皮膚のかゆみは.尿毒症の最も不快な症状の一つで.煩わしく.患者の生活の質を著しく破壊し.尿毒症患者の心理状態に深刻な影響を与え.退屈.抑うつ.ひどい場合には不耐症や自殺傾向さえも引き起こす。 統計によると.その発生率は血液透析患者で約37％〜90％.腹部透析患者で25％〜70％.透析を受けていない慢性腎不全患者で25％〜59.3％で.そのうち20％は全身性のかゆみ.30％は局所性のかゆみであるという。
主な症状は.様々な程度の全身および局所のそう痒で.額.首の後ろおよび前腕の手のひらが典型的な発生部位である。 痒みは発作的に起こり.持続時間も様々で.日中と夜間の痒みの差が顕著で.治まることも多いが.再発することもある。 また.掻くことによって次のような病変が起こることがあります。
1.単純苔：前腕側面.陰嚢.鼠径部.肛門周囲に多く見られる.大きさ2～10cm程度の孤立した限局性の斑点からなる局所的な苔。
2.痒みのある結節で.鱗屑.かさぶた.傷に覆われた多形の褐色結節であることが多い。
3.角化性プラークは.典型的な中心栓を伴う3-12mmの大きさの赤色または紫色の病変で.四肢の体側や手足の掌に多くみられます。
その発生原因には.次のようなものが関係していると考えられる。
1.皮膚の水分量の低下 乾燥性皮膚疾患または「ドライスキン」は.尿毒症の患者さんに最も多く見られる皮膚疾患の一つです。 乾燥は.皮脂腺や汗腺の萎縮や.かゆみを引き起こす外分泌機能の異常が考えられます。
末梢神経障害は.維持血液透析を受けている患者さんによく見られる併存疾患で.何とも言えない蚊のような歩行感覚.深いかゆみ.しびれなどがあります。
3.皮膚のイオン濃度の上昇.透析患者の多くは高カルシウム血症.低マグネシウム血症.高リン酸血症である。
4.副甲状腺と二次性副甲状腺機能亢進症。 副甲状腺切除術後や薬物治療後に.かゆみが急速に減少することが報告されています。
5.血漿ヒスタミン濃度の上昇 ヒスタミンは主に皮膚の円柱細胞.好塩基球.血小板.腹膜や気管支の円柱細胞から分泌され.腎臓で合成.貯蔵.排出されます。
6.透析関連そう痒症.透析開始後に発生する尿毒症性そう痒症の頻度と程度が増加する.透析により患者が痒み生成物質（ヘパリン.滅菌ヨウ素.過マンガン酸カリウム.ニッケル含有穿刺針.防腐消毒薬.エポキシ樹脂.ホルマリン.酸化エチレンなど）に暴露する機会が増加する。
7.免疫反応の可能性
尿毒症の患者さんでそう痒症の症状が出た場合.どのような治療が可能ですか？ 全体として.原因は多因子であるため.治療は総合的に行い.症状の緩和につなげることができます。
まず.透析の回数や形態を改善することで.十分な透析（3回/週.5h/回）：効果的な透析を増やすことでそう痒症の症状を改善することができます。 尿毒症患者における代謝物の滞留は.そう痒症の発症と関連していることはよく知られています。そう痒症の治療には.樹脂製パーフューザーを併用した透析を行い.毒素の中・大分子をある程度除去することが行われています。 最近では.血液灌流により血中のヒスタミン濃度を効果的に低下させ.かゆみを止めることができることが報告されています。透析前の閉回路：透析前に血管回路を0.9%塩化ナトリウムで予備洗浄します。 血管経路に化学消毒剤が滞留することによるアレルギーを除去するために10～20分間閉回路とする；マグネシウムフリー透析液：痒みは血清マグネシウム値と関係があり.マグネシウムフリー透析液で痒みを止めることができると報告されているが.さらなる研究によりその有効性が確認されるに至っていない。
次に.患者の血清カルシウム.リン.PTH.B2マイクログロブリンの値をモニターする。 PTHが高い場合は.低リン食を厳守し.食事からリンが十分に吸収されるように.リン低下剤を食事とよく混ぜて投与する必要があります。 ビタミンD3は.カルシウムとリンが達成された後に追加する必要があります。シナカルセットは副甲状腺のカルシウム受容体を活性化し.副甲状腺ホルモン（PTH）の分泌を減少させます。
副甲状腺カルシウム受容体の挙動を制御し.血流中のカルシウム濃度に対する受容体の感度を高めることにより.副甲状腺ホルモン.カルシウム.リンおよびカルシウム・リン複合体の濃度低下を達成し.骨粗鬆症性骨軟化症の改善.血管石灰化の抑制.皮膚石灰化および潰瘍の抑制.副甲状腺過形成の抑制を実現します。 副甲状腺切除術：副甲状腺切除術を行うと.血清カルシウムの値が下がり.かゆみが薄れるか軽減されますが.血中カルシウムが正常値に戻ると再びかゆみが出現します。
ライフケアの観点からも必要なことです。
(1) 皮膚を清潔に保つ：定期的に入浴し.定期的に衣服を交換し.刺激の強い石鹸を使わずに入浴する。 体が許すなら.週1回の温浴やサウナで.かゆみ物質を取り除き.皮膚を湿らせる。
