アトピー性皮膚炎／湿疹は慢性的な症状であり.その再燃には悩まされる。
今日は積極的維持療法についてお話します。
1.積極的維持療法とは？
アトピー性皮膚炎・湿疹は慢性的な疾患であり.通常はこのように再発を繰り返します。
従来の治療プロトコールはこうです
つまり.皮膚に肉眼で見える湿疹が出たら.抗炎症外用クリームによる治療を開始し.肉眼で見える湿疹が完全に治まったら.薬の服用を中止します。 薬を中止して湿疹が再発したらまたクリームを使用し.湿疹が治まったらまたクリームを中止する。 これが消極的反応治療です。
積極的維持療法は.従来の治療方針とは異なり.このようなものです –
つまり.肉眼で見える湿疹が治まっても.一定期間は外用クリームで維持する必要があり.薬の回数や量を減らすと.この治療は積極的治療となります。
2.なぜ積極的維持治療が必要なのか？
アトピー性皮膚炎/湿疹の患者さんでは.見た目が正常な皮膚や.治療した発疹が治まった皮膚は.正常な皮膚とは異なるという研究結果があります。
アトピー性皮膚炎の患者さんで.見た目は正常な皮膚や治療して発疹が治まった皮膚から採取した皮膚生検を顕微鏡で観察すると.皮膚にはまだ多くの炎症細胞が残っていることがわかります。 これらの炎症細胞は通常.活性が低い状態にあり（不顕性炎症）.皮膚にわずかな刺激が加わると.山火事の小さな火種が再び燃え上がるようにすぐに活性化し.湿疹を再発させる。 皮膚の水分量.皮膚のpH.皮脂量を検査することで.アトピー性皮膚炎の患者は角質層の構造が不完全で.正常な見た目の皮膚や治療後に発疹が治まった部分の水分が著しく減少しており.外部環境からの様々な刺激物やアレルゲン.微生物が皮膚に侵入しやすくなっていることが分かっている。 これは.鎮火したばかりの山火事がまだ片付いていないときに.強風が吹けば簡単に残り火に引火するようなものである。
したがって.皮膚バリア機能の持続的障害と湿疹皮膚の不顕性炎症が湿疹再発の原因である。
積極的維持療法の目的は.湿疹が治まってもまだ皮膚に存在する炎症細胞を抑えるために.抗炎症薬の減量を続けることで湿疹の再発を抑えることである。 直火や大火を消火するだけでなく.残火や再燃の原因となる小さな火種を消火するために注意深く点検しながら消火活動を行うようなものである。
3.積極的な維持療法のアプローチ
急性増悪期のコントロール
湿疹が増悪した場合.ホルモンクリーム.タクロリムス軟膏.ピメクロリムスクリームなどの抗炎症外用薬を1日2回.定期的に塗布する必要がある。 ほとんどの場合.2～6週間継続使用することで湿疹は徐々に改善または沈静化します。 移行期 通常の治療で湿疹が治まった場合でも.湿疹が活発な部位には抗炎症外用クリームを使い続ける必要がある。 外用ホルモンの強さは.中程度の強さのホルモンから弱いホルモンに変更するなど.徐々に弱くすることができます。外用薬の使用回数も.1日2回から1日1回に減らすことができます。 このように.徐々に維持療法に移行していきます。
活動的維持期
エモリエント剤の毎日の塗布に加え.湿疹のできやすい部位にクリームを週2～3回塗る必要がある。週末と平日（例えば水曜日）に1回ずつ.または平日はエモリエント剤のみで.土曜日と日曜日に2日続けて塗る。
積極的維持療法中の急性湿疹の再燃の管理は.原因不明またはやむを得ない理由で維持療法中に悪化する可能性が高く.その場合は外用抗炎症薬の使用頻度をできるだけ早く.例えば週2回から1日2回に増やすか.医師の管理下でより強い薬を使用する必要があります。 もし迅速かつ適切に治療を行えば.ほとんどの患者は2週間以内に発疹が治まり.その後は徐々に維持療法に移行することができます。
4.積極的維持療法のリスクは？
私が患者さんに積極的維持療法を勧める際.最も多い懸念のひとつが「湿疹が治った後も薬を使い続けると.結局たくさんの薬を使うことになるのではないか」というものです。 外用抗炎症薬による積極的維持療法に関する現在の国内外の研究結果によると.積極的維持療法では.従来の治療レジメンと比較して.同じ期間に使用する薬剤の総量は増加しない。
また.長期間の薬剤使用による副作用が懸念される。 一般的に積極的維持療法に使用される薬剤は.ソフトホルモンやタクロリムス軟膏.ピメクロリムスクリームがほとんどである。 これらの外用薬を長期間断続的に使用しても.局所的な皮膚有害反応や薬剤の全身吸収による有害反応の発生率が有意に増加することはないことが.これまでの研究で確認されている。