神経膠腫はグリオーマと呼ばれ.神経の外胚葉に発生する腫瘍である。 神経外胚葉に発生する腫瘍には.間葉系細胞で形成されるグリオーマと呼ばれるものと.実質細胞で形成される神経細胞腫瘍と呼ばれるものがあります。 この2つの腫瘍は.病理学的および形態学的にまだ完全に区別することができず.間葉系細胞に由来するグリオーマは実質系細胞に由来する神経系腫瘍よりもはるかに多いため.神経系腫瘍はグリオーマに含まれ.総称してグリオーマと呼ばれています。 神経膠腫の分類には多くの方法がありますが.臨床現場ではより単純なケルノハン分類が使われることが多いようです。 様々な種類の神経膠腫のうち.星細胞腫が最も多く.次いで膠芽腫.髄芽腫.脳室性髄膜腫.乏突起膠腫.松果体腫瘍.混合グリオーマ.脈絡叢乳頭腫.未分類のグリオーマ.神経性腫瘍と続く。 例えば.星細胞腫は成人の大脳半球.小児の小脳に多く.膠芽腫はほとんどの場合大脳半球に.髄芽腫は小脳底に.脳室性髄膜腫は第4脳室に多く.乏突起膠腫は主に大脳半球に発生する等.種類によって発生部位は様々です。 神経膠腫は男性に多く.特に多形神経膠芽腫と髄芽腫は女性より男性に有意に多くみられます。 膠芽腫はすべてのタイプで中年に多く.脳室性髄膜腫は小児および若年成人に.髄芽腫はほとんど小児に発生します。 また.神経膠腫の発生部位と年齢には関係があり.例えば.脳の星細胞腫や膠芽腫は成人に多く.小脳の神経膠腫（星細胞腫.髄芽腫.脳室性髄膜腫）は子どもに多く発生します。 ほとんどのグリオーマはゆっくりと進行し.症状が現れてから発症するまでの期間は通常数週間から数ヶ月.稀に数年に及ぶこともあります。 悪性度の高い腫瘍や後頭蓋窩腫瘍の歴史は浅く.良性度の高い腫瘍や静穏域に位置する腫瘍の歴史は長いです。 腫瘍に出血や嚢胞性変化があると.症状が急に悪化し.脳血管障害と同様の経過をたどることもあります。 神経膠腫の臨床症状は.頭痛.嘔吐.視力低下.複視.精神症状などの頭蓋内圧上昇症状と.腫瘍の圧迫.浸潤.脳組織の破壊によって生じる局所症状の二つの側面に分けられ.初期には限定てんかんなどの刺激症状.後期には麻痺などの神経障害症状として現れることがあります。 神経膠腫の診断は.その生物学的特徴.年齢.性別.部位.臨床経過に基づいて行われます。 病歴と徴候.電気生理学的検査.超音波検査.放射性核種検査.放射線検査.MRI検査に基づいて.正しい局在診断率はほぼ100%.正しい定性診断率は90%以上となり得ます。 神経膠腫の治療は外科手術が中心ですが.腫瘍が浸潤性に増殖し.脳組織との境界がはっきりしないため.完全に取り除くことは困難です。 術後の放射線治療.化学療法.免疫療法が極めて必要です。 外科治療の原則は.神経機能を維持したまま腫瘍を可能な限り取り除くことです。 初期の段階で腫瘍が小さく.適切な場所にあれば.完全切除が可能です。 前頭葉や側頭葉にある腫瘍の場合.葉切除術を行うことができます。 前頭葉や側頭葉の腫瘍が広範囲で完全に切除できない場合.前頭葉や側頭極を同時に切除して内部減圧を行うことができます。 腫瘍が運動野や言語野にあり.明らかな片麻痺や失語症がない場合は.神経機能の温存に留意し.重篤な後遺症を避けるために腫瘍を適切に切除する必要があります。 脳室腫瘍の場合は.機能しない部分の脳組織を切断して脳室に入り.腫瘍を可能な限り除去し.脳閉塞を解消することが望ましいとされています。 視床や脳幹にあるグリオーマの場合.切除可能な小さな結節性・嚢胞性腫瘍を除き.通常は頭蓋内圧の上昇を緩和するためにシャントを行い.その後放射線治療などの包括的な治療を行います。 手術後の回復後.できるだけ早く放射線治療を行うことをお勧めします。 神経膠腫の化学療法は.細胞の動態や細胞周期に対する薬剤の特異性に応じて.複数の薬剤を組み合わせて効果を上げる傾向があります。 例えば.ニトロソウレアはVCRやPCBと併用したり.VM26.ADM.メトトレキサート（MTX）.ブレオマイシン（BLM）と併用したりします。 局所的な薬物濃度を高め.全身的な毒性を減らすために.特殊な投与経路が用いられることがある。例えば.ADMとMTXをOmmayaリザーバーから局所注入したり.抗がん剤を選択的カテーテルを用いて腫瘍に血液を供給する動脈から注入したりすることがある。 神経膠腫に対する免疫療法は.腫瘍ワクチンによる積極的な免疫.免疫リボ核酸のリンパ節内注射.レバミソール.PSK.PSPなどの免疫調整剤の使用など.放射線療法や化学療法に対する反応を抑え.免疫力を高めることも臨床で行われています。 神経膠腫の腫瘍血管新生阻害については.現在.ブフォタニンが最も優れた遺伝子発現を有する薬剤であることが判明しています。 