アトピー性皮膚炎は.皮膚科領域で最も多い疾患の一つであり.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）に大きな影響を与える疾患です。 中国におけるアトピー性皮膚炎の有病率について
は.この20年間で徐々に増えてきました。 アトピー性皮膚炎の診断と治療を標準化するため.中国皮膚科・性病科学会免疫グループは.2008年に中国におけるアトピー性皮膚炎治療ガイドラインの第1版を策定しました。 このため.中国医師会皮膚・性病分会の免疫グループとアトピー性皮膚炎共同研究センターの専門家は.中国の皮膚科医がこのガイドラインを学び.臨床に応用することを期待して.2008年版を改訂しました。 このガイドラインは南アフリカでは必須であり.今後.追加・改訂される予定です。
アトピー性皮膚炎（AD）は.慢性・再発性の炎症性皮膚疾患で.強いかゆみを伴うことが多く.患者さんのQOL（生活の質）に深刻な影響を与える疾患です。 この病気は通常.乳児期に始まり.1歳までに全体の約50％が発症し.慢性的な経過をたどり.成人期にも及ぶケースがある一方で.それ以外のケースもあります。 先進国では.小児における有病率は10-20％にもなります。 中国では.アトピー性皮膚炎の有病率は過去20年間に徐々に増加しており.1998年の10都市における学齢期の青年（6～20歳）の総有病率は0.70％.未就学児（1～7歳）の有病率は2.78％でしたが.2012年の上海の地域疫学調査では.3～6歳児の有病率は8.3％（男性8.5％.女性8.2％）となり 有病率は農村部より都市部の方が有意に高い（4.6％に対し10.2％）。
1.病因と病態
アトピー性皮膚炎の発症には.遺伝的要因と環境要因が密接に関係しています。 両親のようにアレルギー疾患の家族歴がある人は.発症する確率が有意に高く.遺伝的要因は主に皮膚のバリア機能と免疫恒常性に影響すると言われています。 環境要因には.環境の変化.生活習慣の変化.過度の洗浄.感染性物質.アレルゲンなどがあります。 また.アトピー性皮膚炎の発症には.心理的要因（ストレス.不安.抑うつなど）も関与していると言われています。
アトピー性皮膚炎の正確な病態はわかっていない。 一般に.アレルゲンの侵入と微生物（黄色ブドウ球菌やマラセチア菌など）の定着により.異常な免疫反応と皮膚の炎症が起こり.発疹やそう痒症を誘発し.さらにひっかきや過度の洗浄などの悪刺激によって悪化すると言われており.遺伝的要因に基づくと考えられています。 アトピー性皮膚炎における異常な免疫反応には.ランゲルハンス細胞や皮膚樹状細胞によるアレルゲン提示.Th2優位の異常な免疫反応.制御性T細胞の機能不全.IgEの過剰産生.好酸球の上昇など.複数の要素が関与しています。 さらに.ケラチン形成細胞によるサイトカインや炎症メディエーターの産生が炎症反応に関与していることなどが挙げられる。 また.神経内分泌異常などの非免疫因子も.皮膚の炎症の発生に関与している可能性があります。
2.臨床症状
アトピー性皮膚炎の臨床症状は多様であるが.最も基本的な特徴は.乾燥肌.慢性湿疹様皮膚炎.強いそう痒感である。 大多数は乳児期から幼児期に始まり.一部は小児期から成人期にかけて発症することもあります。 発症年齢により.乳幼児期.小児・青年期.成人期の3つのステージに分けられる。 乳児期（出生から2歳まで）：発疹は通常.頬.額.頭皮にでき.乾燥したり.にじみ出たりします。 小児期（2～12歳）：多くは幼児期から発症するが.幼児期まで発症する場合としない場合がある。 発疹は乾燥した肥厚性で.顕著な苔癬状の変化を示す傾向があります。 若年成人および成人（12歳以上）：小児期と同様に亜急性かつ慢性で，主に肘窩，紅窩，頚部前面に発生するが，体幹，四肢，顔面，手背にも発生し，多くは乾燥，肥厚性皮膚炎となる。
