外科治療技術の継続的な成熟と化学療法.放射線療法.生物療法などの補助療法の継続的な改善により.中国の大腸がん治療は過去20年間で大きく進歩し.先進国の水準に近づいていますが.大腸がん患者の全5年生存率はまだ大きな隔たりがあります。その根本的な理由は.中国における大腸がんの早期診断・治療率が低く.発見された時点で中・後期段階に近い症例がほとんどであるためです。したがって.大腸がんの早期診断・治療レベルの向上は.中国における大腸がん患者の5年生存率をさらに向上させるための重要な鍵となります。以下.近年の国内外の大腸がんの早期診断・治療の進展について.筆者の経験を交えて考察してみたい。
1.大腸癌の早期診断
大腸がんは.典型的な症状があれば容易に診断できるが.早期には便潜血などの隠れた症状や.大腸腺腫による便通の増加や便の断続的出血などの前がん症状が現れるだけ.あるいは全く症状がないことも少なくない。このような典型的な臨床症状のない早期大腸がんを発見するためには.自然集団検診と高リスク群検診とフォローアップが最も有効であり.国民への大腸がんリスクに関する普及啓発と医療漏れ・誤診の低減は無視できない重要要素であり.大腸カメラ検査率の向上と大腸カメラ下病変の特定は早期大腸がん発見率向上の最も直接的手段であると言えるでしょう。
(1) 自然集団検診と高リスク群検診とフォローアップが早期大腸癌診断率向上の最も有効な手段
a. 自然集団検診
Hewitson らは.近年欧米で発表された 32 万人の 8 年から 18 年の検診報告をまとめ.大腸がんによる累積死亡リスクは平均 16%減少していることを明らかにした。S.R. Leeらによる16年間の国勢調査報告群では.国勢調査対象者のDukes A/B期の大腸がん発見割合は94％で.手術後の5年生存率は75％以上に達する一方.非対象者のDukes A/B期の大腸がん発見割合はわずか29％で.5年生存率は33％に過ぎないことが明らかにされている。もちろん.人口13億の途上国が現段階でユニバーサルスクリーニングを実現することは不可能である。しかし.少なくとも大腸がん有病率の高い地域の高発生年齢層の自然集団でスクリーニングを実施することは可能である。Zheng Shu らは.大腸がん多発地域である浙江省嘉善県で 30 歳以上の自然集団 62,667 人を対象にスクリーニングを実施し.大腸がん 34 例.帰属発見率 54.3/105 .大腸がんステージ Dukes A/B の割合 71.4% と自然集団スクリーニングの重要性を示している。
現在.自然集団検診では便潜血検査（FOBT）が依然として最も多く行われており.その後.陽性者に対して大腸内視鏡検査が行われている。FOBTは偽陽性率が高く.特異度が低いため.経過観察にかかる費用が大幅に増加することから.便潜血検査や便潜血細胞DNAマーカー検査など.いくつかの有望な便検査法が登場してきている。
糞便性大腸剥離細胞診検査。正常な腸管粘膜では24時間ごとに1〜5×1010個の上皮細胞が剥がれ落ちていますが.腫瘍上皮細胞は更新速度が速く.1日に約1％の細胞が腸内に剥がれ落ち.糞便とともに排泄されると言われています。その違いは.正常な大腸粘膜では主にアポトーシス細胞が排出されるのに対し.大腸がん組織では主にサイトケラチン免疫染色陽性大腸細胞や炎症細胞が大量に排出され.排出された大腸細胞には腫瘍関連抗原を発現する性質が残っていることである。ルーチンの病理学的検査のために糞便中の大腸剥離上皮細胞を採取することは.悪性腫瘍の診断に高い特異性を持つ[4]。
糞便中の大腸剥離上皮細胞のDNAマーカーは糞便中で安定であり.大腸粘膜から継続的に排出されることが分かっており.PCRなどの増幅技術により糞便中の微量のDNAを検出できる。 スクリーニング検査である。
b. ハイリスクグループのスクリーニングとフォローアップ
20 歳以上で家族性大腸腺腫症（FAP）.遺伝性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC）の家族歴のある者.本人または一親等に大腸がんや腸管ポリープの既往がある者.炎症性腸疾患などを大腸がんのハイリスクグループとして一般に知られている。ハイリスク対象者は大腸内視鏡検査が必要です。
家族の方 FAPは常染色体優性遺伝の疾患で.次世代への有病率は50％.発病率は95％.発がん率は100％である。従って.家族全員が遺伝子検査を受け.保因者（第5染色体長腕のAPC遺伝子に変異があること）を特定する必要がある。保因者の場合は.20歳から毎年大腸内視鏡検査を行い.多発性ポリープの場合は予防的に全大腸切除を行う必要がある。
