腰部脊柱管狭窄症とは.腰部脊柱管.神経根管.外側伏在窩.椎間孔に退行性変化が生じ.骨または線維構造の形態や容積に異常が生じ.管腔が狭くなり.神経根や馬尾が圧迫されて.それに応じた臨床症状が現れるものです。 発症が遅く.経過が長いのが特徴で.腰や足の痛みの原因として.主に中高年に多く.約80%が40歳から60歳の間に発症し.女性よりも男性に多く.肉体労働者に多く見られる病気です。 漢方でいう「半身不随」「腰痛」の範疇に属します。 漢方医学では.先天性の腎気不足.後天性の腎気不足.腎臓への負担が主な内的原因とされています。 繰り返される外傷.慢性的な緊張や怪我.そして風.寒さ.湿気の襲来などが.一般的な外的原因です。 主な病態は腎虚で.経絡を流れる気血の流れを阻害し.腰や足の腱や静脈に痛みを伴う麻痺が生じます。 腎虚を基礎とし.痰湿を症状とし.あるいは風寒湿を混じる疾患です。 現代医学では.先天性.二次性.二つの要因が混在する3つのタイプに大別され.腰椎の退行性変化が腰部脊柱管狭窄症の主な原因であるとされています。 腰椎椎間板の変性により.腰椎本体の不安定性.次いで椎体後縁の過形成・変性.椎間隙の狭小化.椎体靱帯・椎体板の肥厚.小関節突起の過形成・合体.椎体の変性すべり等.いずれも程度の差はあるが腰部脊柱管の内径を縮小し馬尾や神経根を圧迫している。 また.先天的に脊柱弓が短くなるなどの発達性脊柱管狭窄症や.術後の瘢痕組織の増殖や脊柱管内の癒着も本疾患の原因となります。 通常.脊柱管の線維組織と硬膜は脂肪組織や血管叢で隔てられており.ある程度のクッション空間が確保されているため.狭窄が軽度であればまだ馬尾や神経根の圧迫は起こらず.臨床症状は現れません。 狭窄があるレベルに達すると.馬尾や神経根の圧迫により虚血や低酸素が増加し.神経機能障害を引き起こす。 腰椎4.5面が最も多く.次いで腰椎5-仙骨1面.腰椎3.4面となっています。 臨床症状および診断 主な症状は.慢性的に繰り返す腰痛と下肢の麻痺で.安静時や屈伸時には軽減または消失するが.立位.背伸び.歩行時には悪化する。 患者さんは.背筋を伸ばして歩くことが困難で.強制的に前屈姿勢になることが多いと訴えています。 間欠性跛行が主な症状で.しばしば片側または両側の下肢麻痺.重苦しさ.脱力感を伴い.一定期間しゃがんだり座ったりして休むと楽になるが.歩行を続けると同じ症状になる。 軽症の場合は.下肢の脱力.感覚障害.直立挙上テストや大腿神経引き抜きテストが陰性など.神経機能障害がないことがほとんどで.自覚症状は多いが客観的な徴候はほとんどないのが特徴です。 重症になると.両下肢の不完全麻痺.鞍部のしびれ.排尿障害.手足の感覚の喪失.排便障害などが起こります。 この病気の診断には.以下のような画像検査を組み合わせる必要があります。 X線検査 腰椎の6度X線検査が日常的に必要とされます。 側面X線写真では脊柱腔の狭窄.椎弓根の短縮.腰椎のすべりなどが.パワーX線写真では椎体のゆるみの有無が.ダブルオブリークX線写真では椎弓根の等位骨折の有無が明らかになります。 一般的に使用される造影剤は.水溶性がよく.毒性の副作用が少なく.神経系や全身への耐性が良好な非イオン化造影剤「アミパック」です。 脊柱管狭窄症の場合.ヨウ素カラムは様々な程度の充填不足を示し.完全に閉塞することもある。 脊柱管狭窄症は.側面像で下部腰椎セグメントの前後径が8mm以下の場合に診断される。 CT CTやスパイラルCTは.脊柱管の形状や直径を正確に把握でき.椎体後縁の骨の膨らみ.小関節の過形成や合体.外側伏在窩の狭窄などの病的変化を明確に示すことができますが.軟部組織の変化については満足できるものではありません。 MRI MRIは.マルチパラメトリックイメージング.高コントラスト.骨性アーティファクトがない.矢状断層.水平断層という利点があり.ディスク変性やligamentum flavum hypertrophyなどの軟組織変化の程度.長節病変やジャンプ病変.脊髄病理などの程度が明確にわかる。水中撮影は侵襲性脊椎管撮影に代わる方法だが高価である。 腰部脊柱管狭窄症の徴候・症状は一貫しておらず.