I. 疾患の紹介 黄斑部裂孔は.網膜の内境界膜から黄斑部の視細胞層にかけて生じる組織欠損で.患者の中心視力を著しく低下させる。外傷性黄斑部裂孔は1869年にKnappによって.非外傷性黄斑部裂孔は1900年にKuhntによって初めて報告されて以来.さまざまな原因の黄斑部裂孔が認められている。 本疾患の有病率は低く.人口10万人当たり約3.3人で.原因不明の特発性黄斑黒子症が最も多く（約83％）.50歳以上の健康な女性（平均年齢65歳.男女比2：1）にみられ.両側性の患者では6～28％にみられる。 また.若年者にも発症することがある。 疾患の分類：1.原因による分類：(1)特発性黄斑黒子.(2)外傷性黄斑黒子.(3)高度近視性黄斑黒子.(4)その他の続発性黄斑黒子。 2.黄斑裂斑の形態：(1)黄斑裂斑全体.(2)板状黄斑裂斑。 第三に.罹患の原因 特発性黄斑裂斑のほかに.外傷.強度近視.嚢胞様黄斑浮腫.炎症.網膜変性疾患.黄斑前膜.偏食網膜症などの病因がはっきりしている。 一方.特発性黄斑分裂症の理解は.1988年にGassが特発性黄斑分裂症形成の主原因は黄斑部の網膜表面の接線方向の引っ張りであると提唱し.硝子体手術による黄斑分裂症治療の理論的根拠を与えるまで.1世紀以上の長い期間を経た。 この理論は.硝子体の液状化と硝子体後剥離の発生により.人体の老化過程に由来する網膜界面の比率の解剖学的関係に基づいている。 そのため.網膜表面はしばしば硝子体皮質の残存部分.付加価値の後皮質のこれらの残存硝子体細胞のために.張力の網膜表面の形成の網膜表面に平行な網膜表面の黄斑中心凹領域で.最初は黄斑小凹状剥離の中心で発生し.凹状剥離の中心の発生が続き.最終的に黄斑黒子状孔の全層が形成される。 病因 黄斑分裂の病因は完全には明らかではない。 初期の文献報告では.外傷が黄斑黒子斑の主な原因であるとされていたが.症例報告の増加に伴い.外傷によるものは黄斑黒子斑の5～15％程度であることが判明した。 今世紀初頭には.嚢胞様黄斑変性症が黄斑黒子症の主な原因であるとする説や.加齢に伴う血管の変化が黄斑の萎縮を引き起こし.最終的に黄斑黒子症を形成するとする説もあったが.いずれも特発性黄斑黒子症の病態を説明することはできなかった。1924年.Listerが初めて硝子体引上げが黄斑黒子症と密接な関係があることを示唆し.それ以降.黄斑黒子症の病態における硝子体の役割が注目されるようになった。 1988年.Gassは特発性黄斑黒子の病態に関する画期的な洞察を発表し.黄斑中心凹部の前面における硝子体牽引の接線方向が特発性黄斑黒子の主な原因であると考え.硝子体手術による黄斑黒子治療の理論的基礎を提供しました（図31-32）。 黄斑部扁平上皮症に対する硝子体手術の理論的根拠となった（図31-3）。 それ以来.黄斑黒子治療における硝子体手術の使用に関する報告が増加している。 硝子体手術.特に後部硝子体皮質と前部網膜の除去.および硝子体黄斑緊張の解除により.ほとんどの症例で裂孔が閉鎖し.一部の症例では視力が著しく改善した。1995年.Gassはさらに臨床病理学的研究を通じて.硝子体手術後に視力が改善することを根拠に.特発性黄斑黒子症は中心孔の神経組織を失うことなく形成されることを指摘した。 このことは.手術後に視力が回復できる理由を説明している。 病態生理学 黄斑分裂症の臨床病理学的症状は以下のように現れる：1）黄斑円孔の大きさは400～500μm.2）黄斑分裂症周囲の「剥離」は300～500μmの範囲.3）視細胞萎縮.4）黄斑嚢胞性変化.5）RPE表面に付着した硝子体イボのような黄色点状沈着物.6）網膜損傷。 6.網膜前アストロサイト膜が出現する。 臨床症状 この病気は罹患しにくく.他方の眼を覆っているときに発見されることが多い。 患者はしばしば霧視.中心部の暗点.歪んだ視野を訴える。 視力は一般に0.02～0.5で.平均0.1である。 眼底所見と臨床病期分類 特発性黄斑分裂症の各病期における眼底所見によると.Gassはこれを4つの病期に分類している（図31-4）：I期：発症初期には.