尿道狭窄の治療成績は.以前より格段に向上しています。 前方尿道狭窄に対しては.口腔粘膜尿道形成術の使用が臨床的に満足のいくものとなり.前方尿道狭窄の治療のゴールドスタンダードとして認識されています。 しかし.長い前方尿道狭窄の場合.口腔粘膜移植片の選択も長く.手技もかなり複雑です。 後部尿道狭窄（または閉鎖不全）の治療には.狭窄セグメントの切除端から端までの吻合が標準的な方法ですが.複雑な後部尿道狭窄では.長い狭窄セグメント.高い局所傷跡.深いフィールド位置.局所解剖学的レベルの不明瞭さが.手術をより困難なものにしています。 本稿では.関連する技術の考察と技術的なポイントに焦点を当てる。
近年.尿道狭窄の治療は急速な進歩の段階を迎えており.過去と比較して治療成績は著しく向上しています。 局所に置換可能な組織がないために治療が困難な前方尿道狭窄の場合.口腔粘膜を用いた尿道修復術の報告が増えており.最近の追跡調査でも満足できる結果が得られており.前方尿道狭窄の治療のゴールドスタンダードとして認識されています。 しかし.長い前方尿道狭窄の場合.口腔粘膜移植片の選択も長く.手技もかなり複雑です。 後部尿道狭窄（または閉鎖症）の治療には.狭窄セグメントの切除と端から端までの吻合が標準的な手順ですが.複雑な後部尿道狭窄の場合.狭窄セグメントが長い.局所傷跡が多い.術野が深い.局所解剖学的レベルが不明瞭などの理由で手術はより困難になっています[1]。 この複雑な手術の技術的な問題点を簡単に説明する。
1.前方尿道狭窄に対する外科的治療法：口腔粘膜尿道形成術
口腔粘膜の上皮層は厚く.弾性線維に富み.固有層は薄く非常に丈夫で.組織は弾力性があり.染色に強く.湿潤環境での生存に適しています。 また.口腔粘膜はアクセスが容易であり.頬粘膜.舌粘膜.下唇粘膜を左右同時にアクセスできるため.尿道に代わるより理想的な方法である[3]。
具体的な手術の流れは以下の通りです[2]。
(1) 麻酔と体位：経鼻気管挿管による全身麻酔.平臥位または切頭位で行う。
(2) 尿道狭窄部の切開：尿道狭窄部位に応じて陰茎.陰嚢.会陰部を直線的に切開し.狭窄部の尿道海綿体表面まで筋膜を一層ずつ切開し.尿道切開のガイドとしてF5-7尿管ステントチューブを尿道内に入れて切開する。 尿道切開部は生理食塩水で濡らしたガーゼで覆います。 口腔粘膜を採取するため.口腔内へ処置が移る。
(3) 口腔粘膜の採取：口腔粘膜をIIIアニルヨードで消毒し.頬粘膜または舌粘膜に希望する長さと幅に応じて滅菌マーカーでマーキングし.頬粘膜を選択する際には耳下腺管の開口部を避けて行う。 粘膜下層にエピネフリン生理食塩水（濃度1：200000）を注入し.粘膜片を切断し.口腔創を5-0吸収性縫合糸で中断して閉鎖する。 除去した粘膜片を生理食塩水で湿らせ.余分な脂肪や線維組織をトリミングして.バックアップ用の口腔粘膜片を作成します。
(4) 尿道形成術：F16~F18のシリコンカテーテルを尿道内に残し.切開した尿道粘膜に口腔粘膜片を6-0の吸収糸で無張力状態で縫合し.拡大した尿道を陰茎の皮下筋膜層で多層的に被覆します。
1. 1 頬粘膜を採取する。
口腔粘膜をIIIアニルヨードで消毒し.頬粘膜に耳下腺管の開口部を避けて.希望する長さと幅に合わせて滅菌マーカーで印をつける。 口腔頬粘膜を切除し.口腔創を5-0吸収糸で縫合する。 除去した粘膜片を生理食塩水で湿らせ.余分な脂肪や線維組織をトリミングして口腔頬粘膜片を作成します。
1,2 舌粘膜の取得
口腔粘膜をIII-アニルヨードで消毒し，舌粘膜に滅菌マーカーで所望の長さと幅に応じた印をつけ，エピネフリン生理食塩水（濃度1：20万）を粘膜下に注射して口腔舌粘膜片を切断し，舌粘膜創を5-0吸収糸で間欠的または連続的に閉創した． 除去した粘膜片を生理食塩水で湿らせ.余分な脂肪や線維組織をトリミングして準備用の粘膜片を作成します。
舌側粘膜尿道形成術の特徴・利点：アクセスが容易.舌は先端縫合牽引線後に口腔外に引っ込めることができる.舌の左右をよく露出してアクセスできる.舌先下の粘膜と合わせて長い部分の舌側粘膜を得ることができる.など。 5cm以上の前方尿道狭窄には舌側粘膜を用いることが望ましい。
