1.なぜ「胃ろう」手術で2型糖尿病が治るのか？
2型糖尿病の原因は.大きく分けて2つあります。 治療法は正しい治療法でなければならない」という言葉があるように.2型糖尿病の原因を理解する前に.まず第一の原因であるインスリン抵抗性が何であるかを理解する必要があるのです。 例えば.食事をした場合.普通の人なら30個のインスリンで十分ですが.インスリン抵抗性のある患者さんには80個のインスリンでは足りません。 2つ目の原因は.膵島障害です。 膵臓は長期間にわたってインスリンを過剰に投与されるため.その負担が大きく.膵島細胞が死滅して膵臓の機能が低下し.糖尿病が発生します。
2型糖尿病の主な原因はインスリン抵抗性と膵島障害ですが.胃ろう造設術の特徴は.胃の中の食べ物の生理的な流れを手術で変えてしまうことです。 糖尿病の治療を胃ろうで行う場合.一方では胃の遠位部である十二指腸や空腸上部から上部消化管の食物が迂回されることになります。
K細胞は食事で刺激を受けると.インスリン抵抗性因子と呼ばれるサイトカインを大量に分泌し.インスリンの効果を低下させる。
一方.手術後は.不完全に消化された食物が下部および中部消化管に早く入ることができ.下部および中部消化管の粘膜にある多数のサブスタンスL細胞を刺激する。食物の刺激を受けたL細胞は.GRP-1やPYYなどのいくつかのサイトカインを分泌し.これらは共通して.第1に直接血糖値を下げ.第2に膵島細胞のアポトーシス率を下げ.第3に膵島細胞のプロフェッションを促進する作用を持つ。 膵島細胞の増殖を促進する。 つまり.膵島細胞は1個から2個.2個から4個と増殖することができるのです。 これらのサイトカインは.膵島細胞を糖毒性や他の炎症性疾患から保護することもできる。
2.胃ろうの現状はどうなっていますか？
外科手術なので.リスクが大きいのでは」という質問が多いのですが.「胃ろう」は小さな手術で済みますので.リスクはほとんどありません。 手術時間は約1時間と短く.侵襲性.回復性.危険性が低いため.ほとんどの2型糖尿病の方に適しています。
まず.体の一部を切除する必要がないことです。 全体の手順は.胃腔を分離するステップと.消化管を再建するステップに分かれます。 40～60分程度で施術が完了します。 手術後の平均滞在日数は約10～14日です。 通常.患者さんは手術直後に血糖値が大幅に低下し.ほとんどの患者さんは血糖値が正常で.糖尿病合併症も徐々に消失し.半月以内に基本的に回復して退院されます。 血糖値が正常に戻り.2型糖尿病が治癒するまでに4ヶ月ほどかかる患者さんもいらっしゃいます。 回復期間は.個人の膵島機能の回復度合いによって異なりますが.一般的には1年を超えることはありません。
次に.「胃ろう」手術の食事条件は.一般的な胃ろう手術と同じで.「3・6・9」のルールがあります。 つまり.最初の3日間はノーフード.3～6日間は流動食.6～9日間は半流動食.9日目以降は通常の食事ということです。 この処置はリスクが低く.これまでのところ重篤な合併症や栄養失調は確認されていません。
3.糖尿病に対する「胃ろう造設術」の特徴とは？
従来の糖尿病治療と比較して.「胃ろう」は6つのユニークな利点があります。
まず.2型糖尿病を一度に治療し.生涯にわたって血糖値を安定させることができます。
第二に.通常の食事と生活の自由が回復できることです。
第三に.糖尿病の合併症（高脂血症.糖尿病足など）の改善・治癒が期待できる。
第四に.肥満の患者さんは体重を減らし.痩せた患者さんは体重を増やすことができます。
5つ目は.術後の回復が早く.合併症が少ないことです。