黄斑中心孔の前で硝子体皮質の自発的収縮が網膜表面の接線方向の引っ張りを引き起こし.中心孔の剥離.眼底における中心孔の消失.中心孔内の網膜色素上皮の消失をもたらす。 初期には.中心陥凹部手前の硝子体皮質の自発的収縮により網膜表面に接線方向の牽引が生じ.中心陥凹部の剥離.中心陥凹部の反射の消失.陥凹部（100-200mm）の網膜色素上皮（RPE）表面に黄色点が出現し.これがIa期であり.中心陥凹部手前の硝子体皮質のさらなる収縮により中心陥凹部の剥離が生じ.RPE（200-350mm）表面に黄色リングが出現し.これが1b期であった。 Ia期と1b期は中心黄斑からの硝子体の剥離を伴わず.「真の」全層黄斑円孔はなく.臨床的には切迫黄斑円孔と呼ばれ.視力は0.3~0.8と軽度低下し.蛍光眼底造影で中心黄斑溝がわずかに過蛍光を呈する。 II期：発症から数日～数ヵ月後.硝子体の接線方向がさらに引っ張られ.中央の小凹部の縁に黄斑円孔が形成される。この円孔は徐々に拡大し.三日月状から馬蹄形に発達し.最終的に円孔を形成する。 少数の症例では.黄斑円孔が中心溝の中央に形成され始め.徐々に拡大して覆膜を伴わなくなる。 最近.特発性黄斑円孔の形成過程では網膜中心陥凹組織の消失はなく.円孔のいわゆる「前嚢」は凝縮した後部硝子体皮質であることが判明した。 黄斑部裂孔の周囲に網膜下液縁がみられ.裂孔部には黄色の硝子体イボ状沈着物がみられ.視力は0.1～0.6に低下する。フルオレセイン眼底血管造影では.中等度の高蛍光を呈する。 III期：上記病変の2～6ヵ月後.網膜組織の収縮により.黄斑裂孔は400～500μmに拡大し.被膜の有無にかかわらず.III期の黄斑円孔となる。 IV期：初期症状として黄斑円孔の蓋膜の前方変位がみられ.後期症状として黄斑および視神経乳頭から硝子体が完全に剥離し.4期の黄斑円孔となる。 I期黄斑円孔（前駆円孔）：約50％が完全な黄斑円孔に進展し.50％の症例は硝子体が黄斑中心孔から分離した後に自然治癒する。 II期の黄斑円孔：ほとんどの症例は2～6ヵ月後に3期の円孔に進展する。 ほとんどの場合.黄斑円孔の大きさは400mm以上になる。 III期黄斑円孔：VI期黄斑円孔に進行する症例は40％以下であり.80％の症例は比較的視力が安定している。 通常.RPEは1年後に色素脱失し.6ヵ月後には色素沈着線が確認できる。 多くの症例で網膜前膜が認められる。 1.硝子体と黄斑中心凹部が分離している：黄斑円孔形成の危険性はない；2.硝子体と黄斑中心凹部が分離していない：黄斑円孔形成の可能性は15％未満；3.黄斑前膜が黄斑中心凹部を覆い.しばしば黄色い点を伴う：黄斑円孔形成の可能性は1％未満；4.黄斑中心凹部の前方に星状混濁があり.網膜に放射状のひだを伴う：認められない。 黄斑部に黄色の点や輪が存在し.黄斑円孔の前駆症状の他の症状と組み合わさっている場合は.黄斑円孔形成の危険性が高いことを示す。 眼底干渉断層計（OCT）の導入以来.黄斑円孔の診断は難しくなくなった。 眼底検査で黄斑部に穴が開いている疑いがある場合.OCT検査で診断することができる。 八.鑑別診断 1.病因の鑑別：特発性黄斑円孔の原因以外.例えば外傷.炎症.強度近視.嚢胞様黄斑浮腫.眼底血管疾患.変性疾患.偏食網膜症などの二次性黄斑浮腫の原因を除外する必要がある。 2.形態の鑑別：他の2種類の硝子体牽引黄斑病変と鑑別する必要がある。 (1)特発性黄斑前膜：黄斑黒子と合併することがあり.眼底検査とOCT検査で診断がはっきりする。(2)黄斑硝子体牽引症候群：黄斑牽引変形.黄斑浮腫を生じることが多く.黄斑黒子と合併することがある。OCT検査で診断がはっきりする。(3)ラメラ黄斑黒子：OCT検査で黄斑黒子が充実性かラメラ性かをはっきりさせることができる： 強度の近視でしばしば発生し.特発性黄斑黒子の周囲に開口部由来の反りの浅い剥離ハローが現れることが多いが.本当の意味での網膜剥離が発生することは稀である。 IX.