半月板損傷の治療法

　　解剖学と機能]
半月板は.大腿骨と脛骨の間を埋める三日月型の線維軟骨です。/>　　半月板は.大腿骨と脛骨の間の膝を埋める三日月形の線維軟骨です。
両膝には2つの半月板があり.内側半月板は「C」型.外側半月板は「O」型で.半月板の周辺部は厚く.中心部は薄くなっています。
これにより.膝関節の安定性を高めています。
膝関節の半月板は.重力の伝達.衝撃や振動の吸収.関節を潤滑にする滑液の分配.膝関節の屈曲・回旋の協力.さらに大腿骨表面と脛骨表面の直接摩擦の防止.関節軟骨表面の保護などを行っています。/>　　傷害の原因］。/>　　サッカー選手をはじめとする競技スポーツの選手は.膝の屈伸.回旋.停止.減速の際に半月板損傷を起こしやすいと言われています。
スポーツ選手の半月板損傷は.前十字靭帯損傷など他の損傷と合併していることが多い。
高齢者では.軟骨が変性してすり減るため.外傷がなくても半月板損傷を起こすことがあります。/>　　徴候・症状/>　　1.急性期の損傷では.外傷の既往があるのは一部の症例のみです。
慢性損傷では明らかな外傷の既往はない。/>　　2.女性より男性に多く.スポーツ選手や肉体労働者に多く見られる。/>　　3.受傷後.膝関節に強い痛みがあり.まっすぐ伸ばせず.急激に腫れる。/>　　4.急性期を過ぎると腫れは消失し.関節機能は徐々に回復する。
しかし.関節に違和感や痛みがあることが多く.時にはポキポキと音がすることもあり.活動室にいることが多い。
膝関節が再び動くようになるまでには.何度か下肢を動かす必要があります。/>　　ほとんどの人は歩き続けることができ.スポーツ選手もスポーツを続けることができます。
膝を痛めた後に反応性炎症が起こると.膝関節に痛みやこわばりが生じます。/>　　6.歩くと膝の関節が「ピキッ」とすることがある。/>　　適切な治療を行わないと.折れた半月板の破片が緩んで自由になり.関節の引っかかり感.弾け感.連動性などを感じることがある。
膝を45°に曲げると膝の伸展・屈曲ができなくなる.すなわち膝の連動が起こることが多く.手技により緩和されることもあります。
半月板損傷が起こったと感じたら.すぐに診断し治療する必要があります。/>　　[診断】を行う。］/>　　受傷時の状態やタイミングを膝に伝える。
半月板損傷の程度を判断するために.身体検査を行う。
変形性膝関節症や膝の痛みの原因となる他の疾患を除外するためにX線写真を撮ることもある。
膝が連動している場合は.膝関節鏡の技術を使って膝関節を検査し.確定診断を行うこともある。/>　　半月板の損傷には.いくつかの方法があります。/>　　若いアスリートでは.膝関節の回旋時に縦方向に損傷することがよくあります。/>　　若いスポーツ選手では.膝に持続的なストレスがかかると.半月板に放射状の損傷やくちばし状の複合損傷が起こることがあります（あまり一般的ではありません）。/>　　高齢者では.軟骨の老化により.半月板損傷は半月板内縁の断裂から始まることが多い。/>　　保存的治療/>　　初期の半月板損傷は.安静.氷.圧迫包帯.患肢の挙上.疼痛緩和のための非ステロイド系薬剤の内服で治療することができます。
膝が安定していて.連動性の症状がなければ.保存的治療で十分です。
半月板は周辺部の血流が豊富で.この部分の損傷は自然治癒する可能性があるため.半月板周辺部の小さな損傷は安静にしていれば自然治癒する可能性があります。/>　　外科的治療/>　　半月板が自然治癒せず.膝の痛みや硬さ.連動性が出てきた場合には.手術が必要になります。
膝関節内の半月板は重要であるため.手術では半月板をできるだけ残す必要があります。
膝関節鏡の使用により.膝関節手術の外傷は大幅に軽減され.手術の精度も向上します。
半月板損傷の種類.十字靭帯損傷の有無.年齢などに応じて.半月板修復術.部分切除術.大切除術が選択的に行われるようになりました。
術後は.機能訓練終了後.徐々に膝の日常動作に復帰することができます。/>　　半月板を縫合で修復する技術/>　　1.インサイド・アウト法/>　　2.外から内へ縫合する方法/>　　3.全関節内法/>　　上図は赤矢印で示した円板外側半月板の層状骨折を示すMIR/>　　左膝の外側からのアプローチです。手術中に赤丸で示したように外側半月板は3つの層状に分かれます/>　　半月板損傷の別の患者さん/>　　26歳男性.左膝内側半月板後角損傷（赤丸）。/>　　この患者さんの左膝外側には.半月板後角の縦断裂と修復縫合（赤丸の中）が認められます/>　　半月板修復術後の臨床成績：】。］/>　　1.単純半月板損傷修復後の再断裂の発生率は12％～43％です。/>　　2.半月板修復術後5年後に症状を伴う再断裂が発生する確率は24%。/>　　3.ACL再建を伴う半月板修復は半月板治癒の可能性を高める。Barettの比較研究では.ACL再建を伴う半月板修復の臨床的失敗率は4.5％であった。/>　　4.半月板修復術単独の失敗率は27％であった。/>　　[半月板修復術後の合併症】。］/>　　主なものは以下の通りです。/>　　1.
