最近.何人かの糖尿病患者さんを立て続けに診たが.いずれも糖尿病が目に影響を与えることを知らなかったり.普段は自覚症状がないのに血糖コントロールに注意を払わず.糖尿病網膜症が進行して受診したために視力が著しく低下していた。 ですから.ありきたりですが.糖尿病が目に及ぼす危険性をもっとお伝えすることが大切だと思います。
糖尿病は目のあらゆる部分に影響を及ぼし.例えば.糖尿病患者は.膨疹.結膜炎.角膜炎.涙嚢.白内障.角膜上皮剥離.糖尿病性視神経症.糖尿病性眼筋麻痺などを起こしやすいと言われています。
糖尿病患者は.眼科手術後の創傷治癒不良.過剰出血.角膜浮腫.角膜上皮障害.眼内炎などの合併症のリスクが相応に高くなるため.糖尿病患者を対象とした眼科手術が行われる。 糖尿病性網膜症（以下.糖 尿病）は.糖尿病性眼疾患の中でも最も深刻な合併症であり.失明の重要な原因の一つである。 失明の原因となる眼科疾患の約8％を占めています。 中国は2003年に世界で2番目に糖尿病の発症率が高い糖尿病大国で.現在約1,000万人の糖尿病患者がおり.糖 尿病合併症があると言われています。 40歳以上の糖尿病患者の約40％がグリコプレアを患っている。
図1 糖尿病網膜症の眼底症状
糖尿病性網膜症の発症リスクがあるのはどのような人ですか？
ブドウ糖網膜症発症の最も重要なリスクファクターは.糖尿病罹病期間と血糖コントロールの2つです。 罹病期間が10年以上の患者さんでは70％以上.20年以上の患者さんでは90％以上に.ある程度のブドウ糖網膜病変が見られると言われています。 グリコシル化ヘモグロビンHbA1Cが1％減少するごとに.DRのリスクは21％.進行のリスクは43％減少するので.糖尿病の人にとって最も重要なことは.血糖をコントロールし.血糖の変動を防ぐことである。 また.高血圧.高血中コレステロール.貧血.腎不全.妊娠.生活習慣の乱れなど.網膜に発症する可能性を高める危険因子も数多く存在します。
糖尿病性網膜症はどうすればわかるのですか？
糖尿病患者の大半は高齢者であり.目に何らかのわずかな変化があっても.通常の衰えや白内障と勘違いしてしまうことが多いのだそうです。 また.糖尿病網膜症は通常.網膜の中末梢から始まり.初期には視力に明らかな影響を与えず.無症状のこともあります。 臨床の現場では.症状がないために眼科検査を受けることがなく.視力が低下して検査に来たときには.すでに進行しており.治療が困難で効果がない糖尿病患者さんが少なくありません。 また.目に異常があるからと血糖値検査を受け.眼科医が糖尿病が原因ではないかと疑った結果.すでに非常に深刻な合併症があることが判明する患者さんも少なくありません。 ですから.糖尿病の患者さんには.よく見えるか見えないかで眼科を受診しないようにとアドバイスしています。
糖尿病患者は.診断された時点から.すでに糖 尿病の兆候がある場合は少なくとも3カ月に1回.糖 尿病の兆候がない場合は1年に1回.妊娠中は糖 尿病の兆候の有無にかかわらず1～3カ月に1回.拡張眼底検査を受ける必要があります。 すでに視力低下.目の前の閃光.目の前の浮遊物.視界の歪み.小ささ.不明瞭さ.目の充血.目の痛みなどがある場合は.糖尿病眼症の可能性がありますので.早めに眼科で詳しい検査を受けることをお勧めします。
視力.眼圧.細隙灯検査.瞳孔散大後の眼底検査は.糖尿病患者に行うべき最も基本的な検査である。 糖衣網膜の病変は網膜の周辺部に現れることが多く.瞳孔を拡大しないと発見しにくいため.拡大検査が必須となる。 通常.医師は速効性のある拡張薬を使用するため.目がかすんだり揺れたりすることがありますが.5～8時間程度しか続かないため.視力には全く影響がありません。
眼底OCTは.糖尿病による黄斑浮腫の早期発見に非常に役立つ非侵襲的な眼科検査で.医師の視力判定よりも精度が高いことが多い。 視力低下や視野のゆがみがある患者さんでは.黄斑浮腫が疑われる場合はOCTが必須です。
また.侵襲的な検査として眼底蛍光血管撮影があります。これは.目の血管を観察し.血管の漏れや新生血管.網膜の虚血領域など.肉眼では見えにくい病変を発見するための検査です。 眼底がある程度の重症度に達している場合.レーザー治療が必要かどうかを判断するために.医師から透視眼底造影検査を勧められることが多いようです。
結論として.糖尿病の人は定期的に眼科検診を受け.未然に予防し.視力を守ることが大切です。
図2 血管漏出.新生血管.網膜虚血領域を示す糖尿病網膜症患者の眼底透視血管造影像
糖尿病網膜症はどのように治療するのですか？
糖尿病性網膜症の治療は.病変の重症度によって異なります。 網膜に新生血管が発生する前は.通常.背景型または非増殖型糖尿病網膜症と呼ばれ.網膜に新生血管が発生した後は.通常.増殖型糖尿病網膜症と呼ばれています。
軽度から中等度の非増殖性網膜症は.微小循環の改善と神経保護のための内服薬による保存的治療が可能です。 重度の非増殖性網膜症および増殖性網膜症は.網膜光凝固術が必要です。 網膜光凝固術の目的は.糖尿病網膜症の進行を抑制することですが.網膜光凝固術後.短期的には一過性の視力低下が生じ.また視野も多少損なわれますが.長期的には病気の抑制と視力維持に有効です。 そのため.レーザー治療のタイミングは.患者の予後を左右する非常に重要なものです。
大量出血した方や網膜剥離を起こした方には.視力回復・維持のために硝子体手術が必要です。
また.白内障や緑内障などの合併症がある場合は手術が必要です。
図3 網膜全層光凝固術後の眼底写真
糖尿病による黄斑浮腫も視力低下の大きな原因のひとつで.かつては黄斑浮腫の治療は黄斑部にレーザーを当てるだけでしたが.それでも2年以内に約1/3の患者様に視力低下が起こりました。 近年.糖尿病性黄斑浮腫の治療には.新しい抗VEGF薬が登場し.患者さんの視力改善や視力低下を食い止めることに成功しており.従来のレーザー治療に代わって黄斑浮腫の治療法として選択されることが多くなってきています。 しかし.この治療の欠点は.最適な結果を得るためには.通常.数回の注入を繰り返す必要があることです。
糖尿病による黄斑浮腫
抗VEGF薬治療後の黄斑浮腫の完全消失
結論として.糖尿病性網膜症に対する最善の治療法は.医師による十分な評価を経てから選択されるべきです。
最後に.糖尿病の方へのご提案です。
1.考え方を整える。 糖尿病には治療法がないので.現実を直視し.糖尿病との生活に適応し.戦略的に逆らい.生活の中で大切にし.習慣を整え.定期的に総合検診を受け.血糖値.血圧.脂質をコントロールすることが必要です
2.自信を持つこと。 糖尿病患者の90％以上が失明を免れており.近年は新しい治療法も登場しています。 治療に積極的に協力すれば.視力を守る自信はあるはずです。
3.忍耐力。 糖尿病の治療は長期にわたるもので.何回か受診すれば治るというものではありません。 病気を避けて治療の機会を逃さないよう.長期にわたって粘り強く医師の診察や治療に協力することが必要です。