I.腹腔鏡手術の特徴
1.局所外傷が少ない
腹腔鏡手術の局所外傷の少なさは.主に以下の点に現れている。 開腹手術では.照明源が体外にあり.術者の手が手術や術野露出のために腹腔内に入る必要があるため.大きな開口部が必要である。 腹腔鏡手術で使用される照明光は術野の深部まで届き.よく照らされるため.術者の手が体内に入ることはなく.体位変換や気腹圧.適切な牽引を用いることで体外で必要な術野露出を行うことができる。 腹壁に複数の小さな切開を入れ.トロッカーで保護すれば.その合計よりもダメージは少ないはずである。
（2）腹腔内に手を入れないため.内臓腹膜へのダメージや内臓機能への干渉が少なく.術後の消化管機能の回復が早く.腹部の癒着も少ない。
(3)腹腔鏡手術は無血の手術環境を必要とし.凝固止血してから剥離.あるいは止血しながら剥離する無血手術が原則である。 ほとんどの腹腔鏡下胆嚢手術では出血することはほとんどなく.一般的に平均25ml.低位直腸癌の腹腔鏡下手術では5-80mlしか出血しない。平均45mlで.腹腔鏡下脾臓摘出術のグループも開腹手術のグループより出血が少なく.傷が小さいことも出血が少ない理由である。
（4）手術時間の短縮。 腹腔鏡手術の初期には.未熟な手技のために開腹手術よりも手術時間が長かった。技術の向上と経験の蓄積.そして新しく応用可能な器具の開発により.経験豊富な医師や成熟した手術の手術時間は徐々に短縮されていった。 典型的な胆嚢摘出術は約20～30分.大腸切除術は約2時間.脾臓摘出術は約30～100分である。 手術時間の短縮は外傷の軽減につながる。
2.全身反応は軽い
腹腔鏡手術の普及に伴い.腹腔鏡手術による全身反応についての研究が進んでいる。 外科的外傷による全身反応は主に.(1)神経体液系.(2)免疫系.(3)臓器機能の回復に現れる。 神経体液系：副腎皮質刺激ホルモン（コルチコステロン）が指標として用いられた。 BerguerRは実験にラットを用い.動物を3群に分けた：(1)麻酔のみの未手術群.(2)開腹術群.(3)腹腔鏡下開腹術群。 その結果.血漿中のコルチコステロン濃度は.腹腔鏡下fundoplication群で開腹fundoplication群よりも有意に低かった。 これらの実験結果は.腹腔鏡下手術が開腹手術よりも有意に低い生体のストレス反応を誘導することを示していた。 免疫系：インターロイキンは外傷や感染に対して非常に反応性が高く.組織損傷の程度を示す一般的な指標である。 インターロイキンは腹腔鏡下胆嚢摘出術でも開腹胆嚢摘出術でも上昇するが.報告されているように.開腹例では腹腔鏡下手術よりも顕著である。kuntzCはマウス大腸摘出実験において.IL-1とネオプテリン（外科的外傷に対する細胞性免疫反応の生化学的指標）を観察指標として用いた。ネオプテリンはプテリジン群に属する。 実験の結果.ネオプテリンは開腹群で有意に上昇し.術後1日目には元のレベルに戻ったが.腹腔鏡群と麻酔単独群では変化はわずかであり.両群間の差は有意であった。 それでも元のレベルには戻らなかった。 腹腔鏡群では軽度の変化で.麻酔群では有意な変化はみられなかった。 腹腔鏡群と比較した術後開腹群の成績の差は有意であった。 したがって.腹腔鏡下大腸切除術は開腹手術に比べて免疫系の変化が少ないと結論した。
3.臓器機能の迅速な回復
以上の結果を総合すると.腹腔鏡手術は局所的な外傷が少なく.全身的なストレスも少なく.免疫系への影響も少ない。 患者は短期間で通常の活動を再開できるため.肺合併症や創合併症の発生を避けることができる。 早期の栄養補給が可能である。 患者は腹腔鏡下胆嚢摘出術の当日か翌日には体を動かして食事をすることができ.通常は術後3日目には退院し.術後7～10日目には通常の活動を再開します。 腸の機能は腹腔鏡下脾臓摘出術の2日後には回復し.水分摂取も可能で.術後の平均入院期間は5日間です。 腹腔鏡下大腸切除術後の腸機能の回復と哺乳までの期間.術後の入院期間も開腹手術に比べ有意に短かった。
しかし.腹腔鏡手術にも限界があります。
(1)腹腔鏡の機器や器具の精度と壊れやすさ.リンクが多いため.術者の器具への依存度が非常に高くなること.