1.3 腹側粘膜インレーと背側インレーによる尿道形成術の比較
粘膜腹側オンレイ尿道形成術では.尿道の腹側を縦に切開して狭窄した尿道を拡大し.切開した尿道粘膜に口腔粘膜片を6-0吸収糸で無張力状態で縫合し.陰茎皮下筋膜で多層被覆して尿道を形成する。 一方.背側粘膜インレー尿道形成術は.包皮を割礼し.陰茎根部まで脱皮した後.尿道海綿体の狭部を背側に遊離して.背側尿道を縦に切開し.陰茎海綿体の白膜を血管床として口腔粘膜片をそれに固定し.切開した尿道粘膜に縫着するものである。
口腔粘膜の背側／腹側モザイク形成術の成功率に有意差はない[3]。 腹側onlayの欠点は.安定したベッドがないため.粘膜新生血管の生着が比較的難しく.グラフトの生存率が比較的低いことである。良好な機械的支持がないため.ドナー部は腹側に突出して排尿時の圧力で小嚢や憩室を形成しやすく.さらに尿滴下や射精障害などの症状が出る [4]． 背側形成術は.新生血管形成のためのより良い支持と条件を提供し.関連する合併症の発生を減らすことができる。 背側形成術における尿道解放は.腹側形成術よりも複雑で.わずかに外傷が多い [5] 。 したがって.技術的な条件が許す限り.陰茎部の尿道狭窄の治療に口腔粘膜形成術を適用する場合には.尿道背側にグラフトを設置することを提唱しています。
1,4 術後管理
陰茎部の尿道修復は弾性包帯で包み.陰嚢と会陰は圧迫して4～5日間包む。その後.通常のガーゼ包帯で代用し.術後4週目にはカテーテルを外して排尿する。 術後3日間は口の開閉動作を禁止し.冷たい塩水または洗口液を1日3回使用し.術後4日間は一般食まで流動食を許可する。 術後5～7日間は.感染予防のために広域抗生物質を塗布する。
1. 5 手術手技のポイント
手術の成功の鍵は.口腔粘膜移植片の生存率です。 そのため.移植片ができるだけ早く新しい血液循環を確立し.傷口が感染しないようにすることが非常に重要です。 手術の際には.以下のことを行う必要があります。
(1) 可能であれば.血液供給が良好な平坦な受床を確立する。 腹側モザイク法では.皮下筋膜が粘膜移植片をしっかりと多層に覆っていることが不可欠である。
(ii) 粘膜片の除去から粘膜を尿道粘膜に縫合するまでの時間間隔である粘膜移植片の虚血時間を最小にすること。
(iii) 局所感染のない.予防的な抗生物質が術後5～7日間必要である。
施術の成功率を高めるために.施術の技術的なポイントを以下のように定めています。
(1) 口腔粘膜片の条件：粘膜幅は概ね1.5～2.0cm程度.粘膜長は尿道狭窄の長区間に合わせて選択したものを入手する。 口腔内頬粘膜。 口腔粘膜片の厚さは完全な上皮組織であり.皮下脂肪や線維組織はきれいに除去し.厚い上皮層のみを残す必要があり.粘膜の血管新生と早期粘膜新生が容易となる。
(2) 粘膜片を得るための技術的ポイント：採取部位を示すために無菌マーカーを使用し.口腔粘膜を得るために副腎生理食を粘膜下注入し.粘膜から解放する部分を十分に隆起させて粘膜の分離を容易にし.創部の止血を容易にし.明らかに創部が活動しているところは電気凝固で止血し.吸収性縫合を用いて間欠的または連続的に創部を閉鎖します。
(3) 吻合部狭窄の防止：正常尿道粘膜との吻合部に狭窄が生じないよう.まず狭窄部の尿道切開が必要である。
(4) 瘻孔予防：腹側粘膜モザイクの場合.皮下の筋膜層で拡大した尿道を多層に覆うことができる。 良好な粘膜受容床を提供して粘膜の生存を促進し.さらに尿道皮膚瘻を効果的に予防することを目的としています。 背側オンレイアプローチの場合.根元まで割礼することで術後の尿道瘻を予防することができます。
(5) 術後4～5日間はグラフト部を圧迫包帯し.グラフトを受床に密着させてデッドスペースをなくすことが.グラフトの生存を確保するために重要である。
2.後尿道狭窄：狭窄部位の切除と端から端までの吻合術
(1)麻酔と体位：成人では硬膜外麻酔.小児では全身麻酔を使用する。 臀部を斜めにしたラダーポジションでパットしたオーバー・トランケート・ポジションを使用します。