家族の方 HNPCCの家族構成員は.有病保因者の遺伝子変異のパターンにより検査が可能であり.予測が陽性になると.80％が将来癌になる可能性があり.これらの構成員は早期治療が必要である。観察によると.遺伝子保有者（hMLH1.hMSH2.hMSH6.hPMS1.hPMS2などのミスマッチ修復遺伝子変異）は20歳から大腸がんのリスクが高くなり.小さな腺腫はすぐにがんに発展してしまうことが分かっている。
統計によると.潰瘍性大腸炎の発がん率は罹患期間と関係があり.罹患期間10年で2％.20年で8％.30年で18％と言われています。長年治癒せず.病変の範囲が広い潰瘍性大腸炎では.罹病8年以降1～2年ごとに全大腸内視鏡検査を行い.病変が左半球にのみ及ぶ場合は.罹病15年以降に大腸内視鏡サーベイランスを行えばよいとされています。
(2) 中国における大腸癌の早期診断率を向上させるためには.大腸癌リスクに関する住民教育.医療 漏洩や誤診の減少が現段階では無視できない重要な要素である。
a. 国民の健康教育
中国では.何十年も前から症状があるときだけ医療機関を受診し.健康に積極的に関心を持つという意識が欠けており.断続的な便の出血は痔の発作だと言い張り.医療機関を受診しない人がまだ多く存在します。クリニックでも.直腸癌の患者さんの中には1年以上経過している方もいらっしゃいますが.受診が遅れている理由は.痔と間違えて注意しないことだとよく言われます。したがって.自然人に対して大腸がんの予防と治療に関する教育を意識的に行い.率先して検診を受けるように促し.腸の危険信号に対する感度を高めることは.国民皆検診が不可能な現段階では.十分に注意を払わなければならない現実的で実現可能な手段であると言えるでしょう。浙江省人民病院では.過去5年間.大腸がん予防と治療に関する外来教育を実施し.高危険因子を持つ患者にはできるだけ大腸内視鏡検査を受けるよう説得してきた。
b. 診断漏れや誤診の医療現場を減らす
浙江省人民病院で治療された2573例の大腸がんを臨床調査した結果.6ヶ月の病歴を経て初めて診断された症例が61.6％.そのうち65.3％は患者自身の過失によるものであり.その他の34.7％は医学的見落としと誤った診断であることが判明した。この中には.断続的な不規則便や粘液便の患者を「慢性大腸炎」と当然のように扱う臨床医や.断続的な血便の患者を「痔」と診断して満足する者.さらには肛門指診さえ行わず下部直腸癌の診断を遅らせる者などがいる。 また.大腸ガスバリウム撮影や大腸内視鏡検査を受けたにもかかわらず.検査の質が低いために診断が見落とされているケースも少なくない。したがって.臨床医の診断レベルを向上させ.医療漏れや誤診を減らすことも.大腸がんの早期診断のポイントになる。
(3) 大腸内視鏡検査の実施率向上と大腸内視鏡下での病変の把握が早期大腸がん発見率向上の最も直接的な手段である
大腸内視鏡検査は大腸腫瘍を発見する最も直接的な手段であり.他のすべての検査で発見された間接的な兆候は最終的に大腸内視鏡検査で確認・診断されなければならない。近年.拡大染色内視鏡や狭帯域内視鏡の登場により.微小病変の発見率は大きく向上している。しかし.初回の大腸内視鏡検査の受け入れ率は.大腸内視鏡検査のリスクと苦痛によって明らかに制限されます。したがって.苦痛の少ない大腸内視鏡検査を提唱し.大腸内視鏡検査の受入率を向上させ.高度な大腸内視鏡検査技術を習得し.病変の検出率を向上させることが早期大腸がんの診断率向上の鍵である。
a. 快適な内視鏡検査を提唱し.大腸内視鏡検査の受診率を向上させる。
大腸内視鏡検査に対する患者の恐怖心は.大腸内視鏡検査を受ける際の最大の障害であり.苦痛のない大腸内視鏡検査を推奨することは.この障害を効果的に取り除き.大腸内視鏡検査の受入率を向上させることができる。ただし.無痛大腸内視鏡検査中は患者が操作に反応しないため.合併症の危険性が高く.術者には熟練した大腸内視鏡技術が必要であることは強調しておきたい。
b. 高度な大腸内視鏡技術を習得し.早期大腸癌や前癌病変の認識を向上させること。
