I. 甲状腺結節の疫学 甲状腺結節は.甲状腺内の孤立性病変で.触診や超音波による周囲の甲状腺組織との区別が可能なものである。
甲状腺結節は.甲状腺の病気の中で最も多いタイプです。 有病率は検診方法や対象者により異なる。 現在.検診方法としては身体検査と超音波検査が一般的であるが.結節の発見率は検診者のレベルや経験に影響される。 疫学調査によると.ヨウ素が不足している地域での触診の有病率は女性で5％.男性で1％であるという。 甲状腺結節の有病率が最も高いのは米国で.高解像度超音波を用いた研究で.無作為に選んだ集団の19～67％に甲状腺結節が検出され.女性や高齢者に多いことが報告されています。 結節が単発か多発か.あるいは単発より多発かについては.報告によって大きな差があります。 甲状腺結節に占める甲状腺がんの割合はさまざまで.5％程度という報告が多いが.近年は増加傾向にある。
甲状腺結節の病因は.良性と悪性の2つに分けられます。 甲状腺の良性結節には.過形成甲状腺腫（びまん性.結節性）.中毒性結節性甲状腺腫.甲状腺腺腫.甲状腺嚢胞.巣状甲状腺炎等があります。 甲状腺の悪性結節には.分化型甲状腺がん（甲状腺乳頭がん.甲状腺濾胞がん）.未分化型甲状腺がん.髄様がんがあります。 転移性甲状腺がんは極めてまれです。
甲状腺結節は.甲状腺の孤立性病変で.孤立性または多発性の場合があります。 これらの結節の中には.視診で確認でき.触診で周囲組織と区別して超音波で検出できるものもあります。触診できない甲状腺結節は.超音波や解剖学的構造を示すことができる他の画像検査で検出されます。 ただし.超音波検査で確認できない甲状腺結節は.触診できても甲状腺結節とは診断されません。
触知できない結節は.同じ大きさの触知できる結節と同じ確率で悪性である。
甲状腺結節の評価と管理 1.評価が必要な甲状腺結節の分類は.良性病変が約95％を占め.悪性病変は約5％（うち91％は甲状腺分化癌.5％は甲状腺髄質癌.3％は未分化癌）だけである。 現在のコンセンサスは.直径1cmを超える甲状腺結節と.直径1cm未満でも超音波検査で癌の疑いがある結節.頭頸部放射線被曝歴.甲状腺癌の陽性家族歴を評価・管理することである。 1cm未満の単純な甲状腺結節であれば.超音波検査による経過観察のみでよい。
2.甲状腺結節の臨床評価 甲状腺結節の性質を評価する上で.病歴と身体検査は最も基本的なステップである。 適切な評価には.詳細かつ完全な病歴と.甲状腺および隣接するリンパ節の慎重な身体検査が必要です。 文献によると.甲状腺がんの60％以上は.経験豊富な医師による身体検査で診断が可能であると報告されています。
病歴と身体検査で甲状腺悪性結節の可能性が高いことを示唆する要因は.以下の通りです。
(i) 20歳未満または70歳以上において.触知可能な甲状腺結節が存在すること。
(ii) 頭頸部または全身への放射線照射歴（腫瘍のための放射線治療.骨髄移植を受けるための放射線治療）があること。
(iii) 甲状腺癌の第一度近親者。
結節が急速に成長する。
5.声のかすれ
(vi) 声帯麻痺。
(vii) 結節の同側の頸部のリンパ節の腫脹と固定。 さらなる評価と管理を受ける必要がある。
3.甲状腺結節の検査評価 3.1 血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）測定 直径 1.5cm 以上の結節の評価：血清 TSH 測定.低 TSH は結節が甲状腺ホルモンを分泌している可能性を示唆.さらに放射性核種甲状腺スキャン.機能性結節は悪性である可能性は極めて低く.さらに甲状腺細針吸引細胞診 （FNA）は必要ない。 TSHの上昇は甲状腺機能低下症を示し.さらに甲状腺自己抗体の測定やFNAが必要である。
3.2 血清サイログロブリン（Tg）は.甲状腺疾患のほとんどの症例で評価され.甲状腺癌の診断には特異性も感 度もない。
3.3 血清カルシトニンは.副甲状腺細胞過形成および甲状腺髄質癌の早期発見のために評価される。 刺激なしで血中カルシトニン>100pg/mLは.甲状腺髄様癌の可能性を示唆する。
4.補助的検査による甲状腺結節の評価