(2) 十分な睡眠をとる：夜1回.鎮静剤を服用する。 ほとんどの患者は.より良い睡眠とかゆみの緩和を報告している。
(3)1日1〜2回.腸を開いておく。 血中カリウムが高くない人は.低タンパク食で.粗繊維の野菜をたくさん食べる。
(4) DXMなどの副腎皮質ホルモン外用クリームや各種かゆみ止めの尿素クリームをひっかき部分に塗布する (5) 乾燥肌用の皮膚乳剤や保湿剤を使用することができる。
薬物治療の観点からの対策は以下の通りです。
(1) 必要に応じて.カルシウム.プロカイン静脈内閉鎖又はリドカイン100mgを5％砂糖水100mlに溶解.ソミトール1錠経口.アルプラゾラム0.4mg経口.個々の適応に応じてどちらか一方を投与。
(2)血漿ヒスタミン値が高い患者には.掻痒感の軽減と血漿ヒスタミン値の低下を目的としてエリスロポエチンを塗布する。
(3) ロラタジンなどの抗ヒスタミン薬や鎮静催眠薬の内服；最もよく使われる内服薬です。 しかし.その抗マラリア効果は限定的である。
(4)専門医の薬も有効な場合があります。 サリドマイドは.末梢のかゆみの刺激感を抑え.かゆみとひっかきの悪循環を中断させます。 もちろん.サリドマイドの副作用にも注意が必要で.一般的なものとしては.口や鼻の粘膜の乾燥.めまい.だるさ.眠気.吐き気.腹痛.便秘.顔の腫れ.顔の紅斑.アレルギー反応.多発性神経炎などがあります。 神経炎など
(5)高齢者では.必要に応じて性ホルモン療法を考慮することがある。
(6) 活性炭の内服：活性炭6gと五炭糖の内服で.8週間後にかゆみが治まったという報告がある。 活性炭が腸内のかゆみの原因物質を吸着するというメカニズムが考えられます。
(7) デシプラミン：デシプラミンは.閉塞性黄色肉芽腫および真性赤血球増加症に伴うそう痒症に使用されています。 ビリルビン5gを1日2回投与することにより.そう痒症の発現が抑制されたとの報告がある。 この効果は.尿毒症の痒みの原因となる未知の有機酸を除去する作用に関係すると考えられるが.吐き気や便秘などの副作用があり.服用中止後3日間ほど持続する。
(8) ヘパリン：豚または牛のヘパリンに対するアレルギーによるそう痒症を有する患者の一部は.アレルギーによるそう痒症を取り除くために他の種類のヘパリンに変更することができる。 また.ヘパリン75～100mgを1日2回.2～3週間静脈内投与することにより.かゆみが消失し.その効果は数日から数週間持続することが報告されています。
(9) エルゴ臭化物：ドーパミン受容体作動薬であり.α-アドレナリン部分遮断薬である。 エルゴット・ブロムフェナック30mgの経口投与と5mgの点滴による透析では.痒みは消失するが.投与を中止すると24〜48時間後に痒みが再発するのに対し.30mgを連日経口投与すると.6ヶ月後にはほとんどの患者で痒みが軽減あるいは消失することがわかってきた。 この効果は.α-アドレナリン活性の遮断に関連していると推定される。
(10) メペリジン：肥満細胞安定化剤であり.肥満細胞誘導体の形成を阻害することによる作用機序と考えられる。 メペリジン2～4mgを合計8週間服用し.症状が著しく軽減した患者5名.効果が2年持続した患者2名の報告がある。
(11) ナロキソン：オピオイド受容体遮断薬である。 0であることがトライアルで確認されています。
ナロキソン8mgの鎮静剤点滴により.そう痒症を抑制することに成功した。
(12) ニューロンチン：ウサギの表皮炎症後の濾過接種物からの抽出物である。 血液透析開始15分後.血中のc3aが著しく増加すると痒みが生じるが.神経毒はc3aの活性化を抑制することで痒みを止めることができる。 ステロイドは.重度の尿毒症性掻痒症に対する他の治療法が無効な場合に.掻痒症を有意に改善することが報告されている。
その他にも.さまざまな治療法があります
(1) 紫外線療法：紫外線が尿毒症性掻痒症に有効であることは多くの研究で示されており.Saltzerは紫外線A（290-320nm）による治療が18ヶ月まで有効であり.再発後も有効であることを初めて報告した。 これは.UV-Aが循環しているある種のかゆみの原因物質の活動を抑えたり.ビタミンDを活性化して皮膚中のリンの濃度を下げたりして.かゆみを止めるためと思われます。 UV-AとUV-B（波長320-400nm）の両方を用いた治療も行われており.その作用機序は.尿路性器掻痒症患者の高濃度ビタミン値を下げることに関連していると思われる。 また.UV-Aは効果があるが.UV-Bは効果がないという報告もあり.これはUV-Bの高線量が細胞を破壊し.血中ヒスタミン濃度を上昇させるためと思われます。
(2) 限定された患者には.表面X線放射線治療または局所閉鎖を行うことができる。
(3)鍼電気刺激法：中国の方法を改良したもので.痒みの治療に使用でき.睡眠時間の延長が期待できる。