体的な治療計画についてお話します。
I. 乾癬の子どもたちのための個別治療計画
臨床的には.小児の乾癬の治療には.年齢.性別.病因.病変部位に加え.コンプライアンスや心理的発達の特徴を考慮して.大きく4つのタイプがあります。
ホルモンは強い抗炎症作用と抗増殖作用を持ち.使用後のかゆみやかさつきを大幅に軽減します。
したがって.ホルモン剤の使用は.他の非ホルモン剤と併用するか.断続的に使用する必要があります。
その他の非ホルモン系薬剤としては.ビタミンDアナログやカルシウム制御神経ホスファターゼ阻害剤の外用薬などがあります。
オステオポンチンやタカルシトールなどのビタミンDアナログは.軽度から中等度の尋常性乾癬の患児に安全で有効かつ良好な忍容性を有しています。
ただし.主な副作用は.そう痒症や局所刺激感なので.顔や性器.ひだなどには避けた方がよいでしょう。
カルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤の外用薬としては.タクロリムス軟膏やピメクロリムスクリームが主で.特に顔や鼠径部などに適している。
2.光線療法：局所の薬物療法が行われていない年長児の乾癬に対して.特に病変が体表面の15％～20％以上を占める中等度から重度の乾癬の子どもや.限局性の掌蹠膿疱症の子どもには.光線療法は安全で有効な方法である。
3.全身治療：局所治療が有効でない重症の尋常性乾癬.膿疱性乾癬.紅皮症には.レチノイドの内服と併用することができる。
しかし.長期間の使用により.早期の骨端閉鎖や靭帯骨化が起こり.一部の小児ではトリアシルグリセロールや肝酵素の上昇が見られることがあります。
このため.血液検査.肝機能.腎機能.脂質のモニタリングを行い.1年以上服薬している子供には長骨と脊椎のX線検査を実施する必要があります。
また.メトトレキサートやシクロスポリンなどの免疫抑制剤を適宜投与することができます。
4.生物学的製剤：小児の乾癬に用いられる主な生物学的製剤は.エタネルセプト.インフリキシマブ.アダリムマブで.このうちエタネルセプトは安全性と忍容性が高く.小児の中等度から重度のプラーク乾癬の治療に有効であります。
妊娠中の乾癬に対する個人別治療計画
乾癬は妊娠の経過に影響を与えることがあります。 重症の乾癬の妊婦は.健康な人に比べて低出生体重児の出産率が著しく高いため.妊娠中から積極的に治療を行う必要があり.4種類の治療があります。
1.外用薬：エモリエント剤や保湿剤は副作用が少なく.簡便で安全な外用薬として推奨されており.妊娠中の乾癬の第一選択薬として一般的に使用されています。
グルココルチコイド（ホルモン剤）外用剤は.米国食品医薬品局（FDA）により妊婦向けのクラスCの薬として分類されており.医師の助言に従って適切に使用することができます。
しかし.強いホルモンを局所的に使用すると.胎児が低体重になるリスクが高くなります。 したがって.妊婦は強いホルモンを大量に外用することは避けた方がよいでしょう。
2.光線療法：通常.狭スペクトルの中波長紫外線（NB-UVB）が有効な方法の一つと考えられています。
しかし.乾癬患者においては.高い累積量のNB-UVBが葉酸の分解を引き起こし.血清葉酸濃度を低下させることが示唆されています。
妊娠中の患者の葉酸不足は胎児の神経管欠損症のリスクを高めるため.光線療法中は葉酸を補給し.その濃度を定期的に検査する必要があります。
3.全身療法：妊婦の乾癬に対するシクロスポリンの使用に関する臨床データは少なく.ほとんどが移植後の免疫抑制療法を受けている患者さんからのものです。
妊娠中のシクロスポリンの使用は.胎児奇形.早産.低出生体重児のリスクを増加させませんが.未熟児の発生率を増加させる可能性があります。 したがって.妊娠中の乾癬患者におけるシクロスポリンの体系的な使用に関する安全性は.さらなる臨床試験を待つ必要があります。
