(vi) 臨床症状
(i) 症状 この病気は徐々に始まり.多くの場合.もう片方の目を覆って初めて発見されます。 患者さんは.視界のぼやけ.中心部の暗さ.歪みなどを訴えることが多いようです。
患者さんは.目のかすみ.中心部の暗点.視界の歪みなどを訴えることが多いようです。 視力は通常0.02～0.5で.平均0.1です。
(ii) 眼底症状と臨床病期 特発性黄斑亀裂の形成過程における眼底症状の各段階による。
Gassはそれを4つのステージに分けた（図31-4）。
I期：発症当初は.中心黄斑凹部手前の硝子体皮質の自然収縮により網膜表面が接線方向に牽引され.小さな中心凹部が剥離.眼底の中心凹部反射が消失し.中心凹部の網膜色素上皮（RPE）表面に小さな黄色の点（100～200mm）が出現.これがIa期.さらに中心凹部手前の硝子体皮質の収縮.中心黄斑凹部の剥離.RPE表面への出現 Ia期.1b期ともに中心黄斑凹部からの硝子体の剥離を伴わず.また「真の」全層黄斑円孔を認めず.臨床的には切迫黄斑円孔と呼ばれ.視力は0.3~0.8と軽度低下しています。 フルオレセイン眼底血管造影では.黄斑中心部の凹部にわずかな過蛍光を認めることがあります。
図3 切迫黄斑円孔ステージI
II期：発症から数日～数ヵ月後.硝子体がさらに接線方向に伸び.中央の切り欠きの縁に黄斑亀裂を形成し.三日月状から馬蹄状に徐々に拡大し.最終的に円形の亀裂を形成し.しばしば被膜を有するようになります。 少数のケースでは.黄斑円孔が中心凹部の中央に形成され始め.徐々に拡大し.覆われなくなります。 最近の研究では.特発性黄斑亀裂の形成時に網膜中心部の凹部の組織の損失はなく.いわゆる「亀裂前の蓋」は後部硝子体皮質が濃縮されたものであることが明らかになっています。 黄斑裂の周囲に網膜下液の縁が見え.裂け目には黄色の硝子体イボ状の沈着があり.視力は0.1～0.6に低下.フルオレセイン眼底造影は中程度の高輝度蛍光を呈します。
図4 図3 ステージⅡの黄斑円孔を発症した患者さん
III期：上記病変の2～6ヶ月後.網膜組織の収縮により.黄斑円孔は被膜の有無にかかわらず400～500μmに拡大する。 網膜下液縁を伴う黄色いイボ状の硝子体沈着が見られ.中央の小さな凹みの周囲に嚢胞状の変化があり.視力は0.02~0.5まで低下します。
図5 特発性黄斑円孔のステージIII
ステージIV：初期には黄斑円孔が黄斑蓋の前方変位として現れ.後期には硝子体が黄斑と視神経乳頭から完全に分離して現れる.ステージ4の黄斑円孔です。
図6 卵円孔のステージIV
(iii) 疾患の自然経過
ステージIの黄斑円孔（オーラホール）：約50％が完全な黄斑円孔に進行し.50％が黄斑中心溝から硝子体を分離した後に自然消退する。
ステージⅡの黄斑円孔：ほとんどの場合.2～6ヶ月後にステージ3の円孔に進行します。 多くの場合.黄斑円孔は400mm以上の大きさにまで発達します。
III期の黄斑円孔：VI期の黄斑円孔に進行するのは40％以下.80％の症例は比較的安定した視力が得られています。 網膜剥離の部分のRPEは通常1年後に脱色され.6ヶ月後には色素線が確認できるようになります。 多くの場合.網膜前膜が存在する。 時には.自然に網膜の位置が変わり.網膜剥離が起こることもあります。
(iv) 対物眼
(1)黄斑中心溝から硝子体を分離：黄斑円孔形成のリスクはない。
(2）黄斑中心溝から硝子体が剥離しない：黄斑円孔形成の可能性は15％未満。