アトピー性皮膚炎の患者さんには.乾燥肌.魚鱗癬.眼窩周囲角化症.手掌湿疹.眼瞼湿疹.手湿疹.乳頭湿疹.円板状湿疹.汗疱.迷路炎.反復性結膜炎.眼窩下暗黒光輪.顔色.前丘疹.鼻下・耳輪湿疹.皮膚の白い傷.発汗時のかゆみ.ウールに敏感などの特徴があって病気の診断材料になっているそうです。 さらに.患者さんの中には.アレルギー性喘息やアレルギー性鼻炎など他のアトピー性疾患を併発している方や.一部の食物タンパク質（肉.卵.牛乳.ナッツなど）や吸入物質（ダニ.ハウスダストなど）に対する著しいアレルギー性タンパク質アレルギーをお持ちの方もいらっしゃいます。 これらの特徴はすべて.アトピー性疾患の診断に大きな価値を持つ。
患者さんの約4割から8割は.家族にアトピー性皮膚炎.アレルギー性喘息.アレルギー性鼻炎.アレルギー性結膜炎などのアレルギー歴があるそうです。 アトピー性皮膚炎の診断には.家族歴の問診が重要である。 特に重症のアトピー性皮膚炎では.血清総IgEが上昇し.末梢血好酸球が約40％～60％の患者さんで上昇します。 好酸球の上昇は.しばしば疾患の活動性と相関し.疾患活動期の上昇は.有効な治療により急速に正常化することが可能です。
アトピー性皮膚炎は.皮膚炎のみを特徴とする単純型と.アレルギー性喘息.アレルギー性鼻炎.アレルギー性結膜炎を特徴とする混合型に分けられる。 外因性タイプでは.血清総IgE値の上昇.特異的IgE値の上昇.末梢血好酸球の上昇が見られるが.内因性タイプでは.有意な変化は見られないか.あるいはない。
内因性のアトピー性皮膚炎は見逃されやすく.注意が必要です。
3.アトピー性皮膚炎の診断と重症度評価
慢性的な左右対称の湿疹様皮膚炎を呈する場合は.アトピー性皮膚炎の可能性を疑い.末梢血好酸球数.血清総IgE.好酸球カチオン性タンパク質.吸入アレルゲン.摂取アレルゲン.パッチテストなどを検査することが推奨されます。 アトピー性皮膚炎の診断は.病歴.臨床症状.家族歴および臨床検査による証拠を組み合わせて検討する必要があります。 アトピー性皮膚炎は.様々な症状を呈する異質な疾患であり.診断には一定の基準が必要です。 海外で一般的に使われている診断基準には.Hanifin and Rajka基準.Williams基準などがあり.中国ではKang Kefeiらによって提案されている。 総合的に判断すると.Williamsの基準はシンプルで適用しやすく.その特異度や感度はHanifinやRajkaの基準に近いため.現在の中国での臨床に適していると考えられる。
アトピー性皮膚炎のWilliams診断基準。
主要評価項目：皮膚そう痒症。
二次基準。
肘窩.紅窩.前足首.頚部（10歳未満の小児では頬疹を含む）などの屈曲性皮膚炎性湿疹の既往歴があること。
喘息またはアレルギー性鼻炎の既往歴（または4歳未満の第一度近親者にアトピー性疾患の既往歴）があること。
近年.全身の乾燥肌の既往歴がある。
屈曲性湿疹の有無（4歳未満の頬・前頭部や四肢の湿疹など）
2歳未満で発症（4歳以上の患者さんの場合）。
診断の判定：一次基準＋3つ以上の二次基準。
アトピー性皮膚炎は.典型的な症状があれば診断は難しくないが.非典型的な臨床症状を示す患者もいるので.簡単にアトピー性皮膚炎の診断から除外せず.慎重に診察と問診を行い.必要に応じて長期的な経過観察を行う必要がある。
アトピー性皮膚炎の鑑別診断には.脂漏性皮膚炎.非アトピー性湿疹.単純性粃糠疹.魚鱗癬.疥癬.爪周囲炎.好酸球性皮膚炎.皮膚T細胞リンパ腫.Netherton症候群.高IgE症候群.Wiskott-Aldrick症候群などがある。
症候群.アトピー性皮膚炎様移植片対宿主病.など。 アトピー性皮膚炎の重症度は.様々な方法で評価されますが.一般的には.SCORADスコア.Eczema Area and Severity Indexスコア（EASI）.治験責任医師による総合スコア（IGA）.そう痒症のためのVisual Analogue Scaleスコア（VAS）が使用されています。 また.発疹が5％未満の軽症.5～10％の中等症.再発性の発疹.体表面積の10％を超える病変.強いそう痒を伴う持続的な皮膚炎で睡眠に支障があるなど.簡単で使いやすい指標で臨床的に判断することが可能です。 重症度の評価は.治療計画策定の基礎として活用することができます。
