1.薬物乱用の遺伝的リスクはありますか.また患者の家族歴に基づく統計的薬物乱用リスク計算機はありますか？ 遺伝や家族歴に基づいて薬物乱用リスクを評価する簡単な方法はありません。 双生児を対象とした研究では.薬物中毒は40％から70％が遺伝性であり.また評価する薬物によっても異なることが分かっています。 一親等の親族は他の親族よりもリスクが高いが.他の親族のリスクレベルを長期的かつ信頼できる方法で評価する方法は明らかではない。 加えて.依存症のメンデル遺伝モデルはなく.遺伝的関係は非常に複雑である。 物質乱用のリスクは.環境（曝露など）やその他の要因にも左右される。 患者がオピオイドの投与を開始した場合.家族歴ももちろん重要な危険因子であるが.その程度は低い。 現在.オピオイドの誤用・乱用のリスクを幅広く評価するツール（OpioidRiskTool）が利用可能であり.薬物乱用のリスク層別化には.家族的要因と個人的要因の両方が関与することになる。 2.どのような患者と治療がオピオイド関連精神障害につながるのか？ オピオイド誘発性精神障害の最大の危険因子は.オピオイド使用歴または他の物質乱用歴である。 家族性の薬物乱用歴も重要な危険因子である。 うつ病やその他の精神疾患の併存.20～40歳.思春期前に性的虐待を受けた女性が危険因子であることを示唆する研究もある。 他の研究では身体化症状が危険因子とされている。 治療法.短時間作用型オピオイドまたは長時間作用型オピオイドの使用.特定のオピオイドの使用.投与量（投与量に依存した偶発的な過量投与につながる可能性があるが）については.これらの因子と物質乱用との相関は不明である。 3.オピオイドはどのような形で認知や運転能力に影響を及ぼすか？ オピオイドは.特に投与開始時や投与量を変更したときに.認知能力の低下.反応時間の短縮.注意力の低下を引き起こす可能性がある。 しかし.いくつかの研究では.模擬運転試験を通じて.安定用量のオピオイドを服用しても運転能力は損なわれないことがわかっている。 また.他の研究では.安定用量のオピオイドの長期使用は自動車事故の発生率を増加させないと結論づけている。 しかし.患者にはオピオイドが認知.運転.労働安全に影響を及ぼす潜在的リスクについて説明しておく必要があり.また.認知や運転に影響を及ぼす可能性のある他の物質や薬剤を避け.オピオイドの服用開始時や用量変更時には運転を避ける必要がある。 4.短時間作用型オピオイドや長時間作用型オピオイドを長期間服用することで慢性疼痛を管理することは可能か？ 慢性疼痛の治療には長時間作用型のオピオイドの継続使用が推奨されているが.短時間作用型の薬剤やオンデマンド投与よりも優れているというエビデンスはない。 長時間作用型の持続使用型オピオイドの利点には.血中濃度の山や谷が少なく（理論的には薬物中毒や離脱症候群を軽減する）.疼痛コントロールが長時間持続することが挙げられる。 しかし.オピオイドの長時間作用型持続使用は耐性につながりやすく.薬物投与量は徐々に増加する。 長時間作用型オピオイドの方が短時間作用型オピオイドよりも鎮痛効果が高いことを示した研究はない。 要するに.どちらも使用可能であり.患者が短時間作用型オピオイドでうまくいっているなら長時間作用型オピオイドに切り替える必要はないし.その逆もまたしかりである。 長時間作用型オピオイドの有用性が根強く主張されているにもかかわらず.これまでの研究では.長時間作用型オピオイドを投与された慢性疼痛患者が短時間作用型オピオイドよりも優れた鎮痛効果を得たと結論づけたものはない。 実際.少なくとも1つの “head-to-head “研究では逆の結論が出ている。 それぞれの患者の慢性疼痛は.異なるオピオイドレジメンで対処することができる。 必要なのは.どの治療法がその患者にとってより適切かを判断することだけである。 5.長時間作用型オピオイドが慢性疼痛に有効であるというエビデンスはありますか？ 長時間作用型オピオイドが慢性疼痛に有効であることを裏付ける現在のエビデンスはかなり限られている。 オピオイドと空白の対照群を6ヵ月以上比較した無作為化試験は一つもなく.ほとんどの患者は6週間未満の治療であった。 非対照試験（例えば.患者を無作為にオピオイド群に割り付け.その後試験終了まで追跡した臨床試験）のデータが少ない研究を対象としたCochraneレビューによると.一部の患者は長期間オピオイドを投与され.持続的な疼痛緩和を受けているが.副作用や薬の効果がないために治療を中止した割合が多い。 したがって.長時間作用型オピオイドと他の治療法（空白対照.オピオイドなし.非オピオイド代替）との比較分析を行うためには.今後さらに長期間の対照研究が必要である。 母集団に基づく対照研究は.個人の反応を無視したデザインに代表される。 患者がオピオイドに1年.2年.あるいは何年にもわたってよく反応したかどうか.また効果が不十分であった期間を知りたい場合.この種の対照試験はこの時点で無視されがちである。 したがって.この問題を研究するために.より臨床的に統合されたアプローチをデザインする必要がある。 6 痛みの多剤併用療法を支持するエビデンスは？ 機能障害を伴う慢性疼痛に対しては.集学的共同リハビリテーション（理学療法.心理療法（認知行動療法など）.その他の療法を統合したマルチモーダルな治療プログラム）が.