4.生物学的製剤：乾癬治療の新薬として.イクセプロ.インフリキシマブなどの腫瘍壊死因子（TNF）拮抗薬は.FDA分類では妊婦に対するクラスBに分類されています。
妊娠初期にTNF-α拮抗薬を投与された妊婦は.投与されなかった妊婦と比較して.重大な出生異常.早産の確率が高く.出生時体重が有意に減少するという研究報告があります。
妊婦におけるTNF-α拮抗薬の安全性に関する現在の研究は比較的限られているため.乾癬患者における妊娠中のTNF-α拮抗薬の使用は推奨されません。
III.高齢者乾癬の個別治療計画
高齢者の乾癬治療は.病歴.薬歴.治療計画の安全性を総合的に考慮する必要があり.また.経済力や治療への期待を考慮し.治療コンプライアンスを評価し.症状の改善とQOLの向上のために個別で安全かつ有効な治療計画を策定する必要があります。
1.外用療法：外用療法は.現在.高齢者の乾癬治療.特に病変が限定的な患者さんにおける第一選択薬となっています。
しかし.高齢の乾癬患者では.グルココルチコイドの外用により.皮膚萎縮.紫斑.二次皮膚感染などの局所合併症を引き起こしやすく.また.長期使用により糖尿病.高カルシウム血症.骨粗鬆症などの全身性副作用を引き起こす可能性があります。
このため.高齢者では中・強作用型糖質コルチコステロイドを慎重に使用し.維持療法として他の薬剤と組み合わせた間欠的な外用糖質コルチコステロイドを使用する必要があります。
カルボトリオール・ベタメタゾン配合軟膏は.高齢者において尋常性乾癬を効果的に抑制し.忍容性と忍容性に優れています。
2.光線療法：外用薬が有効でない場合や.高齢の乾癬患者さんで全身薬物療法に耐えられない場合に.光線療法が推奨される場合があります。
光線療法を行う前に.高齢の患者が週2-3回の通院頻度を守れることを確認し.治療中に患者が自立して.あるいは器具の助けを借りて立位バランスを維持できるかを評価する。
長波長紫外線とポソラレンの併用（PUVA）も高齢者の乾癬に効果がありますが.高齢者ではポソラレンの肝代謝が遅くなるため.フェニトインナトリウムなど他の薬剤との相互作用のリスクが高くなると言われています。
フェニトインナトリウムなど他の薬剤との相互作用の危険性が高まります。 高齢者では皮膚の光障害.光線性角化症及び皮膚がんのリスクが高いことから.前がん性皮膚病変や皮膚がんの既往がある高齢者.過去の光治療の頻度が高すぎる人.光増感剤の使用歴がある人は乾癬に対する光治療を控えるべきである。
3.全身療法：メトトレキサートは.乾癬の治療に有効な従来の薬剤の一つであり.通常.中等度から重度の乾癬に使用されます。
高齢者における乾癬のコントロールに有効であり.少量で効果的な緩和が得られることが示されている。 高齢者における薬物の代謝およびクリアランスの低下を考慮し.高齢者における初期および維持レジメンには低用量のメトトレキサートの使用も推奨されている。
しかし.メトトレキサートの大部分は腎臓で代謝されるため.腎機能が低下している高齢者や腎クリアランスを低下させる薬剤を併用している患者には推奨されません。
生物学的製剤による治療：高齢の乾癬患者さんにおける生物学的製剤の安全性と有効性は.若年患者さんと比較して大きな差はなく.生物学的製剤は他の薬剤との相互作用が少ないと言われています。
参考文献
[1] 河山.徐金華.呉金鋒. 高齢者乾癬の臨床表現型と治療戦略[日]. 老年医学と医療,2021,27(02):440-443.
[2] Hu Y, Chen M. Treatment of psoriasis in special populations [J]. 特殊な集団における乾癬の治療[日]. International Journal of Dermatologic Venereology,2016,42(03):145-148.
[3] 譚周霞 特殊な集団における乾癬の治療法[日]. Frontiers in medicine,2017,7(29):89-90。