4.治療
アトピー性皮膚炎は.慢性の再発性疾患であり.治療の目的は.臨床症状を緩和または除去し.誘因や悪化要因を取り除き.再発を抑制・防止し.患者さんのQOLを向上させることです。 正式かつ良好な治療により.アトピー性皮膚炎の症状は完全に消失または大幅に改善され.患者さんは通常の生活を送ることができます。
4.1 患者さんへの教育
患者教育が重要であり.医師は患者や家族に病気の性質.臨床的特徴.注意事項などを説明する必要があります。 医師と患者は.長期にわたる良好な医師・患者関係を築き.最善の結果を得るために協力し合うことが必要である。 患者の下着は綿製でゆったりとしたものにし.激しいひっかきや摩擦を避け.衣服やシーツを定期的に交換する.ペットを飼わない.カーペットを敷かない.花や植物を少なくするなど.周囲の温度や湿度を適切に保つこと.生活環境におけるアレルゲンを最小限に抑えることに注意し.アルコールや香辛料の入った食べ物を避ける.アレルギー性の食べ物を避ける.タンパク質の多い食べ物を食べて皮膚炎やそう痒が増加しないかを観察する.などである。 また.医師は患者さんに薬の使用方法.期待できる効果.起こりうる副作用を説明し.定期的なフォローアップの約束を忘れないようにする必要があります。 優れた患者教育が結果を大きく改善します。
4.2 基本的な処理
入浴は.1日1～2回.適切な水温（32～40℃）で10～15分行うことが推奨されています。入浴剤は.低刺激で刺激の少ないものを使用し.pHは表皮の正常な生理状態に近いもの（pH6程度）が望ましいとされています。 肌の乾燥が著しい場合は.クレンジング剤の使用回数を減らし.無香料のクレンジング剤を選ぶようにしましょう。 入浴後.皮膚を乾燥させた後.すぐに保湿剤とエモリエント剤の外用剤を使用する。
2.皮膚バリア機能の回復と維持：アトピー性皮膚炎治療の基本であるエモリエント外用剤は.皮膚バリア機能の回復に役立つ。 エモリエントは.水分の蒸発を止めるだけでなく.ダメージを受けた肌を修復し.外的要因による刺激を軽減することで.肌荒れの回数や程度を軽減させます。 親水性のエモリエント剤を1日2回以上使用し.保湿剤とエモリエント剤は入浴後すぐに使用すること。 患者さんには.自分に合ったエモリエント剤を使用することをお勧めします。
4.3 局所的な薬物治療
グルココルチコイド：グルココルチコイド（以下.ホルモン剤）外用剤は.アトピー性皮膚炎の第一選択薬である。 外用ホルモン剤には.経済的で便利なもの.効能がはっきりしているものなど多くの種類がありますが.医師の指導のもとで投与することが必要です。 患者さんの年齢.病変の性質や位置.症状の程度に応じて.さまざまな剤形や強さのホルモン製剤を選択し.炎症のコントロールや症状の軽減を迅速かつ効果的に行うことを目的としています。 外用ホルモンの強さは一般に4段階に分けられ.弱いホルモンとしてハイドロコルチゾンクリーム.中程度の強さのホルモンとしてハイドロコルチゾンブチレートクリームとトレチノインクリーム.強いホルモンとしてモメタゾンフロエートクリーム.超強いホルモンとしてハロメタゾンとクロベタゾールクリームがあります。 一般に.初期治療では.数日以内に速やかに炎症をコントロールできる程度の強い製剤（potentまたはsuperpotent）を通常1日2回使用し.炎症がコントロールされたら徐々に弱～中程度のホルモン剤またはカルシウムを介した神経フォスファターゼ阻害剤に移行します。顔.首.しわには中～弱いホルモン剤が望ましく.強いホルモン剤の長期使用は避けなければなりません。 ホルモン剤のシャンプーやチンキ剤を頭皮に使用することもあります。 小児の場合は.中程度から弱いホルモン剤を使用するか.ホルモン剤クリームをエモリエント剤で希釈して使用するようにします。 肥厚性病変に対してはカプセル化療法を行い.病態がコントロールされた後はカプセル化を中止し.使用するホルモンの数や量を徐々に減らしていくことが必要です。 急性期をコントロールした後は.週2～3回という維持療法に徐々に移行することが必要であり.効果的に再発を抑えることができます。 ホルモン剤の長期大量使用は.皮膚や全身への副作用に注意する必要があります。
