I. 定義
体内の嫌気性酵素の代謝産物である乳酸が血液中に上昇することで起こるアシドーシス。 様々な原因によって糖尿病患者に起こる乳酸アシドーシスを糖尿病性乳酸アシドーシスと呼びます。 主に高齢の糖尿病患者に発症し.罹患率.診断率は低く.死亡率は非常に高い。
II.罹患特性。
心肺障害.低酸素症.ショック.肝・腎不全.極度の衰弱や栄養失調を伴う糖尿病患者でしばしば発生する。
3.病態の解明
乳酸は.嫌気状態でグルコースが乳酸に分解される解糖の中間代謝産物である。 体内の恒常性を保つためには.肝臓でのグリコーゲン異化と腎臓での排泄によって除去することができるが.肝臓や腎臓の機能が低下すると.乳酸が蓄積しやすくなりアシドーシスを引き起こす。
IV. 原因
(1) 糖尿病患者のインスリン不足は.ピルビン酸酸化の障害や乳酸代謝の不良を引き起こすため.通常.高乳酸血症が認められる。
(2) 糖尿病患者の大血管障害と細小血管障害が重なると.組織や臓器の灌流が悪くなる。糖化ヘモグロビンの増加やヘモグロビンの酸素運搬能力の低下は.局所低酸素を引き起こし.乳酸の産生を増加させる。
(3) 肝機能障害や腎機能障害は.乳酸の代謝.変換.排泄に影響を与え.乳酸アシドーシスを引き起こすこともある。
(4）感染症.ケトアシドーシス.糖尿病性非ケトーシス性高浸透圧症候群などの糖尿病の急性合併症は.乳酸蓄積を引き起こし.乳酸アシドーシスはケトアシドーシスと併存することがあります。
(5)ビグアナイド系血糖降下剤（血糖降下剤等）の不適切な使用。
V. クリニカル・プレゼンテーション
既往歴：感染症.出血.ショック.低酸素症.飲酒.血糖降下剤の多用などの既往があり.主に心疾患.肝疾患.腎疾患の既往のある人が対象です。 発症は比較的早い。
軽度の場合：脱力感.吐き気.食欲減退.めまい.眠気.呼吸がやや深く速くなる程度で済むことがあります。
中等度から重度の場合：吐き気.嘔吐.頭痛.めまい.全身の脱力感.チアノーゼ.ケトーシスなしの深呼吸.血圧低下.弱い脈.速い心拍.脱水.意識障害.四肢反射弱化.筋緊張低下.瞳孔散大.深昏睡またはショック。
VI. 補助的検査
血液ガス分析：PH<7.CO2-CP.[HCO3-]有意に低下しばしば<10mmol/L；血中乳酸：上昇.しばしば>5mmol/L.血中ピルビン酸>0.2mmol/L.乳酸/ピルビン酸>3；プラズマアニオンギャップ[（Na+++K+）]。 -(HCO3- + Cl-)]が拡大し.しばしば18mmol/Lを超える；血糖値：正常または上昇するが.通常は13.9mmol/L以下；尿中ケトン体：陰性または弱陽性；血漿浸透圧：正常
VII.診断の手がかり
病歴：ビグアナイド系薬剤の過量投与（75mg/日以上の低血糖.2000mg/日以上のメトホルミン）で増悪した糖尿病患者.ビグアナイド系薬剤使用中に肝・腎不全.低酸素.手術を行った糖尿病患者.複数の原因でショック.代謝性アシドーシスを起こした糖尿病患者は本症を強く疑わなければなりません。 深く大きな呼吸や意識障害など.代謝性アシドーシスの症状が見られる。 臨床検査：血中乳酸増加.血中PH減少.しばしば血糖増加.血中ケトン体正常.血中浸透圧正常。
VIII. 診断基準
1.病歴：主に二枚貝の摂取歴がある。
2. 臨床症状・徴候：クスモール呼吸の有無.さまざまな程度の意識障害.嘔吐.非特異的な腹痛など.代謝性アシドーシスの典型的な症状です。
3. 臨床検査：血漿乳酸>5mmol/L.血中AG>18mmol/L .血中HCO3-の有意な減少.しばしば<10mmol/L。
IX.鑑別診断
1.糖尿病性ケトアシドーシス：主に1型糖尿病や一部の2型糖尿病の患者さんで急性合併症として見られる。 特徴：呼吸が深く速い.ケトン臭（リンゴの腐ったような臭い）がすることがある.尿ケトン体が強陽性.血中ケトン体と血糖値が著明に上昇.pH＜7.30。