(3) 黄斑前膜が中央の凹部を覆い.しばしば黄色い点がある：黄斑円孔形成の可能性は1％未満である。
(4) 網膜の放射状のひだを伴う黄斑溝前中央部の星形の混濁：黄斑円孔形成のリスクはない。
(5) 黄斑部に黄色い点や輪がある場合.前駆黄斑円孔の他の症状と合わせて.黄斑亀裂形成のリスクが高いことを示します。
(vii) 診断ポイント
眼底コヒーレンス光トモグラフィ（OCT）が導入されて以来.黄斑円孔の診断は難なく行われるようになりました。 眼底検査で黄斑円孔が疑われる場合.OCT検査で診断を確定することができます。
(viii) 鑑別診断
1.病因の鑑別：外傷.炎症.強度近視.嚢胞性黄斑浮腫.眼底血管疾患.変性疾患.食道網膜症による続発性黄斑浮腫など特発性黄斑円孔以外の病因を除く必要がある。
2.形態学的鑑別：他の2種類の硝子体牽引性黄斑病変と鑑別する必要があります。
(1) 特発性黄斑前膜：黄斑亀裂を伴うこともあり.眼底検査やOCT検査で明確に診断できる。
(2) 硝子体黄斑牽引症候群：黄斑牽引歪み.黄斑浮腫を生じることが多く.黄斑亀裂を併発することもあります。
(3）Laminar macular fissure：OCT検査により.黄斑亀裂が全体的なものか層状のものかを明らかにすることができる。
(4) 黄斑亀裂網膜剥離：強度近視でしばしば発生する。 特発性黄斑亀裂では.黄斑亀裂の周囲に亀裂の原因が座屈した浅い剥離のハローがしばしば発生するが.真の網膜剥離が発生することは稀である。
(ix) 治療の原理と経過
1.黄斑円孔の外科的治療は.以前は禁忌とされ.周辺部の大きな網膜剥離がある場合にのみ検討されていた領域です。 近年.黄斑円孔の病態に関する研究により.黄斑円孔の形成には.黄斑中心陥凹の接線方向への硝子体の牽引が深く関わっていることが分かってきました。 そのため.中心溝の手前にある硝子体皮質を切除する硝子体手術による黄斑円孔の治療が広く行われています。
この手術の目的は.硝子体黄斑部牽引を緩和することです。 ステージIの患者では.硝子体.特に黄斑部手前の後部硝子体皮質を除去することで.剥離した中心黄斑ノッチを再配置することが可能です。 完全な黄斑円孔を生じた患者さんでは.硝子体黄斑部牽引の緩和.黄斑円孔の発生に伴う黄斑前膜や網膜内膜の除去.黄斑円孔を閉じるための眼内ガス封入など多面的な手術が目指されます。 難治性の黄斑円孔（大きな孔や再発した孔など）に対しては.自己の血清.β2トランスフォーミング成長因子（TGF-β2）.自己の血小板濃縮液を黄斑円孔に適用することにより.孔の部分の脈絡膜の癒着を高め.孔の閉鎖と治癒を誘導することができます。
2.効能・効果
(治療的硝子体手術：黄斑円孔の閉鎖と円孔周囲の網膜表層剥離の位置変更を目的とする。
A. II～IV期の特発性黄斑亀裂と明確に診断され.著しい視力低下（0.05～0.4）及び著しい視力歪みを有するもの。
B. 黄斑亀裂の形成が1年未満で.手術を受ける意思のある者。
(2）Gassの黄斑亀裂の病期分類では.I期の黄斑亀裂は全層黄斑円孔を形成せず.I期の黄斑亀裂の患者の約1/2は自然治癒するため.I期の黄斑亀裂に対する手術はほとんど勧められない。