単一モダリティの治療プログラムよりも効果的であることが示されている。 腰痛の場合.下肢への放散痛がなければ.集学的共同リハビリテーションは椎体間固定術に匹敵する効果がある。 大半の患者にとって.複数の介入による累積効果が1つまたは数個の介入より優れているというエビデンスは.特に患者が急性の疼痛を併発している場合にはあまりない。 患者が慢性の機能障害性疼痛を呈し.単一の介入では効果がない場合.あるいは慢性の機能障害性疼痛に進行する可能性がある場合には.複数の治療法を併用する方が有益である。 残念なことに.上記で推奨されている複合的疼痛治療法は.サンプル数の多い前向き研究で報告されたことはほとんどない。 多くの研究で.単一の介入で慢性疼痛を完全または有意に緩和することは.ほとんどの患者において困難であることがわかっている。 7.通常.最初の薬剤を増量するのではなく.2種類目のオピオイドを追加することで疼痛を治療している内科医がいる。 治療の混乱を招き.患者の経験を改善しないこのやり方を変えるための提案はありますか？ これは.電子処方記録によって簡単にフラグを立てることができ.それによって医師の注意を喚起し.オピオイドを増量するのではなく.1種類に留めるようにすることができる。 患者によっては.オピオイドを1種類で十分な効果が得られる場合もあり.これまでの経験から.1種類のオピオイドを長時間作用型の薬剤（例えば.フェンタニルパッチ）として使用し.もう1種類のオピオイドを痛みの再燃の治療に使用する（例えば.短時間作用型のオキシコンチンやオキシモルフォン）のがベストプラクティスであることが示唆されている。 最近.モルヒネとオキシコンチンを組み合わせた新しい剤形に対する臨床的関心が高まっており.この組み合わせが有効性を高める可能性を示唆する研究もある。 この剤形はまだFDAによって承認されていない。 8.授乳中にブプレノルフィンを使用できますか？ 授乳中に薬を服用することは.母親と医師との間で話し合う非常に重要な話題です。 母乳中.したがって新生児中のブプレノルフィンのレベルは非常に低いので.授乳中にブプレノルフィンを使用し続けることは可能です。 母親がメタドンやブプレノルフィンを服用すると.多くの新生児が離脱症候群を経験する可能性があるが.母乳中の少量のブプレノルフィンはこの反応を減弱させる可能性がある。 9.オピオイド誘発性侵害受容性過敏症を避けるためにはどうしたらよいですか？ 侵害受容性過敏症の有病率と臨床的影響.およびそれを回避する方法についての理解は非常に限られている。 臨床現場では.侵害受容過敏症と薬物耐性を区別することは困難である。 一部のエビデンスによると.侵害受容過敏症は比較的高用量のオピオイドで起こり.1日120mgモルヒネ等価用量以下では比較的まれである。 NMDA受容体を遮断すること（デキストロメトルファン.ケタミン.メタドンなど）が侵害受容過敏症を抑制する可能性を示唆する研究もあるが.これらの薬物にはそれぞれ潜在的なリスクがあるため.その目的に基づいてこれらの薬物の使用を推奨する前に.多くの研究が必要である。 このような考えを支持または反証する質の高い研究はない。 10.患者に疼痛管理を行う非医師（心理療法士.理学療法士.薬剤師.看護師など）は.医師とどのように協力できるのか？ また.非医師は患者にセルフケアや運動の重要性を説くと同時に.恐怖回避や破局恐怖症のような否定的な行動を強化することを避けるべきである。 同様に.内科医も作業理学療法士も.一般的で痛みとの関連性が弱い画像所見（腰部の退行性変化など）を強調しすぎず.運動の重要性と運動が腰部をさらに損傷させないことを強調すべきである。 一貫した治療アドバイスを行うことで.患者に運動を始めるように促し.その後の機能改善を促すことができる。 非医師がオピオイドのレジメンに懸念を抱いた場合（例えば.患者が他の医師のレジメンを勧められた場合）.あるいは患者の治療成績が芳しくない場合は.医師とコミュニケーションをとるべきである。 コミュニケーションをとり.お互いの治療原則やプロトコルを尊重し合うことが重要である。 特にこの最後の点は.現在の薬物療法の原則では見落とされがちである。誰にでも効く.あるいは患者を完治させる単一の治療プロトコールは存在せず.個別化された治療が重要であることを考えると.この点が重要である。 お互いに良いコミュニケーションをとることで.患者は治療からより多くの利益を得ることができ.治療が効果的であろうという「考えなしの同意」は不可能である。 最後に.各介入が患者にどのように役立っているかを意識することが重要である。 例えば.慢性疼痛のマルチモーダル管理におけるオピオイドの役割は何か？ 理学療法や作業療法.侵襲的疼痛管理.認知行動療法はどのような役割を果たすのか？ 多くの人が知っているように.通常.1つの治療法だけで患者が治ることはなく.患者の治療戦略においてこれらの異なる視点を統合することに大きな価値がある。 11 治療を求める依存症患者にはどのように対処していますか？ この患者グループは.対応が難しいグループであると認識されている。 オピオイドは慢性疼痛治療薬の一種に過ぎないことを認識すべきである。 患者がこのような行動を示した場合.他の適切な非オピオイド薬や.確かに非薬物療法的な治療手段を考慮することができます。 このような患者群には人道的かつ安全に対処すべきである。