(2)立体視ができなくなること.手術の難易度が上がること.立体視が理想的なものとは程遠いこと.
(3)術者が指の直接感覚.プロービング.牽引露出.緊急時のハンドリング能力を使用できなくなること。
(4)手術費用が高くなる。 したがって.腹腔鏡手術の原則は.その優位性と限界に基づき.適応症の欠点を回避し.開腹手術と同じ安全で効果的な手術目的を達成するために.手術のすべての基本原則に厳密に従うべきである。
中国では.低侵襲手術を前提に.複雑なタイプの腹腔鏡手術の設計は.できるだけ経済的で安全で.簡単で実行しやすく.実用的で速く.普及しやすい手術にするために.国の条件に基づくべきである。
2.一般外科疾患の診断と治療における腹腔鏡手術の応用
1.胆道疾患の診断と治療における腹腔鏡手技の応用
胆道疾患における腹腔鏡手技の応用は.腹腔鏡手技の成功例であり.腹腔鏡手技を普及させるための重要な後ろ盾である。 腹腔鏡下胆嚢摘出術は初期の高い合併症の影からすぐに抜け出し.胆嚢疾患の治療の “ゴールドスタンダード “としてほとんどすべての外科医に受け入れられるようになった。 結石除去のための腹腔鏡下胆嚢切開術も成熟しつつあり.腹腔鏡下胆道ドレナージ.腹腔鏡下胆嚢嚢胞摘出術.胆道悪性腫瘍の手術などが試みられている。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.一般外科手術の中で最も広く行われ.技術的にも成熟した手術の一つである。
腹腔鏡下胆嚢摘出術は.一般外科手術の中で最も広く行われ.技術的にも成熟した手術の一つである。
主な適応は以下の通り：
(1) 急性・慢性石灰沈着性胆嚢炎.胆嚢結石嵌頓.結石を伴う萎縮性胆嚢炎など.様々なタイプの症候性胆嚢結石。 急性炎症性エピソードでは腹腔鏡下胆嚢摘出術は困難であり.結石を伴う萎縮性胆嚢炎の場合と同様に.技術的条件に基づいて回避するかどうかを決定すべきである。 技術的条件が熟していないときに無理に手術を行うと合併症の発生率が高くなるので.術中に困難が確認された場合は.速やかに中間的な開腹手術を考慮すべきである。
(2)再発性の非結石性胆嚢炎は一般的に慎重を要するが.症状がより重篤で他の疾患の可能性が排除された場合は腹腔鏡下胆嚢摘出術を考慮すべきである。
(3) 胆嚢にポリープ状の病変がある場合.例えば大きく増殖の早いポリープ.単発のポリープ.悪性が疑われる頚部ポリープなど.あるいは結石と合併している場合。
(4)無症状の胆嚢結石.例えば2CM以上の大きな結石.陶器のような胆嚢.10年以上の長い結石歴.結石が充満しているなど悪性腫瘍が疑われるもの.胆嚢に不整な肥厚があるもの。
主な禁忌は以下の通りです：
(1) 重篤な心臓.肺.肝臓.腎臓疾患.全身麻酔に耐えられない方。
(2) 重度の出血傾向があり.術中出血の管理・コントロールが困難な場合。
(3) 腹腔内に重度の感染症があり.腹腔鏡手術により感染が拡大する可能性がある。
(4) 重度の胆管炎。
(5) 重度の肝硬変や門脈圧亢進症で.手術により出血を起こす可能性のある方。
(6) 胆嚢の悪性腫瘍が疑われる方。
腹腔鏡下胆嚢摘出術(LC)の合併症とその対処法：
(1) 胆道損傷はLCで最も多くみられる重篤な合併症である。 1998年の米国におけるLC症例数は114,005例であり.胆道損傷率は0.5%であった。 一般にLC患者では総胆管は拡張しておらず.手術中に胆管が遊離している可能性があること.パッド熱傷では損傷が多く.重症例では総胆管が切除されていることから.LCの胆管損傷は一般に管理が難しい。 この場合.胆管への血液供給を十分に考慮し.無理に端から端まで吻合することは瘢痕の増大や胆道狭窄を招くので避けるべきである。