間欠性跛行が主な特徴で.40歳以上で両下肢麻痺を伴う腰痛を発症し.腰部前屈が正常で間欠性跛行が認められる場合に.まず腰部脊柱管狭窄症の診断が検討されます。 主な鑑別は.腰椎椎間板ヘルニアと血栓閉塞性血管炎です。 治療法 腰部脊柱管狭窄症患者の大半は保存的治療で良好に回復し.外科的治療を必要とする患者は10-15%に過ぎません。 狭窄がまだ持続的な圧迫に発展していない早期の腰部脊柱管狭窄症は.非手術的な治療が可能です。 保存的治療が有効でなく.進行性の下肢脱力や馬尾症候群を示す場合は.早期の外科的治療が必要である。 この病気は.腎虚と風寒湿の襲来を症状とし.漢方治療では.腎気の強弱.陰陽の強弱に応じて.補腎.補剤を与え.腎を強め.督脈を固める効果を得ることに重点を置いています。 同時に.邪気が靭帯に入り込んでいる長年の病気の特徴から.腎を補いながら血を活性化し靭帯を開くことで.症状と根本原因をバランスよく改善する必要があります。 (一）風寒麻痺：腰や脚の痛みと腫れ.不定愁訴を伴い.時に軽く.時に重く.落ち着かず不快で.寒さで悪化し.暖かさで緩和される。 舌は青白く.薄い白色または白色の油膜があり.脈は沈んでいて堅い。 治療は.風湿を払い.麻痺を除き.痛みを和らげることです。 斗牛小正湯の処方をベースに加減しています。 下肢の痛みがひどい場合は.風湿を払う効果を強めるために.痢痢Zと仙霊脾を加えます。下肢の痛みがひどい場合は.チャンネルを開いて痛みを和らげるために.ムカデとサソリを加えるのです。 下肢の痛みが強い場合は.ムカデやサソリを加えて痛みを和らげます。 (2) 湿熱麻痺 腰や足に痛みがあり.痛む部位に熱感がある.あるいは四肢が赤く腫れている.喉が渇くが飲みたいとは思わない.退屈で落ち着かない.尿が短くて赤い.あるいは便が急で重い.舌が赤く.黄色で脂っぽい塗りがあり.脈がすべりやすいなどである。 治療は.熱と湿を取り除き.チャンネルをクリアにして.痛みを止めることです。 処方は足し算と引き算で清衡利湿湯。 苔が黄色く脂っぽい場合は.カルダモンの実と竹の根茎を加えて湿を芳香させ.脚の麻痺や痛みが目立つ場合は.ムカデと烏賊を加えて水路を清め.痛みを和らげるようにします。 脚の痛みが目立つ場合は.ムカデや烏骨鶏を加えて痛みを和らげます。 (3) 気滞・瘀血 最近の腰部の外傷歴.腰部の激痛.刺すような痛み.腰部の上げ下げが困難.疼痛部位を押さない.舌が紫黒色.または点状出血.白毛が薄い.弦脈が細い。 扶元活血湯をベースに加減した処方です。 痛みが明らかな場合は.気の流れを強めて血を活性化させる香附子と附子蘭を加えて.痛みを和らげます。 漢方薬として「元亨鎮痛錠」を使用する。 (4)腎気虚 腰部・脚部痛の再発.腰部・脚部の脱力感.緊張すると悪化.横になると楽になる.気と筋肉量が不足している。 舌は青白く.毛は薄く.脈は沈んで細くなっている。 陰虚の方の治療は.腎陰を養うことです。 計算式は「Zuo Gui Wan plus or minus」です。 顔が白く.心が疲れてくすんでいる場合は.気血を養う黄耆と唐参を.口や喉が乾燥している場合は.陰を養い液を生成する麦門冬と玄牝を加えます。 陽虚の場合は.腎陽を温める治療を行い.右帰丸を加減して処方する。 食物が不足し.便がゆるい場合は.Radix CodonopsisとRadix et Rhizoma Polygonati（後述）を加えて.気を補い.脾臓を強化します。 漢方薬は.陰虚：劉衛地黄丸.陽虚：任脈丸を用います。 西洋医学では.痛みや麻痺を和らげるために使用されます。 よく使われるのは.フタリンなどの非ステロイド系薬剤.手足のしびれが明らかな場合はミクロプロスなどです。 痛みが強く緩和しにくい場合は.トラマドールを筋肉注射し.Btoヘプタオサポニンナトリウム.マンニトール.デキサメタゾン.メチルプレドニゾロンなどを静脈内投与して神経水腫を抑え.麻痺を緩和させることができる。 鍼灸治療：腎兪.志母.気海.鎮門.君倫.黄芩を服用する。 治療は毎日または隔日に行い.10回を1クールとしてください。 手技療法は.血液循環を活性化し.腱を緩め.