6つ目は.高価な薬が不要になり.糖尿病患者さんの経済的負担が軽減されることです。
データによると.この方法は10年近く国際的に臨床応用されており.術後の患者に長期的な合併症は見つかっていないとのことです。 それどころか.血糖値が正常化し.血糖降下剤が不要になったことに加え.糖尿病患者は手術に伴うさまざまな合併症から良好な回復を遂げています。 例えば.網膜症.糖尿病性皮膚炎.糖尿病性足部.腎機能障害などが徐々に回復してきました。 現在.「胃ろう」手術を受けた患者さんのほとんどが糖尿病に別れを告げ.中には順調に回復している方もいらっしゃいます。
4.胃ろう造設術の厳しさ
多くの患者さんは.すべての糖尿病患者さんが胃ろうの手術を受けられるかどうか疑問を持っているかもしれません。 厳しい医学的検査を受け.治療が可能な患者さんが対象です。
では.どのような糖尿病患者さんが胃ろうの手術に適しているかというと.次のような患者さんです。
1.2型糖尿病の診断基準を満たしていること。
2.膵島機能が代償期にある（血漿インスリン値が正常低値の1/3以上である）。
3.糖尿病の既往歴が15年未満で.年齢が65歳未満である。 上記の条件を満たした患者さんのみ.この手術を受けることができます。
逆に.検査で以下の条件に該当する場合は.胃ろう造設手術に適さないとされています。
1.進行性糖尿病又は膵島不全の患者。
2.重度の器質的疾患で手術に耐えられない場合。
3.消化器機能障害.中等度から重度の糖尿病性胃不全麻痺。
4.糖尿病歴が15年以上または年齢が70歳以上で.重篤な合併症を患っている患者.さらに自己免疫性糖尿病患者も適切と考えられる。
5.胃の迂回手術は2型糖尿病性肥満を治療できる
このような人気のある減量手術である胃ろう手術をほとんどの患者さんが受けたところ.正常な体型に戻すことに成功したことに加え.長い間悩んでいた病的な症状を伴う自身の肥満が驚くほど改善されたことに驚かされました。 血圧は正常化し.高血糖は減少し.2型糖尿病患者の83％が寛解または治癒し.血糖値を正常に保つためのインスリン注射が不要になった人もおり.2型糖尿病の肥満の症状も徐々に消え.体重は正常範囲に収まったのです。 もともと最も安全で効果的な減量手術であった胃ろう手術は.現在では2型糖尿病患者の健康増進のための強力な補助手段となりつつあります。
肥満患者の糖代謝異常を改善するだけでなく.脂質異常症.本態性高血圧症.脂肪肝などの代謝異常にも高い効果を発揮するのが肥満手術です。 肥満手術後の患者の高い収縮期および拡張期血圧が低下し.高血圧患者の65％が緩和または治癒すること.患者の脂質異常症と脂肪肝が緩和し.インスリン抵抗性が是正されることを示す十分な証拠がある。
6.消化器外科手術後の糖尿病寛解のメカニズム
消化管手術は.非肥満型T2DMと肥満型T2DMに対して同様の効果を示すが.後者に用いた場合には手術による体重減少効果がより顕著であり.手術後の糖代謝改善は体重減少のみに起因するものではないことが示唆された。 小腸バイパス手術の血糖値低下メカニズムの研究は.糖尿病の病態生理・病態の解明に役立つだけでなく.新しい血糖値低下薬の開発を促進し.糖尿病の治癒を可能にするものです。
7.消化器外科手術の減量以外の血糖降下作用は何ですか？
消化器手術後のT2DMの即時寛解は体重の変化に先行する。rYGB手術は単純な胃ろう造設と同じ減量効果があるが.前者は手術後の糖代謝の改善がより顕著である。 動物実験では.小腸の手術後に体重が減少しない場合でも耐糖能の改善が認められています。 小腸の手術後.少数の患者さんが遅延型β細胞機能亢進症を発症することがあります。 これらの現象は.小腸迂回手術が体重減少や食事量の減少以外のメカニズムでT2DMの治療に利用できることを示唆しています。