内視鏡的大腸病変は隆起性病変が多く.平坦性病変は数は少ないが大腸癌の発生と密接な関係がある。従来の内視鏡検査では.隆起性病変は容易に発見できるが.小さな平坦性病変は見逃されることが多い。拡大染色内視鏡は.病変に顔料を吹き付けることで病変の輪郭を描き.腸粘膜管開口部の形態や配列の微妙な変化を明確に示すことができ.病変識別のレベルを向上させることができます。一般的に使用される顔料は.0.3%のIndigo carmineと0.2%から0.5%のMethylene Blueである。
日本の学者である工藤ら（Kudo et al. は.拡大染色による大腸粘膜陰窩の形態を5つのタイプに分類している（Pit Patten分類基準）。I型は丸い小嚢で.比較的きれいに配列し.不均一性はなく.一般に病変というより正常な腺管開口である。II型は星状または乳頭状で.やはりきれいに配列し.不均一性はなく.腺管開口のサイズは均一.腺腫性ではなくほとんどが炎症または過形成病変.III型は二つのサブタイプに分類される。Lはlarge adenoid typeと呼ばれ.陰窩が通常より大きく.規則的に配列し.構造的な不均一性はなく.隆起性腺腫の基本形であり.そのうちの約86.7%は腺腫である。 7％が腺腫で.残りは粘膜癌である。Ⅲsは小型腺腫と呼ばれ.通常より小さな陰窩の集合体で.陰窩の分岐はなく.陥凹型腫瘍の基本形である。粘膜癌（28.3％）.Ⅳ型は枝分かれして回旋しており.このタイプのクリプトは隆起した病変Ⅰp.Ⅰsp.Ⅰsで.絨毛癌の特徴としてサンゴ様の変化が見られ.粘膜内癌は37.2％を占めることができる。Tamuraらは.Pit Pattenの分類による腸管粘膜病変の内視鏡診断と病理組織学的診断の一致率は.拡大染色で90%までであることを明らかにした。また.Hurlstoneらは.拡大染色内視鏡による腫瘍性病変と非腫瘍性病変の鑑別感度は98％.特異度は92％であることを明らかにした。
狭帯域内視鏡（NBI）の登場により.染色法は簡略化された。NBIでは.500nm.445nm.415nmの狭スペクトルの光源を用いて.それぞれ240μm.200μm.170μmの粘膜深度の画像が得られ.粘膜血管網は415nmのヘモグロビンの最大吸収により明褐色に見える。Hirata MらはNBI拡大内視鏡と染色拡大内視鏡による比較検討を行い.Pit Patternに対する両者の診断一致率は.Type IIで88%.Type IIIsで100%.Type IIILで98%.Type IVで88%.Type VAで78%.Type VNで100%であることを明らかにした。その結果.NBI内視鏡検査と染色内視鏡検査（0％Indigo Carmine）を用いて78名の患者を検査し.ポリープのPit Pattern typingを実施した。その結果，腫瘍性大腸ポリープと非腫瘍性大腸ポリープの鑑別において，NBI内視鏡検査と染色内視鏡検査の感度，特異度，精度は同じであった．NBI内視鏡は.染色内視鏡と比較して.粘膜血管網がよく見え.病変部と周辺組織のコントラストが良好で.扁平病変の検出と診断が容易であり.NBI内視鏡は顔料を噴霧せずに2つの光源の切り替えだけで済むため.便利で時間の節約になり.顔料内視鏡が人体に及ぼす潜在的な害も避けることができると考えられる。
2.早期大腸癌の低侵襲治療
現代の外科腫瘍治療の概念では.根治的治療の必要性を確保することを前提に.腫瘍患者の生存の質を可能な限り向上させるべきであると考えられています。この考え方に基づき.腫瘍に対する低侵襲治療は.医師や患者からますます高く評価されています。早期大腸癌に対する低侵襲治療には.内視鏡的スネア切除術（SR）.内視鏡的粘膜切除術（EMR）.内視鏡的断片的粘膜切除術（EPMR）.内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）.早期大腸癌腹腔鏡下複合切除術（CLCT）などがあります。
早期大腸がんは内視鏡所見により.一般に隆起型.表面型.側方進展型腫瘍（LST）の3つに分類される。隆起型はI型とも呼ばれ.先端型（Ⅰp）.亜先端型（Ⅰsp）.非先端型（Ⅰs）に分類されます。先端型は通常粘膜に限局しており.粘膜下層に浸潤することはほとんどなく（m carcinoma）.粘膜下層癌（Sm carcinoma）は先端下層型と非先端型に優占している。表面型はII型とも呼ばれ.表面隆起型（IIa）.表面平坦型（IIb）.表面陥凹型（IIc）に分けられます。LSTは低隆起病変の一種で.上方成長より下方成長が強く.外観は粒状または結節状クラスターです。
