大腿骨転移性癌患者に対する外科的治療の有効性と意義を検討すること。 当院で2005年3月から2013年8月までに外科的治療を受けた大腿骨転移性癌患者39例をレトロスペクティブに解析した。 女性症例は18例で.年齢は39歳から83歳.平均年齢は63歳であった。 30歳から86歳の男性21例で.平均年齢は63歳であった。 その期待生存期間と実際の生存期間を評価し.比較した。 骨折寸前の患者には術前にMirels scoreを実施した。 大腿骨近位部転移がんは25例で.そのうち2例は両側の大腿骨近位部転移病変を有していた。 病変の位置は大腿骨頚部8例.転子間12例.転子下7例であった。 大腿骨茎への転移性癌は12例で.そのうち1例は大腿骨茎の両側病理学的骨折を有していた。 大腿骨遠位部への転移癌が2例に認められました。 術前と術後に痛みのスコアリングを行った。
術後は.3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月.最終フォローアップ時に.Ennekingスケールを用いて術後機能を評価した。 [結果】：平均追跡期間は14ヶ月（1～63ヶ月）で.そのうち28名が死亡.11名が現在生存しています。 死亡した患者の生存期間の中央値は8.5ヶ月（1ヶ月から63ヶ月）であった。 術前と術後の疼痛スコアの差は統計的に有意であった（p<0.05）． 実際の生存時間は予想生存時間より長く.その差は統計的に有意であった（p<0.05）。 術後3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月.最終フォローアップ時のエンネキング機能スコアは.14点から26点の範囲であった。 < a="">【結論】：手術療法の選択は.大腿骨の病的骨折の有無.骨折の切迫度.病変の部位.病変の範囲によって決定されることとなった。 総合的な治療手段の一つとして.痛みを効果的に和らげ.四肢の機能を改善し.生存の質を高めることができるのです。
診断や患者さんのQOLの向上に伴い.転移性骨腫瘍の治療も臨床医から注目されるようになってきています。 転移性骨腫瘍のうち.大腿骨の転移性がんは.脊椎や骨盤の転移性がんに次いで発生率が高いとされています。 大腿骨は体の中で最も重要な体重を支える骨であるため.転移性がんによる大腿骨の病的骨折による痛みや機能障害は.患者さんのQOLに重大な影響を及ぼします。 大腿骨の病的骨折に対しては.通常.内固定術や人工関節による再建が必要ですが.骨折寸前の患者さんに対しては.痛みの軽減.機能の回復.QOLの向上をできるだけ早く実現するために.予防的内固定術が必要となることが多いです。 当院で外科的治療を受けた大腿骨転移性癌患者39名のレトロスペクティブな解析。 彼らの術前評価.手術治療.周術期合併症.術後機能評価.予後を分析し.まとめたものである。
1.データおよび方法
1.1.臨床データ
2005年3月から2013年8月までに.当院で治療した大腿骨転移性がんは計39例である。 39歳から83歳の女性で18例あり.平均年齢は63歳でした。 30歳から86歳の男性21例で.平均年齢は63歳でした。 発生源は肺がん19例.消化器がん4例.乳がん3例.前立腺がん3例.食道がん2例.甲状腺がん1例.子宮頸がん1例.腎がん3例.鼻咽頭がん1例で.2例には原発巣が見つかりませんでした。 大腿骨近位部への転移癌は25例で.そのうち2例は大腿骨近位部への両側転移病巣であった。 病変の位置は大腿骨頚部8例.転子間12例.転子下7例であった。 大腿骨茎への転移性癌は12例で.そのうち1例は大腿骨茎の両側病理学的骨折を有していた。 大腿骨遠位部への転移癌は2例であった。 病的骨折が53.5％.近接骨折が46.5％を占めた。
大腿骨髄内釘打ち術5例.大腿骨髄内釘打ち術＋骨セメント充填5例.ロッキングチタンプレート固定術1例.ロッキングチタンプレート固定術＋骨セメント充填1例.大腿骨近位部髄内釘打ち術＋骨セメント充填3例.大腿骨再建術＋骨セメント充填1例.カスタムメイド近位骨腫瘍型人工関節再建7例.ロングガントネリング固定7例.ロングガントネリング固定＋骨セメント充填5例.骨セメントの種類バイポーラ型 人工大腿骨頭部を交換したのは7例である。
1.2.外科的治療と評価