8.消化器外科手術における血糖値低下機構の可能性
消化管の解剖学的構造の再編成は.食物摂取量の減少や体重減少以外にも.さまざまなメカニズムによって高血糖や糖尿病に拮抗することができる。 しかし.T2DMに対する消化管手術の正確なメカニズムは分かっていない。 体重減少以外の血糖降下メカニズムとしては.以下のようなものが考えられます。
1.食物による遠位小腸の刺激の増加.L細胞によるGLP-1などのペプチドの分泌の増加。
2.小腸近位部での食物接触回避と未知グルカゴン分泌の減少。
3.胃の成長促進物質の分泌が減少する。
4.小腸での栄養素の吸収を変化させ.インスリン感受性を高める。
5.胆汁酸因子。
6.その他の未知の腸内環境要因。 RYGBのようなより効果的な血糖降下術は.これらのメカニズムのいくつかを同時に活性化し.協調的な効果を発揮させることができ.結果としてT2DMの大幅な寛解をもたらします。 腸は.既知のいくつかのホルモンに加えて.100種類以上の生理活性ペプチドを産生する能力があり.それらの糖代謝への影響については.さらなる研究が必要である。 消化器外科手術後の糖代謝を改善する生理活性物質の探索は.新しい糖質低下薬の開発にも大きな意味を持つ。
9.糖尿病の外科的治療に関する注意事項
糖尿病の外科的治療の前には.毎日または隔日に尿糖値を4回チェックし.週に1回は空腹時または食後2時間の血糖値をチェックするなど.積極的に医師に血糖値のモニタリングをお願いする必要があります。 糖尿病の外科治療直後に尿糖と尿ケトン体を測定し.外科的刺激により糖尿病性ケトーシスが生じたかどうかを判断する必要があります。
手術の翌朝に血糖値.血液ガス分析.血中二酸化炭素結合能などを再確認し.糖尿病のコントロール状態やアシドーシスの発生の有無を判断し.速やかに治療を調整する必要があります。 輸液療法が必要な場合は.ブドウ糖の輸液はなるべく避け.本当に必要な場合は.5％ブドウ糖と生理食塩水の混合液に適宜インスリンを加えたものが望ましいとされています。
糖尿病の外科的治療の前後には多くの検査が必要で.その中には絶食が必要なものもあります。 空腹時検査に遭遇したら.低血糖を避けるために.医師に検査の時間を適切に計ってもらい.インスリン注射のタイミングを高速で計ることをお忘れなく。
糖尿病の外科治療後の食事再開のタイミングは.受けた麻酔によって異なります。 局所麻酔の場合は術後の絶食期間が短く.全身麻酔の場合は絶食期間が長くなります。 術者は.断食の長さに応じて糖尿病の治療を一時的に調整するよう注意する必要があります。 糖尿病患者の外科治療後の入院期間は適切であり.切開部を把持した後さらに数日間観察し.切開部の感染の可能性を確実に低減させてから退院すること。
10.外科的回顧録
史上初の胃・十二指腸残置吻合術を実施。 胃ろう造設術の特徴は.通常の生理的な食物の流れを変え.食物の通過の有無によって消化管部を2つに分けることです。
(i）胃.十二指腸.近位空腸の大部分を占める食物迂回域.すなわち食物が通過しない消化管の盲部である。
(ii) 食物の通過領域.すなわち遠位空腸と回腸で.あらかじめ食物を受け取る。
胃ろう造設術は.従来の開腹による方法と腹腔鏡による方法がありますが.同じ結果を得るためには.通常30～45分程度で手術が終了し.侵襲性が低いことが特徴です。 現在.中国における糖尿病の手術症例は1000例を超え.合併症率は1～3％で.手術による死亡例はない。