患者さんの中には.グルココルチコイド外用薬の使用に不安を感じている方もいるため.使用を拒否されることもあります。 医師は.安全性.用法・用量.投与方法.使用頻度.治療期間.薬の調整方法などを根気よく説明し.外用薬の経皮吸収率は非常に低く（通常1～2％）.全身吸収率はさらに低いことを患者に理解させる必要があります。
カルシウム制御型ニューロフォスファターゼ阻害剤：Tリンパ球を選択的に阻害し.抗炎症作用が強く.アトピー性皮膚炎に効果が高く.主に顔や首.ひだに使用される薬剤です。 カルシウム・ニューロホスファターゼ阻害剤には.軽度から中等度のアトピー性皮膚炎に使用されるタクロリムス軟膏と.中等度から重度のアトピー性皮膚炎に使用されるピメクロリムスクリームがあり.子どもには0.03％.大人には0.1％が推奨されています。タクロリムス軟膏0.1％は中程度の強さのホルモンと同等です。 カルシウム調節型ニューロフォスファターゼ阻害剤は.ホルモン剤との併用や順次投与が可能です。 また.これらの薬剤は維持療法に適しており.週2-3回の使用で再発を抑えることができます。 副反応は主に局所の熱感と刺激感で.使用頻度を上げることで徐々に消失します。
外用抗菌薬：細菌や真菌のコロニー形成や二次感染が症状の引き金となったり悪化させたりするため.特に滲出性病変を伴う重症患者には.全身または外用抗菌薬が病気のコントロールに有効である。 ウイルス感染が疑われる場合.または確認された場合は.抗ウイルス剤を使用する必要があります。
その他の外用薬：亜鉛華油（ペースト）.黒豆蒸留軟膏もアトピー性皮膚炎に有効である。 アトピー性皮膚炎の急性期の滲出液には生理的塩化ナトリウム液.1～3％ホウ酸液などのウェットドレッシング薬が有効で.ドキセピンクリームや一部のNSAIDsは鎮痒作用があるとされています。
4.4 全身療法
抗ヒスタミン薬と抗炎症メディエーター：著しいそう痒症を有する患者や睡眠障害.蕁麻疹.アレルギー性鼻炎などの併存疾患を有する患者には.第一世代または第二世代の抗ヒスタミン薬を使用することができ.第一世代の抗ヒスタミン薬は血液脳関門を通過できるためそう痒症と睡眠の改善に有効である。 その他の抗アレルギー・抗炎症剤としては.トロンボキサンA2阻害剤.ロイコトリエン受容体拮抗剤.マスト細胞膜安定化剤などがあります。
全身性抗感染症薬：重症患者（特に滲出液を伴う患者）や二次感染が証明された患者には.短期間（約1週間）全身性抗感染症薬を投与することができる。 エリスロマイシン.テトラサイクリン.キノロン系抗菌薬が使用でき.ペニシリンやスルフォンアミドなどのアレルギーを起こしやすい抗菌薬は最小限にとどめられる。 ヘルペスウイルス感染症が合併している場合は.適切な抗ウイルス剤を追加することができます。
グルココルチコイド：原則として.これらの薬剤は控えめに使用するか.全く使用しないようにします。 他の薬剤ではコントロールが難しい重症の患者さんには.短期間使用し.状態が良くなってから中止するまで時間をかけて減量します。 さらに持続する場合は.ホルモン剤を免疫抑制剤や紫外線療法に徐々に移行させます。 ホルモン剤の副作用を防ぐため.長期間の使用は避け.症状がコントロールされた後も急激に減量しないようにします。