血液の滞りを解消し.癒着を緩めることで.症状を緩和または消失させることができます。 よく使われるテクニックは.ウエストやヒップのニーディング.ポイントプレッシャー.ローリング.リフティング.ニーディングなどです。 症状の悪化を防ぐため.強い回転技や腰椎の後方伸展は禁止されています。 V. 腰部脊柱管牽引は.椎間孔と神経根管のみが狭窄し.中心脊柱管は狭窄していない初期の腰部脊柱管狭窄症に適しています。 牽引後.症状が悪化した場合は.牽引を継続しないこと。 一般的な牽引方法としては.電動骨盤牽引や自重による垂直牽引などがあります。 理学療法 一般的な臨床方法としては.スペクトル・神光線照射法.電磁波療法.レーザー・低周波療法.ワックス療法.漢方薬イオン導入法などがあります。 臨床症状が緩和されず.痛みがより強い患者さんには.神経根の腫れをなくし.癒着を緩め.症状を緩和する硬膜外閉鎖療法を試みることもあります。 麻酔科医による手術で.一般的に使用される薬剤はデポプロベラ1mg＋1％リドカイン3mlを生食液で10mlに希釈し.腰部硬膜外腔に週1回.2〜3回注入します。 高血圧症や冠動脈疾患のある方は.注意して使用してください。 その他の治療法 温湿布.火罐.水鍼などを状況に応じて使用し.いずれも一定の鎮痛効果がある。 手術 腰部脊柱管の線維性狭窄症は通常.自力では解除できないため.圧迫が続き症状が重い場合や.体系的な保存治療が有効でない場合に手術が勧められます。 手術の目的は.脊柱管内の神経とその栄養血管の圧迫を和らげることです。 (イ 手術の適応 1.強い痛みやしびれがあり.歩行時間や起立時間が短く.日常生活に支障があるもの 2.手術以外の治療で3か月以上効果がない.または症状が悪化し.下肢神経機能の変化が進行しているもの 3.馬尾症候群。 (身体状態が悪く.手術に耐えられない場合 ②心臓.脳.肝臓.腎臓等の重要な臓器に重大な機能障害を合併し.なおかつ減圧状態にある場合 ③精神障害を有する場合。 (椎弓板の単純減圧術 片側のみの脊柱管狭窄症又は両側のみの脊柱管狭窄症で.椎間板ヘルニア又は腰椎不安定症を合併していない場合 2. 両側の椎弓板の微妙な減圧術 両側の下肢を含む単節又は複節の脊柱管狭窄症で.椎弓板の全減圧術に適さない.例えば骨粗鬆症を合併し. 高齢で虚弱な場合 3. 全椎体切除及び減圧.内弓釘打ち.椎体（又は体間）固定法 3.椎弓切除術および除圧術.内アーチ釘打ち術.椎間（または経間）骨移植術および固定術 腰椎不安定症や変性すべり症を合併した中心性脊柱管狭窄症に用いる。 腰部脊柱管狭窄症の患者さんは中高年が多く.高血圧.心臓病.糖尿病などの疾患を併せ持つことが多い。 手術前に血圧と凝固を通常範囲内にコントロールし.糖尿病の場合は空腹時血糖を8mmol/L以内にコントロールする必要があります。 術前に抗生物質を予防的に投与して感染の可能性を低くし.術中にはセグメントの位置決めやバイタルサインの監視に注意を払う必要がある。 術後早期は.出血や手術外傷により患者の生命エネルギーが枯渇し.気血の不足などの術後疲労症候群を起こすことが多いため.患者の全身状態の調節や.術後の神経根癒着や浮腫の予防に注意が必要である。 術後の回復期には.患者の栄養に対する要求が高まり.脾胃の摂取・運搬機能が相対的に不足するので.脾を強化して気を活性化させ.気を動かして湿を解消することに注意を払い.患者の回復を早めなければなりません。 予防と管理 患者さんの腰椎の変性程度は様々であることが多いので.腰椎のメンテナンスに注意し.腰を曲げたり重いものを持ち上げたりしない.長時間座ったり歩いたりしない.腰背筋の機能訓練を適切に行う.湿気や冷たい場所を避ける.運動のために一定温度のプールで泳ぐように勧める.などが必要である。 腰部脊柱管狭窄症は予後良好であり.軽度の病変に対して計画的な保存的治療を行うことにより.腰部痛は有意に軽減し.間欠跛行も改善し.神経支配領域の感覚も回復する。 より重度の病変を持つ患者さんでは.適時の外科的治療により腰痛や間欠性跛行の症状は徐々に消失し.通常6ヵ月後には通常の身体活動が可能となります。