手術方法 減量専門医による集学的なチームによる術前評価と準備。 これには.胃カメラ（H. pyloriが陽性の場合は治療が必要）.併存疾患の管理.食生活の改善.呼吸器関連の調査などが含まれます。 仰臥位で両足を開き（French position）.頭を高く.足を低くして（reverse Trendelenburg position）患者を寝かせます。 胃食道接合部を見やすくするため.手術台は少し右に傾けています。 このポジションでは.テーブルがずれないように患者をしっかり固定する必要があります。 また.静脈血栓症を予防するために.抗血栓性ストッキングや間欠的圧迫装置の使用も必要です。 筆者の現在のLSG手技では.通常5～6個の穿刺孔を使用し.その分布を図17.1に示す。最初の10～12mmのトロカールは臍に位置し.オープン法で腹腔内に設置される。 を両側の鎖骨正中線に配置した。 左上腹部に5mmのトロカールを挿入し.牽引アシスタントの補助のもと.眼底に十分届く高さに設置する。 胃横隔膜靭帯を遊離させ.His角度を明らかにすることで横隔膜ヘルニアの有無を判断する。 左横隔膜角が完全に露出して.腹部周囲の解放が終了します。 横隔膜ヘルニアが見つかった場合.遠位食道の縦隔への付着部を完全に遊離させ.胃を腹腔内に戻し.横隔膜裂孔を非吸収性縫合糸で閉鎖する必要がある。 胃の切開は幽門から100pxの位置から開始し.胃の洞部分の部分的な空洞化を温存します。 麻酔科医の補助のもと.34～40Frの矯正チューブを留置し.切断を誘導して胃内腔を適切に維持します。 術者と麻酔科医は.修正チューブが適切な位置に安全に設置されるよう.設置中は常にコミュニケーションをとる必要があります。 胃を切る前に矯正用チューブを入れて幽門に誘導し.小弯に近い位置に置く必要があります。 Gagnerは.吸収性補強材を追加したグリーン（4.8mm）またはブラック（5mm）のステープルの位置を使用しています。 吸収性補強材がない場合は.最初の2本は緑または黒のステープルで.残りは青のステープルで行います（Zundel）。 すべてのカットで60mmのネイルマガジンを使用し.カット中に残腹がねじれないようにする必要があります。 そのためには.前壁と後壁が小弯から同じ距離になるように.左側から胃を引っ張る助手が必要である。 残った胃の前壁から小弯までの距離は.後壁の距離より短くならないようにする。 また.吻合部は.残った胃の虚血の原因となる “ドッグイヤー “カットを避けるため.前回のストロークと同じ角度で挿入する必要があります。 一打ごとに麻酔科医が補正チューブを振って.残胃がきつくないか.チューブが切れないかを確認する。腹腔鏡は直径10mmの30度タイプを選択。 肝臓の左外葉を後退させ.胃食道接合部および胃の小弯を露出させる。 手術は.まず胃の大網を解放し.小網を開くことから始まります。 超音波ナイフや高度なバイポーラ切断装置を用いて.短い胃管が切断されるまで胃壁にしっかりと押し付け.胃につながる血管の枝を頓挫させるように注意しながら.大弯を解放します。 助手は出血を防ぐため.視野と器具の位置を保ちながら.卵膜組織を片側に引き寄せます。 遠位端は幽門の50pxまで解放されています。 胃の大弯に沿って遊離させるのは.胃に付着した脂肪を最小限にし.手術の最後に検体を取り出しやすくするためです。 胃を上に向けて後壁を出し.胃と小黄斑嚢の癒着を剥がす。 これにより.カットラインを正しい位置に保つことができ.出血を防ぐことができます。 また.これらの癒着を剥がす際には.胃動脈左枝を損傷し.残った胃の血流に影響を与えないように注意する必要があります。 また.膵臓の上縁に沿って走る脾動脈と静脈の解剖学的な関係も意識する必要があります。 高齢者では.脾動脈が膵臓の表面から突出していることがあり.後壁を剥離する際に損傷することがあります。 従来.眼底は胃食道接合部から25px以上離すことが推奨されていましたが.