(2)胆道漏出はLCの一般的な合併症の一つである。 国内外の統計によると.胆汁漏の合併率は0.14～0.29%である。 多くは胆管の切株が漏出し.傍脈管により胆管が傷害された場合に起こる。 胆汁漏れは胆道性腹膜炎を引き起こし.重症の場合は中毒性ショックを起こす。 術中にドレナージチューブを留置し.完全にドレナージできれば.太い管でない限り.損傷は自然治癒するのが一般的である。 完全なドレナージが不可能な場合や.術中にチューブを留置できなかった場合は.問題解決のために再手術が必要となることが多い。
(3)術中・術後の出血LCは手術中に暴力を振るわず.やさしく操作すること。 剥離時に血管が閉じているものもあるが.術後に再疎通する可能性があるので.この時もチタンクリップを留置しておく。
(4) 総胆管結石の残存 胆嚢結石の約15-20%は総胆管結石を合併している。 術前検査は胆管結石の有無で行い.胆管結石の診断が明らかであれば.まずERCPを行う. 消化器疾患の診断と治療における腹腔鏡技術の応用
(1) 腹腔鏡下胃切除術の進歩
最も早い腹腔鏡下胃部分切除術は1992年2月にシンガポールの医師Peter
Gohによって行われ.中国初の腹腔鏡下胃亜全摘術は1993年にQiu Mingらによって成功した。 10年以上の努力の結果.腹腔鏡下胃切除術の技術は大幅に向上し.臨床治療の幅も広がった。 中国における腹腔鏡下胃手術の臨床応用は.①消化性潰瘍とその合併症の治療.②胃壁良性腫瘍の局所切除.③異型過形成を伴う胃潰瘍の亜全摘術.④早期胃癌の根治手術.⑤進行胃癌の緩和手術.⑥胃逆流に対する噴門形成術 食道逆流 ⑦ 病的肥満に対する胃減圧術
（2）腹腔鏡下大腸切除術の進歩
1990年代初頭にFowlerとJacobsが初めて腹腔鏡下大腸切除術を報告し.1993年には中国香港で腹腔鏡補助下大腸切除術が行われるようになった. 1990年代に超音波ナイフが導入され.臨床的に使用されるようになると.腹腔鏡下大腸切除術は急速に発展した。 腹腔鏡下大腸手術は.最近の回復という点では従来の手術より明らかに優れており.いくつかのグループの追跡調査データでは.3年後と5年後の生存率に統計学的な差はないことが示されている。 この研究は中国の数十の病院で行われており.手術方法は右半結腸切除術.横行結腸切除術.左半結腸切除術.S状結腸切除術.直腸前方切除術.腹腔鏡併用切除術.S状結腸固定術.人工肛門などである。 また.良性・悪性大腸腫瘍.先天性巨大結腸症.S状結腸冗長症に対しては.完全腹腔鏡手術.腹腔鏡補助下大腸手術.手技補助下腹腔鏡手術を行っている。
3.肝臓手術における腹腔鏡下手術の応用
肝臓は人体最大の実質的臓器であり.肝臓手術の発展により.血管の異常な肝臓はもはや手術の制限領域ではなくなった。 肝切除超音波ナイフやendo-giaなどの発明により.肝臓の肝切除も可能となり.より顕著な困難に遭遇しながらも.当初の肝部分切除術から.左外葉肝切除術.右前葉肝切除術.右後葉肝切除術.通常の左右半切除術へと発展し.疾患の種類も良性の肝嚢胞から 肝血管腫.肝内胆管結石.肝細胞癌などである。 しかし.肝門部のコントロールがまだ十分でないこと.腹腔鏡下肝切除術は出血を伴うことが多いことなどから.腹腔鏡下肝切除術の発展は比較的遅れている。 中国では数十例の肝切除が報告されており.腹腔鏡下手術がさらに進歩すれば.開腹で摘出できる肝臓はすべて腹腔鏡で摘出できるようになると信じている。
4.膵臓手術における腹腔鏡下手術の応用