治療原則と経過 1.黄斑円孔の手術治療は.かつては禁忌領域であり.周辺網膜剥離の範囲が広い場合にのみ考慮されていた。 近年.黄斑円孔の病態に関する研究により.黄斑円孔の形成は黄斑中心凹部の接線方向への硝子体の牽引と密接な関係があることが認識されています。 そのため.硝子体手術によって中心孔の手前の硝子体皮質を除去することが黄斑円孔の治療に広く行われている。 この手術の目的は硝子体牽引の緩和であり.I期の患者では硝子体の除去.特に黄斑部手前の後部硝子体皮質の除去により.剥離した黄斑中心陥凹をリセットすることができる。 全層黄斑円孔を形成した患者では.手術の目的はより多面的であり.硝子体黄斑部牽引の緩和.黄斑円孔の形成に関連する前黄斑部または網膜内境界膜の剥離.黄斑円孔の閉鎖を可能にする眼内ガス封入などが含まれる。 難治性の黄斑円孔（大きな円孔や再発した円孔など）に対しては.自己血清.β2トランスフォーミング成長因子（TGF-β2）.自己血小板濃縮製剤を黄斑円孔に適用することで.円孔部位の網脈絡膜癒着を増加させ.円孔の閉鎖と治癒を促すことができる。 2.適応 (1)治療的硝子体手術：黄斑円孔の閉鎖と円孔周囲の網膜表層剥離のリセットを目的とする。 A. II~IV期の特発性黄斑円孔とはっきり診断され.視力が著しく低下し(0.05~0.4).明らかな視野の歪みがある方。 B.1年以内に黄斑黒子が形成され.手術を受ける意思のある者。 (2) Gassの黄斑分裂症の病期分類では.Ⅰ期の黄斑分裂症は全層黄斑円孔を形成せず.Ⅰ期の黄斑分裂症患者の約1/2は自然軽快が可能であるため.Ⅰ期の黄斑分裂症に対する手術はほとんど勧められず.全層黄斑円孔を形成する危険性のあるハイリスク患者に対して慎重に手術を選択することができる。 硝子体手術が全層黄斑円孔の形成を予防できるかどうかは結論が出ていない。 米国で行われた多施設共同無作為化比較臨床試験では.I期の黄斑黒子患者を対象に.非手術観察群と比較した硝子体手術群の全黄斑黒子発生率はそれぞれ37％.40％であり（P＝0.81）.観察症例数が少ないため.現時点では予防的手術の有効性は確認できない。 したがって.I期黄斑部裂孔に対する予防的硝子体手術の是非は.黄斑部に対する硝子体の機械的引っ張りの緩和という手術の “長所 “と.黄斑部全面裂孔の可能性.周辺網膜障害という手術の起こりうるリスクという “短所 “を天秤にかける必要がある。 これらには.手術によって黄斑全層断裂.網膜周辺部医原性断裂.網膜剥離.感染症.水晶体混濁などを引き起こす可能性がある。 3.手術方法と経過 従来の手術方法は.標準的な三切開経腔扁平硝子体手術.人工硝子体後剥離術.硝子体亜全摘出術.黄斑部の黄斑前膜または網膜内縁膜の剥離術.あるいは生物学的薬剤を補充して黄斑円孔を閉鎖する方法である。 拡張ガス/空気交換は.20％～25％のSF6ガスで行った。 術後は約14日間伏臥位をとり.ガスは硝子体腔内に吸収され.正常位に回復した。 (1) ミニ切開硝子体手術 2002年に25G経結膜無縫合硝子体手術システムが導入され.2003年には23G無縫合硝子体手術システムが硝子体手術に使用されました。 現在.これら2つの硝子体手術装置が特発性黄斑円孔手術に使用されている。 国内では.Zhao Mingweiらが20G manoeuvre小切開硝子体手術の使用を提案し.良好な成績と手術費用の削減を達成している。 (2) 内境界膜染色法 内境界膜の除去には内境界膜染色法を用いることが多く.染色剤にはトリパンブルー(trypanblue).ブリリアントブルーG(brilliantblueG,BBG).ブロムフェノールブルー(bromphenolblue,BPB).チカゴブルー(Chicagoblue,CB).トリアムシノロン(triamcinolone,T).トリアムシノロン(Triamcinolone,T)があり.特発性黄斑円孔の手術に用いられています。 triamcinolone.TA）およびインドシアニングリーン（indocyaninegreen.ICG）である。 