実際には食道を一定距離避けずにGE接合部近くまで離すことが可能になっています。 また.胃漏れの発生を抑えるために.GE接合部から12.5pxを補強せずに眼底切開し.切断線は吸収性縫合糸で補強することが提案されている。 胃の残りが漏斗状になっていると.下部食道括約筋の拡張や引きつれを呈し.胃食道逆流を起こしやすいため.GE結合から下に直線的に切断するのが現在の考え方です。 また.腹部周囲の脂肪を除去することで.胃食道接合部の確認がしやすくなり.切断線の強化が容易になります。 著者らは.胃漏れの多くはGE接合部で起こるため.この部分と最も太い胃静脈洞の切断線のみを強化する必要があると結論づけた。 胃切断線は.3-0吸収糸による連続縫合で補強することができます。 他の著者（ZundelとHernandez）は.日常的に補強材を使用せず.修正チューブを胃に挿入する際に.3-0吸収性縫合糸の全層で胃切断線を閉鎖している。 麻酔医が直視下でゆっくりと矯正チューブを抜き取り.その時点で残った胃の形状を調べることができます。 切除した検体は.12mmの穿刺孔から取り出します。 胃に50～100mlのメチレンブルー生理食塩水を満たし.胃の切断線の完全性を確認する。 通常.排水は必要ありません。 術後の処置 術後の処置は.適切な水分補給.鎮痛.嘔吐の抑制が必要である。 発熱.息切れ.心拍数の増加など.胃液の漏れや出血の徴候がないか注意深く観察すること。 腹痛や左肩の痛みは確実な症状ではありませんが.正常と考えるべきものでもありません。 抗血栓性圧迫ストッキングや下肢の間欠的圧迫装置は.患者がベッドから動けるようになったらすぐに取り外すことができます。 手術の翌日には上部消化管撮影をルーチンに行い.胃漏れを除外する必要があります。 胃漏れの徴候がなければ.流動食にしてベッドから起き上がり.術前の投薬を再開することができます。LSGは通常.手術後1～2日で退院となります。 液体の痛み止めを飲んで退院し.プロトンポンプ阻害薬を6～8週間服用する場合もあります。 成果 体重減少と代謝症状の改善 5年以上の追跡調査により.LSGの優れた臨床成績が示される研究 が増えている。 しかし.手術操作の技術が刻々と変化しているため.現時点では比較可能な治療成績を確立することは困難であることを指摘しておく必要があります。 肥満外科学会では.LSGの主な運用ポイントについてコンセンサスを得るべく取り組んでいます。 2007年以降.技術的な合意形成のための会議を重ね.手続きの結果を評価することが可能になりました。 2012年のLSGサミットでは.1年以上の経験を持つ130人の肥満外科医が.46,133件のLSG手術の経験をプールした。 この研究では.手術経験が少なく.経過観察期間が短いという情報も含まれています。 代表者が提供した情報によると.LSG後の平均過剰体重減少率（%EWL）は.1年目で59.3%.2年目で59%.3年目で54.7%.4～5年目で52.3%.6年目で50.6%であった[9]。 著者らは.これらのデータを分析する際に.患者がいない場合に空白にすべき情報を提供し.代わりに%EWLの変化を0とマークする著者がいることに注意することが重要と考えている。統計を行う際に0%のEWLオプションを取り除くことができないため.これらの数値を取り除き.これらの偏差に対して分析を調整する代わりに.実際の%EWLがさらに高くなる可能性があります。 まとめ LSGが病的肥満に対して安全で再現性が高く.有効な治療法であることは明らかである。 その成功率は少なくともRoux-en-Y胃バイパス術と同じくらいである。 技術的な細部にまで注意を払うことは.近い将来および長期的な合併症を避けるための基本です。 最近まで懐疑的な意見もありましたが.現在ではその優位性が証明されつつあります。 この技術が認められたのがここ5.6年であることを考えると.今後報告される手術の結果は.現在文献で報告されているものよりも良いものになると推測されます。