術前にオランダのモデルスコアリングシステムを使用した。 Kamofsky Performance Scale（KPS）を用いて.長期的なQOL.主病巣.内臓への浸潤の有無により.患者の生存時間を評価した。 術後の機能評価は，3，6，12ヶ月および最終フォローアップ時に，Ennekingスケールを用いて行った． フォローアップは3ヶ月ごとに電話またはクリニックで行われ.最終フォローアップは直近のクリニック受診時または患者さんの死亡時に行われました。 術前・術後の痛みはVisual Analogue Scale（VAS）を用いて評価した。
2.実績
平均追跡期間は14カ月（1カ月から63カ月）で.そのうち28人が死亡.11人が生存している。 最終フォローアップまでの全患者の生存期間中央値は8ヶ月（1ヶ月から63ヶ月）でした。 死亡した患者の生存期間中央値は8.5ヶ月（1ヶ月から63ヶ月）でした。 病的骨折の発生率は53.5％であった。 大腿骨への転移性がん患者全体の49％を占める肺がん疾患は19例で.最終フォローアップまでの生存期間中央値は9カ月（3カ月から24カ月）でした。 予想生存期間4.4±2.6ヶ月に対し.実際の生存期間は13.9±14.2ヶ月で.予想生存期間よりも実際の生存期間の方が長く.その差は統計的に有意だった（p＜0.05）。
術後疼痛は.病的骨折では術前疼痛スコア6.7±1.7.術後疼痛スコア3.2±1.3.ニアフレークでは術前疼痛スコア8.0±0.7.術後疼痛スコア4.0±1.1と術前・術後で有意差をもって減少し.統計的に有意であることが確認できました (P<0.05). 術後3ヶ月.6ヶ月.12ヶ月.最終フォローアップ時に機能スコアを実施した。 術後3ヶ月の機能スコアは.病的骨折が15.4< span="">±5.4.骨折に近い骨折が24.0±3.0.通常の人工大腿骨頭再建が18.9±3.2.カスタム近位人工股関節再建が23.0±3.5で.この2人の術後機能スコアに統計的に有意差があった。 この2人の患者間の術後機能スコアの差は統計的に有意であった（p<0.05）。
術後のenneking機能スコアは.最終フォローアップの時点で14から26の範囲であった。 圧倒的に生存期間が長いのは.前立腺がんの骨転移の患者さんでした。 平均生存期間は51ヶ月であった。 < span="">外科的合併症は.術後切開部の脂肪液化が3例あったが.複数回の切開部の抜糸とドレッシング交換により順調に治癒した。肺塞栓症を疑った1例は肺CTで有意な塞栓病変がなく.ICUでの観察・治療により改善した。1例はカスタムメイドプロテーゼの遠位端骨折で骨移植固定にチタンプレートとスチールケーブル内固定を実施した。 この患者群では.内固定術の失敗後に再手術を行った症例はなかった。
3.ディスカッション
3.1.外科的治療の原理と目的
骨転移性がんは.高齢者における骨破壊の最も一般的な原因です。 四肢の骨では.大腿骨に転移性がんが最も多く見られます。 原発性がんは.通常.乳がん.肺がん.腎臓がん.前立腺がん.甲状腺がん.消化管がん.転移性細胞がん.神経原性腫瘍などである。 第一の原則は.手術後の回復期間が患者さんの予想生存期間よりも短いこと.第二の原則は.固定した部分が十分に体重を支えることができ.患者さんの生存期間中.安定性を維持できること.第三の原則は.手術で破壊した骨の全体を再建することが必要であるということです。 外科的治療の目標は.骨折を固定し.痛みを軽減し.機能を回復して早期に活動できるようにすることです。
著者によっては.外科的治療を行う場合.最低でも30日から90日の生存期間を考慮してもよいとしています。 骨転移は末期の腫瘍であることが多いため.病的骨折の積極的な治療と予防により.早期の活動復帰を可能にし.介護のストレスを軽減し.患者の苦痛を軽減することが.患者の限られた生存期間中の治療の大きな目的である。 本研究では.病的骨折の発生率は53.5％であった。 病的骨折の患者さんは.非病的骨折と異なり.治癒に時間がかかり.全く治癒しない患者さんも50％ほどいらっしゃいます。
したがって.この治癒しない.あるいは治癒が遅れるという状態を.患者さんの限られた時間の中で維持するために.内固定具の強度は十分でなければなりません。 化学療法.放射線療法.ジホスホネートを追加使用した外部放射線療法などの医学の進歩により.転移性骨癌患者の生存期間は以前より大幅に長くなっています。
3.2.生存時間.骨折寸前の病態と痛みの評価
また.骨転移がん患者の生存率評価に関する報告も多くありますが.多くは脊椎転移がんを対象としています。 オランダのモデルスコアリングシステムは.生存率を評価するための最も一般的な臨床尺度である。 このスコアは.Kamofsky Performance Scale（KPS）.原発部位.内臓への浸潤をもとに生存率を予測するものです。