トリアムシノロンは内境界膜を着色しないが.容易に認識できるようにする。 図7 図1 患者の手術後.黄斑円孔は閉鎖され.黄斑中心陥凹の形態が回復している 4.手術合併症 特発性黄斑分裂症の治療における手術合併症は.通常の硝子体手術と同様であり.核白内障.一過性高眼圧.薬剤誘発性網膜分裂産生.黄斑分裂の拡大.光毒性誘発性網膜色素上皮症.血管閉塞.眼内炎などがある。 核白内障の有病率が最も高く.12～90％であり.文献によると.初回手術から5～16ヵ月後に白内障摘出と眼内レンズ移植が必要となる症例は約33％であり.黄斑裂孔が閉鎖した眼では硝子体手術前以上の視力に回復すると報告されている。 一過性の高眼圧症は手術眼の約17.4%にみられ.多くは術後3週間以内にガス充満が主な原因で起こり.通常は対症療法で治療する。 手術中は医原性網膜裂孔の発生を避けるように努め.もし医原性網膜裂孔が発生した場合は.黄斑前膜などの術後合併症の発生を減らすために.可能な限り凝結シーリングの代わりにレーザーシーリングを使用する。 X.手術評価と予後 黄斑黒子における視力低下の主な原因は以下の通りである：1.黒子部での網膜視細胞の消失.2.黒子部周辺での網膜の浅い剥離.3.黒子部周辺での嚢胞性水腫.4.黒子部周辺での視細胞の様々な程度の変性。 硝子体手術により.裂孔の前後方向および接線方向の緊張を緩めることで原因を除去し.ガス充填や生物学的因子により黄斑裂孔を閉鎖することで.網膜神経上皮のリセットを促し.視力や視力歪みなどの症状を改善することができます。 黄斑部扁平上皮症に対する手術法の違いによる有効性は研究によって異なり.Kelly（1991）らは硝子体手術単独（52例）で.扁平上皮症閉鎖率は58％.2列以上の視力改善率は42.3％であり.同著者の累積症例数は2年後に170例に達し.この時の扁平上皮症閉鎖率は73％.2列以上の視力改善率は55％であった。 近年.手術中に黄斑裂孔を埋めるために自己血小板.自己血清.トランスフォーミング成長因子β2（TGF-β2）.フィブリノゲンを使用すると.裂孔部の網脈絡膜癒着の治癒が促進され.視力が効果的に改善することがわかってきた。 文献的には.TGF-β2を併用した硝子体手術による黄斑裂孔の閉鎖率は91％～100％であり.視力は83％～90.1％で2列以上改善したが.同様の結果を繰り返せなかった症例もあり.術後眼圧が有意に上昇することが判明した。 最近.Thompsonらは.TGF-β2を使用した場合とプラセボを使用した場合では.黄斑裂孔の解剖学的修復と視力改善に有意差がないことを報告し.Gaudric（1995）らは.黄斑裂孔の閉鎖に自己血小板濃縮液を使用した場合と.対照として硝子体手術単独を使用した場合（各20例）で.血小板群で裂孔閉鎖95％.2列以上の視力改善85％.血小板群で2列以上の視力改善85％であったことを初めて報告した。 単純硝子体手術群の閉鎖率が65％にとどまったのに対し.血小板群では閉鎖率95％.2列以上の視力改善率85％であった。 Christensenらによるランダム化比較臨床試験の結果[10]によると.ステージ2の特発性黄斑円孔とステージ3の特発性黄斑円孔の場合.内皮膜剥離後の黄斑円孔の閉鎖率は.内皮膜剥離を行わない群と比較して有意に高かった（ステージ2の黄斑円孔では100％対55％.ステージ3の黄斑円孔では100％対55％.ステージ3の黄斑円孔では100％対55％）。 ステージ2の黄斑円孔では100％対55％.ステージ3の黄斑円孔では91％対36％）。 病因が明らかな非特発性黄斑黒子に対しては.原疾患の治療と綿密な経過観察によって黄斑黒子の発生を予防することができる。 特発性黄斑黒子に対する有効な予防法はない。 十二.黄斑裂斑の治療 眼球内にガスが充満しているため.術後は伏臥位をとり.眼球内に充満しているガスの種類に応じて一定期間伏臥位をとる。 この時.硝子体手術後の眼内充填のルーチンケアに従ってください。