免疫抑制剤：従来の治療法ではコントロールが困難な重症患者には.シクロスポリンが最もよく用いられ.開始用量は2.5-3.5mg ? kg-1?d-1.通常5mgkg-1以下とし.2回に分けて経口投与する。d-1であり.病状がコントロールされれば.最小限の量に減らすことができる。 シクロスポリンは作用発現が早く.通常.治療開始後6～8週間で重症度を55％低下させるが.中止すると再発しやすい。 投与期間中は血圧.腎機能をモニターし.可能であれば血中濃度を確認すること。 メトトレキサートは一般的に使用されている免疫抑制剤で.1回10-15mgを投与するか.2回に分けて投与することができます。 アザチオプリン1日50～100mgから少量ずつ開始することができる。 投与中は血液像をよく観察し.貧血や白血球減少が見られたら直ちに中止する。 免疫抑制剤の使用については.適応症と禁忌症に留意し.副作用を注意深く観察する必要があります。
その他：グリコピロレート製剤.カルシウム.プロバイオティクスを補助療法として使用することがあります。 生物学的製剤は.重症の患者さんや従来の治療がうまくいかなかった場合に使用することができます。
4.5 漢方薬
治療は臨床症状や徴候に基づき.エビデンスに基づいたものであるべきです。 また.中医学治療における薬物の副作用にも注意が必要である。
4.6 紫外線療法
紫外線はアトピー性皮膚炎に有効な治療法であり.NB-UVB（Narrow-spectrum Medium wave ultraviolet light）やUVA1が安全かつ有効であることから最も利用されており.従来の光化学療法（PUVA）もあるが.副作用に注意が必要である。 光線治療後はエモリエント剤を使用し.6歳未満の子供には全身紫外線療法は避けるべきです。
4.7 アトピー性皮膚炎の治療における医師と患者の協力と配慮。
アトピー性皮膚炎の治療では.医師と患者の連携に十分な注意を払い.良好な医師と患者の関係を築く必要があります。 医師は.患者（患者の家族を含む）教育に注意を払い.初診時には.患者の病歴.罹病期間.病変の部位や重症度などを総合的に判断し.治療方針を決定して短期的な病気のコントロールを試みる必要があります。
その後の経過観察では.医師は患者さんの状態の変化を注意深く観察し.適時に治療計画を調整する必要があります。 患者さんは積極的に医師に協力し.衣・食・住・交通・洗濯に気を配り.悪化要因を避け.定期的に経過観察・長期経過観察を行い.状態の変化を観察し.医師に適時フィードバックし.勝手に薬を止めたり減らしたりしないことです。 治療効果がない場合や病状が悪化した場合には.速やかに原因を分析し.的を射た対策を講じるとともに.何度か養生法を調整しても効果がない場合には.速やかに高次の医師に相談し.病気の進行を遅らせないようにすること。 寛解後は.週2〜3回のホルモン剤やカルシウムホスファターゼ阻害剤の外用など.維持療法が必要です。 診断と治療の進歩により.アトピー性皮膚炎の患者様の多くは.迅速かつ正確に治療することができ.良好なコントロールが可能です。
付録
SCORADスケール：A/5 + 7B/2 + C。Aは病変の面積で.成人の場合.頭.首.上肢は9％.体幹の前面と背面は13.5％.下肢は22.5％である。
14歳以下の小児では.頭頸部.上肢が各9％.体幹前後部.下肢が各18％となっています。
2歳未満では頭頸部17％.上肢各9％.体幹前後各18％.下肢各12％.面積1％のスコアを使用。 bは病変の重症度で.紅斑.丘疹（または）浮腫.滲出（または）痂皮.表皮剥離.苔癬.乾燥肌の6徴候がある（非病変の皮膚に対する評価）。 病変の重症度に応じて0～3の4段階で評価し.Cはそう痒症と睡眠障害の程度：過去3日間の昼夜を平均して得点化し.各項目を0～10で評価（visual analogue scale）する。 合計点数は0点から103点までです。 臨床で使用する場合は.0～24を軽度.25～50を中等度.51～103を重度とし.合計スコアから重症度を判断することができます。