その結果に基づいて予後を3群に分け.合計スコア0～3.生存期間中央値3ヶ月のA群.合計スコア4～5.生存期間中央値9ヶ月のB群.合計スコア6.生存期間中央値18.7ヶ月のC群[1]を設定しました。 本研究では.最終フォローアップまでの生存期間中央値は8ヶ月であり.オランダのモデルスコアリングシステムの生存期間中央値（3ヶ月）よりも高い値であった。 これは.化学療法.放射線療法.外部放射線療法の併用.ジホスホネートの適用など.医療の継続的な改善により.患者の生存期間が延長していることと関係があると思われます。 骨折寸前の転移性がん患者における病的骨折のリスク評価は.非常に主観的なものである。
1971年.Bealsらは.62.5px以上の有痛性骨破壊がある乳癌患者は.病理学的骨折の可能性が58％であることを示した。 1973 年と 1981 年.Filder らは皮質破壊が 50%未満の未治療患者の 2.3%.75%以上の患者の 80%に骨折が発生することを見いだした。 切迫骨折の評価基準としては.解剖学的部位.骨破壊の種類.破壊の程度.活動に伴う痛みなどから12段階で評価するMirelsスコアリングシステムが最もよく用いられています。 複合スコアが9.8.7の場合.骨折の発生率はそれぞれ33％.15％.4％となります。 そのため.転移性骨癌で骨折寸前スコアが8以上の患者さんには予防的に固定術を行います。
私たちの転移性大腿骨癌患者群では.骨折寸前スコアが8以上の患者もすべて予防的に内固定術や人工関節置換術を行っています。 Mirelsの尺度は，転移性骨癌の骨折に近い患者の治療において医師の良い指針となるが，放射線治療患者78名に基づくこと，患者数が少ないこと，後向き研究であること，骨折群と非骨折群の重複，尺度の主観的性格などから，病的骨折の予測には不十分な点がある． Van der Lindenらの研究[9]では.皮質の30mm以上.断面の円周の50％以上を侵襲する病変が病的骨折の予測因子であることが示された。
Mirels’ スコアは.病的骨折を予測するのに十分な特異性を持っていなかった。 また.臨床医の経験も重要です。 放射線治療に反応しない進行性の疼痛を有する患者は.Mirels’ スコアに関係なく.予防的手術が必要である。 早期機能評価（3ヶ月）では.ニアフレーク患者の機能スコアは病的骨折の患者より良好であり.患者の痛みを軽減しQOLを向上させる予防的内固定術の利点があると考えられる。 この患者群では固定後に痛みが有意に減少し.術前と術後の痛みを比較すると.その差は有意で統計的に有意であった。
3.3.手術療法モダリティの選択
大腿骨近位部は応力伝達が大きい部位であり.安定した固定が非常に重要です。 骨折の治癒が遅れたり.治癒しなかったりするため.大腿骨頸部の転移性癌の患者は.ほとんどが人工関節による再建という手術方法を選択しており.セメントによる人工大腿骨頭置換術が良い選択とされています。 大腿骨頚部転移癌の患者さん7名にセメントによるバイポーラ型大腿骨頭置換術を行い.順調に回復し.早期に地上歩行が可能となりました。 補綴再建は骨の治癒に依存しないため.機能の向上.痛みの軽減.安定した再建を早期に実現することができます。 しかし.大腿骨近位部の人工関節置換術には欠点があり.解剖学的に再建したにもかかわらず.内転筋の弱化.感染.脱臼がしばしば発生するのです。
大腿骨近位部に単発の転移病巣があり.生存期間が長い患者さんでは.拡大した病巣を切除し.カスタムメイドの人工双極性大腿骨近位部を再建しますが.内転筋の再建と機能回復を促すために術後約6週間の固定が必要です。 骨折が近い患者さんでは.人工関節の再建に加えて.髄内釘打ち.被殻内削り取り.欠損が大きい場合は骨セメント充填などの治療が行われます。 文献上では良好な治療成績が報告されています。
転子間部の病的骨折の外科的治療については.依然として議論の余地がある。 病変が転子間腔にとどまり.内壁の損傷が小さい場合は.従来からcompression screwやnail plate systemが使用されています。 しかし.インプラントと残存骨の間に応力分布がないため.生存期間の延長.局所的な病変の進行.治癒の遅れ.治癒しないなどの理由で.この固定方法の失敗率が高くなります。 大腿骨近位部髄内釘は.大腿骨の圧力側に近く.側方張力側から離れて配置されるという明確な利点があります。 しかし.遠位端に病変がある場合は遠位端で病的な骨折を起こしやすい。 大腿骨頭頚部に近位固定し.大腿骨遠位部の髄内釘打ちがより有利である。