硝子体手術が完全な黄斑亀裂の形成を防ぐことができるかどうかは.結論が出ていません。 米国で行われた多施設共同無作為化比較臨床試験では.I期の黄斑亀裂の患者さんにおいて.全黄斑亀裂の発生率は硝子体手術群で37％.未手術観察群で40％であり（p=0.81）.観察例数が少ないため現時点では予防的手術の有効性は確認できていないとのこと。 したがって.I期黄斑亀裂に対する予防的硝子体手術の提案については.硝子体の黄斑に対する機械的な引っ張りを緩和するという「長所」と.全黄斑亀裂.周辺網膜亀裂.全網膜亀裂の可能性など.手術に伴うリスクの可能性である「短所」を比較検討する必要があると考えられます。 手術の「長所」は.硝子体が黄斑に及ぼす機械的な引っ張りを和らげることです。
3.外科手術の方法と進歩
従来の手術法は.後部硝子体剥離.硝子体亜全摘出.黄斑前膜または黄斑内縁の剥離.生物学的薬剤による黄斑円孔の閉鎖を伴う標準的な3切開経胆道的硝子体手術である。 20%〜25%のSF6ガスで膨張ガス/空気交換を行う。 術後は約14日間うつ伏せになり.硝子体内ガスが吸収され正常な体勢に戻ります。
(1) 微小切開式硝子体手術
2002年には25G経結膜無縫合硝子体手術装置.2003年には23G無縫合硝子体手術装置が硝子体手術に導入されました。 現在.どちらの硝子体手術装置も特発性黄斑円孔手術に使用されています。 中国では.Zhao Mingweiらが小切開硝子体手術に20G manoeuvreを使用することを提案し.良好な結果を得るとともに手術費用の削減も実現しました。
(2) 内部境界膜染色法
内境界膜の除去に用いる染色剤には.トリパンブルー.ブリリアントブルーG（BBG）.ブロムフェノールブルー（BPB）.シカゴブルー（CB）.トリアムシノロン（TA）.インドシアニングリーン（TA）などがあります。 インドシアニングリーン（ICG）等 トリアムシノロンは内境界膜を着色しないが.容易に認識できるようにする。
図7 術後.黄斑円孔は閉鎖され.黄斑中心部の凹みが回復した患者さん1。
4.外科的合併症
特発性黄斑亀裂の治療における手術合併症は.通常の硝子体手術と同様で.核白内障.一過性の高眼圧.医原性網膜亀裂の生成.黄斑亀裂拡大.光毒性による網膜色素上皮病変.血管閉塞.眼内膜炎などであります。 このうち核白内障の発症率は12～90％と最も高く.文献によると.黄斑亀裂が閉じた眼で手術前の視力以上に回復するためには.初回手術から5～16カ月後に約33％の症例で白内障摘出と眼内レンズ挿入が必要と報告されています。 一過性の高眼圧は手術眼の約17.4％に認められ.その多くは術後3週間以内に.主にガス充填により起こり.通常は対症療法で対応します。 医学的に誘発された裂孔が生じた場合.黄斑前膜などの術後合併症の発生を抑えるため.可能な限り凝結封鎖の代わりにレーザー封鎖を行うべきである。
(x) 外科的評価と予後
黄斑亀裂の視力低下の主な原因は以下の通りです。 ①亀裂部に網膜視細胞が存在しないこと。 (ii) 裂け目周辺の表層性網膜剥離。 (iii) ラクナ周辺にシストイド水腫がある。 ラクナ周辺の視細胞が程度の差こそあれ.変性している。 硝子体手術により.裂孔の前後・接線方向の牽引を解除することで原因を取り除き.ガス充填や生体因子により黄斑裂孔を閉鎖し.網膜神経上皮の位置を変えることで視力や視力歪みを改善することができる。