4.1 甲状腺核スキャンの評価 以前は.甲状腺結節の性質を評価するために.甲状腺核の撮影が最も一般的な方法であった。 放射性核種（131I.125I.99mTc）は.甲状腺およびその結節の位置.大きさ.形態および機能を反映するために.甲状腺の動的または静的イメージングに使用されます。 甲状腺結節は.取り込まれる核種の量によって「ホット結節」「ウォーム結節」「コールド結節」に分類されます。 甲状腺がんのような良性結節の多くは.取り込む核種が少ないため.いわゆる「コールドノジュール」となり.診断的な価値はほとんどない。 そのため.甲状腺核種画像診断では.ホット結節の約10％（自律性高機能性甲状腺腺腫）しか診断できませんが.残りの90％の結節の診断は不確かなままなのです。
4.2 甲状腺結節の診断を確定するために.結節の大きさと数を決定するため.また結節が嚢胞性か癌性かを示すために.甲状腺の超音波評価は必須である。 その精度は.審査員の技量と経験に左右されます。 がんの兆候としては.結節内の微小石灰化.低エコーの固形結節.結節内の豊富な血液供給が挙げられます。 一般に.無エコー病変や均質な高エコー病変は発がんリスクが低いとされています。 しかし.超音波の所見だけでは良性病変と悪性病変を十分に区別することができないことが.これまでの研究で明らかにされています。
4.3 FNAは.甲状腺結節を評価する最も正確で費用対効果の高い方法であり.外科病理との一致率は90％.偽陰性率は5％.偽陽性率は5％である。 FNA生検の結果は.4つのカテゴリーに分類されます。
(i)悪性結節。
悪性結節の疑いあり。
(iii) 良性結節。
(iv) 検体のサンプリングが不十分である。 後者の場合.超音波ガイド下で再度穿刺する必要がある。
5.多発性甲状腺結節の悪性腫瘍のリスクは.孤立性結節と同様に評価されます。 直径1～1.5cm以上の結節が2個以上ある場合は.超音波検査でがんの疑いがある結節にFNAを行い.直径1～1.5cm以上の結節が2個以上あり超音波検査でがんの疑いがない場合は.最も大きな結節にFNAを実施します。 FNAは.特に超音波検査で癌の疑いがある場合.「冷たい」または「温かい」結節に対して実施されるべきです。
まとめると.以下のような状況であれば.手術の必要性が示唆されます。
悪性リンパ節のFNAを行う。
(ii) 固形結節のFNAを満足に繰り返さない。
(iii) 悪性腫瘍が疑われるリンパ節に対するFNAC。
特定の結節.特に嚢胞性変化を伴う結節では.FNAC標本が常に不満足に採取される。
結節の直径が2cmを超え.硬いもの。
現在.甲状腺癌の治療では.甲状腺全摘術またはそれに近い手術を行い.その後.残存する甲状腺組織の放射性ヨウ素除去と甲状腺ホルモン抑制療法を行うことがコンセンサスとなっています。
V. 良性甲状腺結節のフォローアップと管理
1.フォローアップ超音波レビューで結節サイズの変化.結節拡大を評価し.FNA.特に超音波ガイド下FNAを繰り返し行い.その結果に基づいて管理を決定する。
2.良性甲状腺結節に対する治療用サイロキシンの効果：ヨウ素摂取量の少ない地域でレボサイロキシン（L-T4）を服用しTSHを抑制すると良性結節が縮小するが.ヨウ素が十分に供給されている地域ではこの効果は見られない。 良性の甲状腺結節に対してサイロキシン抑制療法をルーチンに使用することは推奨しないというのがコンセンサスである。
小児の甲状腺結節の管理は.成人よりも悪性腫瘍の発生率が低く.評価や治療は成人と同じ（臨床評価.検査評価.補助的検査の評価など）です。
妊娠中の甲状腺結節の管理は.甲状腺核撮影ができないことを除けば.妊娠していない女性と同じである。 甲状腺結節が正常または甲状腺機能低下症の場合はFNAを行い.妊娠初期にTSH値がまだ抑制されている場合は出産後に超音波検査とFNAを行い.妊娠初期に悪性結節が見つかり超音波でモニタリングして結節が大きくなっている場合は妊娠中期に手術を選択し.妊娠中期に結節が大きさが安定している場合や妊娠後期に悪性結節が見つかった場合は出産後に手術を選択することがあります。
結論：甲状腺結節の有病率は高いが.悪性結節の割合は低く.悪性の程度も低い；ほとんどの甲状腺結節は自然によく退縮する；良性・悪性の甲状腺結節を識別する信頼できる簡単な方法がある；甲状腺結節に対する介入はそのアプローチと効果に限界がある；現在の専門家の間では.甲状腺結節には積極的介入は不要であるとの見解がある。 ほとんどの患者さんにとって.綿密な臨床経過観察が最も適切な管理であると思われます。