病変が大腿骨頚部や転子間.転子下に広く及んでいる場合.内固定術で対応できることは少なく.人工関節による再建が選択されることがほとんどで.内固定術が失敗した場合や放射線治療が無効な場合はよりその傾向が強いです。 デメリットは.人工関節の再建により.感染症や人工関節が外れる可能性が高くなることです。 また.義肢の再建により.屈筋と伸筋の再建による歩行のアンバランスが生じることがあります。 このようなデメリットはあるものの.すぐに体重をかけることができ.痛みも軽減されます。 突出部より下の病的骨折はまず髄内釘打ちを行う。 大腿骨転子下病変骨折およびその近傍骨折に対する治療法としてZickel nailingが文献上報告されている。ZickleとMouradianにより35例の転子下病変骨折およびその近傍骨折が報告されている［15］。 初期機能は良好でした。しかし.Zickleクギは.設置が難しい.大腿骨の短縮.バルジス変位.回転不安定性などの欠点があります。
大腿骨の再建釘打ちやロングガンマ釘打ちは.大腿骨の全長を固定できるため.その後の大腿骨の他の場所に転移を伴う病的骨折の可能性を低くすることができ.骨破壊のある患者の多くは.病巣内を削り.セメント充填しています。 患者さんは.できるだけ早く床に移動できるようになっています。 この方法は.人工関節による再建に比べ比較的簡単で.患者の回復も早く.安定性も良いのですが.術後のズレや骨折などの合併症が起こりやすいというデメリットがあります。
大腿骨茎部の髄内釘打ちは.大腿骨茎部の転移性癌のすべての患者に対して.病巣が大きい場合は削り取りとセメント充填の補助をしながら行うことができる。 再建用釘の使用により近位端と遠位端が固定され.骨折片の短縮や髄内釘の変位の可能性を低減します。 腫瘍の進行に伴い.大腿骨頭部に近接して固定されたスクリューにより安定した固定が得られ.大腿骨の他の転移病巣を保護することができます。 病巣を削るだけではなく.骨セメントを充填して固定を強化し.失敗する可能性を低くすることができます。
大腿骨遠位端の顆上骨折や顆間骨折は頻度が少なく.管理も難しい。 十分な骨量があれば.セメント充填を併用した従来の内固定術で十分な安定性が得られます。 ネイルプレートシステムとダイナミックコンプレッションネイルプレートシステムにより.満足のいく痛みの軽減と運動機能の回復が得られます。 大量の骨量減少や広範囲な骨破壊の場合.ネイルプレートシステムは推奨されません。 グループ化された大腿骨遠位端の人工膝関節再建術により.即時の体重負荷と安定性を得ることができます。
3.4.機能評価と合併症予防
術後3ヶ月から機能状態を評価する。 最も一般的な評価基準は.1993年に国際四肢保存会議と骨軟部腫瘍学会で採用されたEnneking機能スコアリングシステムである。
本研究では，術後3ヶ月の病的骨折患者の機能スコアが近接骨折患者のそれよりも低いことから，近接骨折の早期治療がより良い機能的転帰につながることが示唆された． 一般的な人工大腿骨頭部を装着した患者の機能スコアがカスタムメイドの近位大腿骨人工関節を装着した患者よりも低いのは.全身状態が良く.転移病巣が1つしかなく.生存期間が長い患者は.腫瘍切除の延長による人工関節再建を選択するという.患者の基礎状態に関する外科治療法の選択に関係していると思われます。 Ennekingスコアは.時に主観的ではあるが.シンプルで実施しやすく.腫瘍温存手術を受ける患者によく使用されている。
このグループは患者数が少ないため.術後合併症はほとんどありませんでした。 手術合併症は.術後切開部脂肪液化症3例.肺塞栓症疑い1例.カスタムメイドプロテーゼの遠位部骨折1例で.いずれも適切な処置を施した。 周術期の合併症は.術後の放射線治療や化学療法の遅れにつながるため.患者の生存時間に大きな悪影響を及ぼす可能性があります。 そのため.転移性がん患者の治療では.合併症の発生を最小限に抑える必要があります。 術中の止血を丁寧に行い.切開部のドレナージを十分に行うことで.切開部からの合併症を軽減します。
高齢の患者さんには.深部静脈血栓症を抑えるために.術後に抗凝固剤を使用することが一般的です。 術前の腫瘍血管塞栓術は.術中の出血を抑えることができる。 術前に患者さんの全身状態を慎重に評価・採点し.手術計画を綿密に立てることは.合併症を減らすための有効な手段です。