ニューロパチー/>　　2.関節の線維化/>　　3.関節感染症/>　　膝の関節鏡手術後の進化と治療について/>　　関節鏡手術は低侵襲で効果の高い手術ですが.すぐに結果が出るとは限りません。
また.関節鏡手術も一度きりの手術ではありません。
関節鏡手術の結果を予測し.患者さんの回復をうまく導くことができるのは.これらの要因をよく理解しているからにほかなりません。
関節鏡手術後の病状の推移は.一般に反応性滑膜炎期.無菌性関節周囲炎が治まる時期.機能的リハビリテーション期の3段階に分けられます。
それぞれの段階において.リハビリテーションのアプローチも異なってきます。/>　　反応性滑膜炎期/>　　関節鏡手術は低侵襲な手術ですが.それでも膝の滑膜はある程度重症に反応することがあります。
通常の膝腔は常に陰圧であり.関節鏡手術で関節包を拡張するためには.100～150mm.あるいはそれ以上の水柱で灌流する必要があります。
この大きな関節内圧の変化が滑膜の交感神経反応を乱し.陽圧状態が終わると.しばしば反応性滑膜炎とも呼ばれる滑膜のうっ血や水腫を起こす。
臨床的には.膝の痛みが取れない.あるいは悪化する.膝関節に液体が溜まる.伸展・屈曲が制限されるなどの症状が特徴です。
滑膜反応が完全に消失するまでには3ヶ月程度かかることが多く.中には6ヶ月程度かかる患者さんもいます。更年期障害の患者さんでは.閉経後まで滑膜反応が消失しないこともあります。/>　　関節周囲無菌性炎症の治癒期間/>　　半月板損傷後の痛みは.損傷した半月板を取り巻く滑膜.関節包.関節包周囲組織における無菌性の炎症反応から生じ.これは損傷した半月板が関節内で巻き込まれたり.異常な動きをすることによって引き起こされるものです。
関節鏡手術で損傷半月板を切除・修復すると.無菌性の炎症反応を引き起こしている要因は取り除かれますが.無菌性の反応がなくなるわけではないので.患者さんの痛みがすぐに消えるわけではなく.この無菌性の炎症がほとんど治まるまで関節鏡手術の効果を実感することはできないのです。
この炎症が治まるまでの時間は.術前の発症の長さと関係が深く.関節内損傷の程度とはあまり関係がありません。
術前の発症が長ければ長いほど.術後に症状が消失するまでの時間が長くなります。
同様に.関節軟骨には侵害受容神経線維がなく.関節軟骨変性の症状は他の二次反応によるもので.関節剥離後に消失するのに時間がかかる。/>　　反応性滑膜炎と同様に.関節周囲無菌性炎症の退縮は.性別や年齢に大きく関係します。
男性では炎症は最も早く.通常2〜4週間で消失しますが.更年期の女性では最も遅く.かかった時間の判断はしばしば困難です。/>　　患者さんによっては.関節鏡手術が有効でない場合や.無菌性の炎症が完全に消失しない場合がありますが.これは主に以下の理由によるものです。/>　　(1)術前の経過が長い。
術前経過が過度に長い患者さんでは.術後の回復期間に対する心理的な準備をする必要があります。/>　　(ii)関節鏡視下手術が不完全であること。
関節鏡手術中の徹底的な検査と処置は.手術の効果を確実にすることができる。/>　　(iii)
複合的な損傷や病変の治療ができない。
例えば.内側半月板損傷と膝の内反を併発している場合.半月板損傷を治療した後.膝の内側区画の変形性関節症が治療されていないため痛みが取れないことが多く.大弯骨切り術を行えばかなり緩和されることが多いようです。/>　　交感神経萎縮症（Sudeck萎縮症）。
この病態の発症は外科医の手に負えません。
しかし.術前の診察で発作の可能性を予測できることが多い。
発作が起こる確率は1～2％程度で.関節鏡視下手術医の繊細で華麗な手術をあざ笑うかのような状態です。/>　　機能回復期/>　　第1.2段階を経て.膝の可動性はほぼ回復し.膝の痛みの症状も治まりますが.これで膝の機能が回復したとは言えません。
なぜなら.膝が完全に機能するためには.膝の可動性と同様に.膝に関連する筋力.膝の固有感覚機能.膝の反応性が必要であるからです。
この段階では.膝の固有感覚と膝の反応性に注目する必要があります。/>