膵臓は重要な消化腺であり.膵臓手術は複雑で難しく.組織がもろく出血や膵液漏を起こしやすい。 技術的な理由や危険因子のため.腹腔鏡下膵臓手術が行われることは稀であるが.腹腔鏡下膵炎ドレナージや腹腔鏡下膵嚢胞内ドレナージなど様々な手術が行われている。 腹腔鏡下膵島細胞腫瘍切除術.腹腔鏡下膵体尾部切除術.腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術.進行膵癌に対する緩和手術などである。 膵癌の病期診断。 膵体尾部の腫瘍の切除は.現在最も適切な腹腔鏡下膵臓手術と考えられており.症例数も最も多い。膵島細胞腫瘍の切除には.腫瘍が膵管から一定の距離にあることが必要であり.膵頭十二指腸切除術の最大の論争は.膵臓の鉤状部分の不完全切除である。 中国でも上記の術式はすべて施行されており.膵体尾部切除術は数十例.インスリノーマは10例以上報告されている。中国では腹腔鏡下膵頭十二指腸切除術は8例施行されており.症例数は多くないが.膵臓手術における腹腔鏡下手術の役割は今後ますます重要になると考えられる。
5.頸部手術における腹腔鏡下手術の応用
1990年代初めには.早くも甲状腺手術に腹腔鏡下手術が用いられ.患者に明らかな利益をもたらしたため.急速に受け入れられた。 中国では甲状腺疾患の治療とほぼ同時にこの手術が行われたが.初期にこの手術を行った外科医のほとんどが甲状腺外科医ではなかったため.いくつかの合併症が発生し.手術の徹底性に問題があった。 さらなる発展により.現在ではこの手術は甲状腺外科医に受け入れられ.参加されるようになり.合併症の発生率は開腹手術よりも大幅に低下し.この手術によってもたらされる利点は 腹腔鏡手術の良好な照明と視野は.術中出血や術中の神経や副甲状腺の損傷の可能性をさらに減少させることができ.また良好な視野は過度の切除でなく完全な切除の基礎となるため.腹腔鏡甲状腺手術は今後の甲状腺疾患の外科的アプローチの主流となるに違いない。
副甲状腺腺腫の摘出も.症例数が少なく.現在ではあまり行われていないため.非常に適した手術法である。 副甲状腺過形成による副甲状腺機能亢進症は.慢性腎不全や長期の血液透析に伴うより一般的な臨床合併症の一つである。 腹腔鏡手術は.従来の手術に伴う欠点をすべて回避し.同時に美容的な結果をもたらすことができます。
6.救急外科クリニックにおける腹腔鏡技術の応用
急性腹症は一般的な臨床症状であり.ほとんどの急性腹症は臨床症状から診断できる。 例えば急性虫垂炎.急性胆嚢炎.急性膵炎.胃十二指腸穿孔などである。 急性腹症のなかには確定診断が困難なものもあるが.腹膜炎の徴候がみられたら帝王切開を行うべきであり.その切開はしばしば病変部から離れていたり.予想よりはるかに複雑であったりする。 腹腔鏡下手術を用いれば.帝王切開に伴う困難や外科的外傷を回避することができ.腹腔鏡の照明と可視化が十分に行われ.腹腔鏡の基本的手技が巧みに応用されていれば.診断は通常確定的に行うことができる。 実質的臓器の急性破裂は病態によるべきであり.生命にかかわる出血に対しては直ちに開腹手術を行うべきであるが.バイタルサインが安定していれば腹腔鏡手術を考慮してもよい。 しかし.緊急腹腔鏡手術は.腹腔鏡下手術者に開腹手術の豊富な経験と優れた腹腔鏡手術の技術が要求され.そうでなければ手術の安全性を確保することは困難である。
低侵襲手術が発展する条件はすでに整っており.重要なのは発想の転換である。 低侵襲手術と伝統的な手術は相補的なものであり.低侵襲手術は伝統的な手術を基礎とし.低侵襲手術の治療効果は伝統的な手術の基準で測定され.かつ伝統的な手術の裏付けがなければならない。 低侵襲手術は発展の方向であり.集中.普及.促進.普及のプロセスがあり.外科医全員の努力が必要である。