(2) 後尿道狭窄部位の切開と露出：会陰部に逆U字切開を行い.両側の坐骨隆起の前縁と上縁を陰茎恥骨前屈まで到達させる。 皮膚と皮下組織を一層ずつ切開し.球海綿状筋を露出させる（再手術の場合.瘢痕組織に置き換わった球海綿状筋の構造レベルの切り分けは困難である）。 電気メスで正中線を切開して球海綿体筋を露出させ.まず血管クランプで球海綿体後縁と陰茎海綿体の隙間を解放し.球海綿体の深部を解放してスリングで持ち上げ.操作しやすいようにする。 放出時に球状尿道が著しく拡大し.その後.尿道生殖器横隔膜に入ると尿道が徐々に細くなることが確認でき.狭窄や閉鎖が解除された可能性が示唆されます。
(3) 尿道狭窄部の切除：狭窄部または尿道狭窄部の尿道を組織切開し.できるだけ狭窄部に近い位置で組織切開する。 恥骨上膀胱切開術により.尿道プローブロッドを膀胱頸部から前立腺尿道に通し.切開した会陰部から容易に尿道頭を触知することができます。 プローブロッドをガイドとして.近位尿道周囲の緻密な線維性瘢痕を完全に切除する。 遠位尿道瘢痕も切り取る。
(4) 端から端への尿道吻合：球根の尿道粘膜と前立腺の間に緊張のない吻合を確保する。 吻合は4-0または5-0の吸収性縫合糸で.6針または8針で行うことができる。
(5) 抗生物質の局所塗布とドレナージシートの設置：縫合または電気凝固による止血.吻合部側へのドレナージシートの設置.球海綿状筋の縫合.皮下筋膜層の縫合などを行う。 皮膚はマットレス縫合で垂直に閉じ.48時間後にドレナージパッチを除去する。
2.1 一般的な術後合併症
術後の合併症としては.出血.創感染.創傷剥離が一般的です。 複雑な尿道狭窄の手術失敗の主な原因は.治癒不良につながる吻合部感染.吻合部剥離.増殖性麻痺組織形成などである。 感染予防のためには.術前の十分な抗感染対策.膀胱や廃用尿道の洗浄・滅菌が重要です。 膀胱瘻チューブやカテーテルを長期間留置した場合は.速やかに交換する必要があります。 また.切開部の低排水と会陰切開部の圧迫包帯は.感染予防のための重要な対策となります。
2. 2 技術的ポイント
技術的なポイントは.瘢痕の完全切除.粘膜の無張力吻合.直腸前壁の損傷回避の3点である。
(1) 尿道周囲の瘢痕組織の徹底的な切除：どうすれば徹底して切除できるのか？ 手で触って判断し.傷跡を消す「ハンドタッチ」方式を採用しています。 瘢痕組織を除去する際.指で局所の尿道や周囲の組織床を触り.硬い感触があれば瘢痕が完全に除去されていないことを示しており.局所の触組織が柔らかく瘢痕がない状態で吻合を行う必要があります。
近位尿道瘢痕切除と正常尿道粘膜の露出：手術のポイントは「プローブロッドの内部誘導」の役割です。
(1) 「インロッドガイド」の1つ：瘢痕組織の切除をガイドする。 恥骨上膀胱切開術により.尿道プローブを膀胱頸部から前立腺の尿道へ通す。 指で尿道プローブに触れることができるところでは.電気ナイフで後尿道周囲の瘢痕組織を.瘢痕と尿道プローブの距離を触りながら切りながら.後尿道粘膜が現れて切開するまで.一枚一枚剥がしていく。 F22-24のプローブロッドはスムーズに通過させることができます。 尿道周囲後部の瘢痕を切除し.切除が完全かどうかを “touch as you excise “で判断します。 尿道から離して遊離切除をしすぎると.直腸前壁を傷つけやすいので注意が必要です。
プローブロッド内のガイディング」②：正常な尿道後粘膜が見えるようにガイディングする。 瘢痕組織の切除後.尿道プローブロッドの自由引込と局所生理食塩水の灌流を用いることにより.後尿道口は触ると柔らかくなり.正常な尿道粘膜をはっきりと確認することができるようになる。 中型の鉗子で簡単に粘膜を持ち上げることができ.吻合を容易にすることができます。
(2)テンションフリー吻合を行っている。 どのように実現するのですか？ 2つの尿道セグメントの吻合部に緊張がある場合.遠位尿道を完全に遊離させ.陰茎海綿体中隔を分割し.恥骨結合の下縁を楔状切除すれば.2セグメント間の距離を短縮することができます。