黄斑部裂孔に対する手術アプローチの効果については.Kelly（1991）らが硝子体手術単独（52例）で裂孔閉鎖率58％.2列の視力改善率42.3％を達成し.2年後の累積170例で裂孔閉鎖率73％.2列の視力改善率55％と.研究結果が異なっている。 最近の研究では.手術中に黄斑部裂孔に自己血小板.自己血清.トランスフォーミング成長因子β2（TGF-β2）.フィブリノゲンを充填することにより.裂孔部の網脈絡膜癒着治癒が進み.視力も効果的に改善することがわかってきています。 文献上では.TGF-β2併用硝子体手術により91％～100％の黄斑円孔が閉鎖し.83％～90.1％の視力が2列以上改善したと報告されていますが.術者によっては同じ結果を再現できず.術後眼圧の著しい上昇を認めるものもあります。 最近.Thompsonらは.TGF-β2とプラセボ対照の間で.黄斑亀裂の解剖学的再配置と視力の改善に有意差がないことを報告しました。 血小板投与群では.2本以上の場合.裂孔閉鎖率は95％.視力改善率は85％でしたが.硝子体手術群では.裂孔閉鎖率は65％にとどまりました。 Christensenらによる無作為化比較臨床試験[10]では.ステージ2とステージ3の特発性黄斑円孔群で黄斑円孔閉鎖率が有意に高かった（ステージ2の黄斑円孔群で100％.55％）。 (ステージ2の黄斑円孔.100％対55％.ステージ3の黄斑円孔.91％対36％）。
(i)裂孔が閉鎖しているかどうか.(ii)裂孔が閉鎖しているかどうか.(iii)手術の予後に影響する。裂孔の閉鎖が不十分だと視力回復が不十分となる。 術後の裂孔の完全閉鎖は.手術中に前部硝子体皮質が除去されているか.裂孔周囲の膜が除去されているか.裂孔周囲の緊張が残っているか.術後に患者の頭位が維持されているか.などに関係すると思われます。 (ii)術後合併症も視力回復に影響を及ぼすことがある。例えば.白内障の形成や.医原性穴の場合の強膜凍結後の網膜前拡大膜の発生などである。 (3) 黄斑円孔部の術中操作は.黄斑部の網膜組織に器具の損傷を与えないように注意しながら行う。
OCT技術の進歩に伴い.特発性黄斑円孔の予後が解明されてきている。 井上ら[11]は.術後黄斑円孔閉鎖症患者53名を周波数領域OCTで検討し.黄斑円孔術後の視力回復に視細胞の内節と外節の接続が重要な役割を果たす可能性を発見している。 術後の内・外節間連結部の欠損が大きいほど.視力予後は悪い。 時間の経過とともに.内膜と外膜の結合が部分的に回復する患者さんもいれば.持続する患者さんもいます。
(xi）疾病の予防
原因がはっきりしている非特異的な黄斑亀裂に対しては.原原因の治療と綿密なフォローアップ検査により黄斑亀裂の予防が可能です。 特発性黄斑亀裂の有効な予防法はありません。
(xii) ディジーズケア
黄斑亀裂の手術では.眼球内のガス充填のため.うつぶせの姿勢が必要となり.その期間は眼球内のガス充填の種類によって異なる。 この時点では.硝子体手術後の眼内充填のケアに準じたケアを行います。
参考文献
1.張成芬.董方天.陳用新.趙明偉副編著『Fundoplication』第2版.2009年.北京.人民保健出版社
2. Li Xiaoxin, Wang Jingzhao, Editor-in-chief Wei Wenbin, Zhao Mingwei, Associate Editor-in-chief Vitreoretinal Surgery 1999, Beijing, People’s Health Press.
Gass JDM：特発性老人性黄斑円孔：その初期段階と病因 Arch Ophthalmol, 1988, 106, 629
4.趙明偉.周鵬.崔玄.王玉.李小信.. 手技による小切開20ゲージ眼窩硝子体手術 RETINA, 2009, 29:1364-1366.