タイプⅠp.タイプⅠpsの早期大腸癌に適し.EMRはタイプⅠs.タイプⅡa.タイプⅡbの3cm以下の早期大腸癌に適する。EPMRはⅠs型.Ⅱa型.Ⅱb型の3cmを超える早期大腸がんに.ESDはⅡc型.LST型の早期大腸がんに適している。SR以外の早期大腸癌の内視鏡的切除術を行う前に.局所生理食塩水またはエピネフリン生理食塩水粘膜下注入試験を行うべきである；注入後に膨らみのサインがない場合.それは深い浸潤を示し.内視鏡治療に適さない；この試験は同時に治療後の出血と腸穿孔の発生率を減らすことができる；また切開縁はできるだけ腫瘍縁から1cm以上離れることが要求される；この試験により.早期大腸癌の粘膜下注入試験は.粘膜切除の前に実施しなければならない。超音波内視鏡は正確な判断に役立つ 超音波内視鏡は.浸潤の深さやリンパ節転移の有無の判断に役立ちます。内視鏡治療中に腸管穿孔の危険性が高い大型腫瘍に対しては.腹腔鏡監視下で手術を行い.穿孔が生じた場合には直ちに腹腔鏡下腸管修復術を行うことができる。明らかな非結節があり，超音波内視鏡で深部浸潤やリンパ節転移の可能性が明らかな場合は，内視鏡的局在診断下での腹腔鏡的大腸癌根治切除術を行うことができる。
早期大腸癌の内視鏡的切除標本は.術後病理学的評価を受ける必要がある。日本の学者は.内視鏡的に切除された標本の縁に癌細胞がないことを判断するために.次の基準を満たすことを提案している：各セクションの縁に癌細胞がないこと.各セクションの長さが隣接セクションの癌の長さより大きいこと.癌の縁は高分化管状腺癌で1.4mm.中分化管状腺癌で2mmでなければならないこと。安田らは.血管浸潤.腫瘍の出芽.著しい粘膜下浸潤を伴うEMR切除標本は.リンパ節転移のリスクが有意に高く.これらの患者はさらに外科的治療を受けるべきであると示した。Bergmannらは.病変径10〜50mmの扁平大腸腺腫59例と早期大腸癌6例に対して.EMRまたはEPMRを行った。術後検査では.腺腫断端陽性2例を除き.完全切除を確認した。合併症は出血1例.穿孔1例であった。FujishiroらはESDを施行した直腸腫瘍35例を報告し.その内訳は腺腫17例.非浸潤癌13例.Sm1癌2例.Sm2癌3例であった。R0完全切除率は89％であり.Sm2癌3例はさらに手術が行われた。2例（5.7％）に穿孔を認めたが.いずれも保存的治療で再発はなかった。31例は3年間経過観察したが.再発はなかった。斉藤らによる表在性大腸早期巨大腫瘍200例にESDを施行し，Sm2またはSm3癌を治療した。標本の平均径は38mmであった。10例（5％）に穿孔.4例（2％）に出血があり.緊急手術は1例のみであった。完全切除率は84％，根治切除率は83％であった。適応さえマスターすれば.早期大腸癌の内視鏡治療は安全であることがわかる。
EMRからESDへの移行は.早期大腸癌の内視鏡治療における大きな進歩である。早期大腸がんに対するESD治療は.外科的治療と同様の結果が得られるだけでなく.従来の外科的治療のリスクや術後のQOLに与える深刻な影響から多くの患者を救うことができます。日本や香港では.ESDは腸管粘膜癌の一回法完全切除のための安全で信頼できる効果的な治療法となり.一部の早期大腸癌では手術療法に取って代わられています。
腹腔鏡・大腸内視鏡併用手術は.大腸腫瘍46例（うち悪性変化ポリープ21例）に対して行われ.1～21ヶ月の経過観察で全例が再発を認めなかった。腹腔鏡・内視鏡併用大腸腫瘍手術とは.大腸癌や腫瘍局所に腹腔鏡補助下経腸的腫瘍切除術や内視鏡的腹腔鏡下根治切除術を行う腹腔鏡・内視鏡併用術式である。この技術により.大きなポリープの内視鏡的切除や経腸的腫瘍切除を腹腔鏡の監視・補助下でより安全に行うことができ.不必要な広範囲切除や根治手術を避けることができる。一方.腹腔鏡下大腸癌根治切除術では.腸管鏡を正確に配置することにより腹腔鏡手術でより確実に根治切除端を獲得することが可能となる。ただし.術者には乳腺腫瘍切除術や内視鏡手術の経験が必要である。
大腸癌の早期診断と治療は.中国における大腸癌の予防と治療プロジェクトにおいて弱い部分であり.大いに注目されるべきものである。早期大腸がんの生物学的挙動に関する研究を強化し.早期大腸がんの診断基準を標準化し.大腸がんの早期診断のレベルを向上させ.早期大腸がんの内視鏡治療などの低侵襲治療に関する多施設.大標本.ランダム化比較臨床研究を実施し.広範なエビデンスに基づく医学的根拠を得.これに基づいて臨床診療を導くことが中国の大腸がんの診断と治療全体を改善する鍵である。