2.糖尿病性高浸透圧性昏睡：主に高齢の糖尿病患者で.病状を適切にコントロールできず.大量の水分を失った場合に見られるが.少数の1型糖尿病患者にも見られる。 特徴：血糖値＞33.3mmol/L.血漿浸透圧＞350mOsm/L.または有効浸透圧＞320mOsm/L.ナトリウム＞145mmol/L.血中ケトンが正常または高い.尿中ケトン（-）または弱陽性.CO2CP正常または低い.血液pH7.35程度または正常。 徴候は神経症状.特に局所運動神経症状が多く.血圧上昇.時に脳卒中や冠動脈疾患を伴い.時にDKAと併発し.鑑別が必要である。
X. 治療
1.血中乳酸値が高いほど死亡率が高く.血中乳酸値9.0mmol/L以上では最大80%に達する。 直ちに大病院に搬送し.蘇生処置を行うべきである。
2.蘇生措置
(1) 原因となる因子を取り除く：薬物（ビグアナイド系血糖降下剤など）によるものは直ちに中止し.気道を開いておき.低酸素の刺激を減らし.積極的に感染をコントロールし.抗ショック治療を行うが.エピネフリンとノルエピネフリン（血管収縮剤は筋肉や肝臓への血流を減らし乳酸を増加させてしまう）は禁止すること。
(2) 状態の観察：バイタルサイン（血圧.呼吸.脈拍）の変化に注意し.血液ガス.血液乳酸.電解質.血液グルコースなどの変化を観察する。
(3) 輸液療法：目的：体積膨張-脱水.ショック.酸排出などの補正；種類：生理食塩水.コロイド液.5％ブドウ糖液.必要に応じて血漿または全血など。乳酸含有製剤（乳酸ナトリウムなど）は避ける；方法：水分補給量は患者の血液ガス分析.脱水および心肺機能によって決まる。
(4) アシドーシスの是正：pH7.0未満では.5％炭酸水素ナトリウム400ml-800mlを静脈内投与する。 総量及び注入速度は.血液pH.CO2-CP.［HCO3-］及び心機能により決定し.血液pH7.2以上になったらアルカリ剤の補充を停止すること。 (アルカリ性の補給は.多すぎず.早すぎず.低酸素症や頭蓋内アシドーシスを悪化させる可能性があります）。
(5) インスリン療法：作用：(1)肝臓と周辺組織のグリコーゲン分解に対抗する.(2)嫌気性解糖を減らす.(3)ピルビン酸脱水素酵素活性を促進し.ピルビン酸がトリカルボン酸サイクルに入り乳酸利用率が上がるようにする。 使用方法：ケトアシドーシスと同様に少量のインスリンを静脈内投与することができますが.乳酸アシドーシスの患者さんではインスリンの投与量は少量です！（※）。
(6) 透析療法：過剰なナトリウムに耐えられない高齢者や心不全.腎不全の患者には.血液透析や腹膜透析により乳酸や有害な薬物（低血糖症）の排泄を促進させることができる。
XI. 予防
乳酸アシドーシスは一度発症すると罹患率.死亡率が極めて高く.治療に対する反応も悪く.予後が非常に悪い。 そのため.治療よりも予防が重要であり.具体的な対策は以下の通りである。
1.糖尿病の治療にはフェネルジンを使用しないでください。 糖尿病性腎症.肝または腎機能不全.70歳以上の高齢者.心肺機能の低下が認められる場合は.他のビグアナイド系薬剤も使用する必要があります。 糖尿病（Diabetes mellitus
コントロールが悪い人は.インスリンで治療することができます。
2.糖尿病患者は禁酒し.乳酸アシドーシスを引き起こす可能性のある薬剤（ラクツロース.ソルビトール.キシリトール.サリチル酸塩.イソニアジドなど）を使用しないようにすること。
3.乳酸アシドーシスを誘発する様々な疾患を積極的に治療する。 同時に.高乳酸血症（すなわち.酸血症はないが乳酸が2.5mmol/L以上）の患者は.様々な潜在的誘因に対して迅速に治療し.綿密なフォローアップと観察が必要である。