1.吻合方法と手術手技は.術後吻合瘻発生の主な要因の一つである。 2.感染と栄養不良が死亡の主な原因である。 3.3本のチューブ（胸腔チューブ.胃チューブ.栄養チューブ）が閉塞していないことが治療の鍵である。 1 データと方法 1.1 臨床症状と診断 臨床症状は吻合部位と瘻孔発生時期によって異なる。 初期の胸腔内瘻孔は術後3~6日で発症することが多く.症状は重篤で.体温が39度以上に上昇し.単純な解熱剤ではコントロールが困難で.脈拍や心拍数の増加.胸痛.胸部圧迫感.呼吸困難などがみられる。 聴診では呼吸音が弱くなり.打診では局所の濁りや太鼓の音.胸腔穿刺ではガスや濁った酸っぱい薄い膿や胃液が抽出されます。 血液検査では.白血球が増加し.主に好中球が増加し.X線透視造影検査で吻合部からの造影剤の流出を確認し.診断することができます。 瘻孔の発生が遅ければ遅いほど症状は軽く.微熱が続くだけのものもあるが.造影検査で小さな瘻孔を見つけることができる。 このグループでは.進行した小さな瘻孔が3例あり.そのうち2例は症状がなく.ルーチンの吻合部画像診断で線状の瘻孔が見つかり.陰影の周囲に明らかな炎症はなく.微熱が続く症例では.画像診断で小さな瘻孔が見つかり.吻合部の横に直径約2.0cmの小さな膿腔があり.位置を変えると.造影剤を胃に戻すことができる。 頸部吻合部瘻孔の全身症状は明らかではないが.体温上昇.白血球増加.局所の発赤.腫脹.熱感.疼痛.腐敗した膿の切開後.胃液.唾液および/またはガスの流出を診断することができる。 1.2 治療方法 吻合瘻の時期.部位.瘻孔の大きさ.患者の全身状態によって.異なる治療方法を採用する。 胸部瘻孔の初期症状はより重篤で.死亡率が非常に高いというデータ [4] があるため.早期の治療は主に抗感染療法とし.まず胸腔チューブによるドレナージと胃チューブによる減圧吸引を行い.2つの効果的なドレナージによって3～5日後の全身症状を著しく軽減させ.その後効果的な抗生物質治療を行う。 感染が基本的にコントロールされた後.支持療法を行う。 消化管機能が正常化するまでは静脈栄養が主体であり.正常化した後は栄養チューブ（栄養チューブは手術中に吻合部にあらかじめ配置され.遠位端は十二指腸遠位部に.近位端は鼻孔から胃管とともに吻合部から体外に誘導される）に栄養液を注入する。 栄養液は動植物性タンパク質.脂肪.マルチビタミン.微量元素を豊富に含むものでなければならない。 このグループでは.小型の胸腔内瘻孔3例は胸腔ドレナージを行わず.食事不耐性.胃管減圧.栄養チューブ支持療法のみを行い.すぐに治癒した。 頸部吻合部瘻孔は切開して十分にドレナージし.食事制限.胃管減圧.栄養チューブ支持療法を禁止すべきである。 この148例の吻合部瘻孔は.食道胃再吻合術と瘻孔修復術は行わず.空腸瘻造設術も行わなかった。 注入した栄養剤の逆流が激しく.胃管から吸引された症例が7例あり.画像診断により栄養管が浅すぎるか.胃に戻されていることが判明し.栄養剤の逆流を避けるため.ガイドワイヤーを介して透視下で栄養管を三分靱帯から離れた位置に再置換した。 2結果 このグループの吻合部瘻孔148例は.II型糖尿病を合併し.種々の抗菌薬にアレルギーがあり.二次的に二重肺感染と切開感染を起こして.効果的なコントロールができず.瘻孔形成15日後に感染性ショックと多臓器不全で死亡した1例を除き.残りの147例は治癒した。 入院期間は22～68日.平均入院期間は46日で.3月と9月の退院後の経過観察に異常はなかった。 3 考察3.1 吻合瘻の病態（1）吻合様式と技術：現在の食道胃吻合様式は多様であり.近年は機械的吻合の使用が多くなっていると報告されている。 このグループはすべて手技による吻合で.食道-胃粘膜を胃腔に懸垂するタイプの吻合がほとんどである（吻合瘻の発生率は0.87％）[5]。 我々は.吻合瘻の原因として.術中の手荒い操作.不均一なエッジアライメント.疎・密すぎる針間隔.狭すぎるマージン.緩・密すぎるワイヤノット.局所汚染などが重要であると考えている。 (2) 吻合部の血流不良：術中の胃軟骨右血管損傷.ねじれ.圧迫.吻合部の粘膜下血腫などが治癒不良の原因となる。 (3)過度の吻合部隆起：頸部吻合部や胸腔内吻合部で残存胃が小さすぎる場合.高い張力により治癒に影響を及ぼすことがある。 このグループにおける頸部吻合部瘻孔の発生率は.胸腔内吻合部の発生率の8.8倍であり.これは頸部吻合部の高い張力と関連していた。 (4) 局所炎症：吻合部の炎症や水腫.組織の壊死が吻合部瘻孔の原因となる。 3.2 吻合瘻の死因 感染と栄養不良が吻合瘻の主な死因である。 初期の大きな胸部吻合瘻は.時間内に効果的に排出できない場合.重篤な全身毒性症状.感染性ショック.さらには死に至ることがほとんどである。 その後.それらのほとんどは.カロリーを補充するのに十分であることができない.長期的な栄養失調.多臓器不全および死に至る。 吻合部瘻孔の死亡率は.糖尿病.心疾患.肺疾患.肝疾患.腎機能障害疾患を合併した高齢者や虚弱者ほど高い。 後期胸部小瘻.特にパッケージが線状瘻.頸部吻合瘻に限定されている場合は.一般的に死亡の原因とはなりません。 3.3吻合瘻の治療 既報の吻合瘻の死亡率は非常に高く.一般的に40～60％であるが.当グループの死亡率はわずか0.68％（1/148）であり.治療の鍵は感染制御と支持療法にあると考え.感染制御は胃管減圧吸引.瘻孔からの胃内容物の流出を最小限に抑えながら.円滑な排液に焦点を当てる必要があり.適切な抗生物質治療を使用すると.それらのほとんどは.スムーズに感染を通過することができます。 大部分は順調に感染を通過することができます。その後.支持療法が治療の主な問題となり.早期の輸血やアルブミン.脂肪乳などの輸血を行うが.経済的コストが重く.長期的な使用は.大多数の患者はそれを買う余裕がない.経鼻小腸栄養チューブを通して栄養液を与えることは.経済的かつ効果的なサポート方法です。