神経膠腫の診断は.年齢.性別.部位.臨床経過.および病理学的タイプの推定に基づいて行われます。 病歴と神経学的検査に加えて.診断の局在と特徴を明らかにするためにいくつかの補助的な検査も必要です。 1.脳脊髄液検査：腰椎穿刺の圧力が上がることがほとんどで.腫瘍が脳の表面や脳室内にある場合は脳脊髄液の蛋白量が増加し.白血球数も増加する場合があります。 ただし.頭蓋内圧が著しく上昇した場合.腰椎穿刺により脳ヘルニアを促進する可能性があります。 そのため.通常は炎症や出血との鑑別が必要な場合にのみ行われます。 圧力が著しく上昇した場合には.脳脊髄液をさらに放出することなく.慎重に手術を行う必要があります。 術後はマンニトール点滴を行い.経過観察に注意する。 2.超音波検査：側方性の判断や水頭症の有無の観察に役立ちます。 乳幼児の場合.B型超音波検査をフォンタネルから行い.腫瘍画像やその他の病理学的変化を確認することができます。 3.脳波：神経膠腫の脳波の変化は.一方では腫瘍部位に限局した脳波の変化であり.他方では.腫瘍部位に限局した脳波の変化である。 一方.周波数や波の振幅の変化は一般的に広く分布しています。 腫瘍の大きさ.浸潤.脳浮腫の程度.頭蓋内圧の上昇などの影響を受け.表層にある腫瘍は限定的な異常を呈しやすく.深部にある腫瘍は限定的な変化を呈しにくいとされています。 より良性の星細胞腫や乏突起膠腫では.主に限定的なデルタ波として現れ.スパイクやシャープウェーブなどの目に見えるてんかん波形を示すこともある。 大きな多形性膠芽腫では.広範囲にδ波を示すことがあり.時には側方のみに固定されることもあります。 4.ラジオアイソトープ検査（Y線脳造影）：腫瘍の増殖が早く.血流が豊富なものは血液脳関門の透過性が高く.アイソトープの取り込み率が高い。 例えば.多形性膠芽腫は同位体濃縮画像を示し.中央部に壊死や嚢胞形成による低濃度部分がある場合があり.その形状や多さによって転移と区別する必要がある。 星細胞腫などより良性のグリオーマは濃度が低く.周囲の脳組織よりやや高いことが多く.画像は鮮明でなく.陰性所見もあります。 5.放射線検査：頭蓋平面フィルム.脳室造影.コンピュータ断層撮影を含む。 頭蓋平膜では.頭蓋内圧の上昇.腫瘍の石灰化.松果体石灰化の変位などの徴候が認められることがあります。 脳室造影では.脳血管の変位や腫瘍の血管性状を確認することができます。 これらの異常な変化は.腫瘍の種類や場所によって異なるため.腫瘍の位置を特定するのに役立ち.時には腫瘍の特徴を明らかにすることもできます。 特にCT検査は最も診断価値が高く.静脈内造影検査では局在診断の精度がほぼ100％.質的診断の正答率が90％以上である。 腫瘍の位置.範囲.形状.脳組織の反応.圧力による脳室の変位などを示すことができます。 しかし.明確な診断を下すためには.やはり臨床的な考察と組み合わせる必要があります。 MRI：脳腫瘍の診断においてCTよりも精度が高く.画像が鮮明で.CTでは写らない小さな腫瘍を見つけることができます。 陽電子放射断層撮影は.CTと同様の画像を得ることができ.腫瘍の増殖や代謝を観察し.良性悪性腫瘍を識別することができます。 神経膠腫の経過は.病態の種類や部位によって異なり.発症から受診までの期間は通常数週間から数カ月.数年に及ぶ症例も少なくありません。 悪性腫瘍や後頭蓋窩腫瘍では病歴は短く.良性腫瘍やいわゆるクワイエットゾーンに位置する腫瘍では長くなります。 出血や嚢胞形成があると症状の進行が早まり.場合によっては脳血管障害の進行と類似することもあります。 症状の現れ方は.主に2通りあります。 一つは.頭蓋内圧の上昇をはじめ.頭痛.嘔吐.視力低下.複視.痙攣.精神症状などの一般的な症状である。 もう一つは.腫瘍による脳組織の圧迫.浸潤.破壊によって生じる局所症状で.神経学的な障害が生じます。 頭痛の主な原因は頭蓋内圧の上昇であり.腫瘍の成長により頭蓋内圧が徐々に上昇し.頭蓋骨内の血管.硬膜.脳神経など痛覚に敏感な構造物が圧迫され.頭痛が発生します。 頭痛の多くは.前頭側頭部や後頭部のズキズキとした痛みで.片側の半球に表在する腫瘍の場合は.主に患側の頭痛となることがあります。 嘔吐は髄質嘔吐中枢または迷走神経への刺激によるもので.吐き気を伴わないジェット状の嘔吐の場合もあります。 小児では.頭蓋縫合部の剥離により頭痛は少なく.後頭蓋窩に腫瘍が多いため嘔吐が目立つ場合があります。 頭蓋内圧の上昇により視神経乳頭水腫が生じ.二次的に視神経が萎縮し.時間の経過とともに視力を失う可能性があります。 腫瘍が視神経を圧迫すると.原発性視神経萎縮が起こり.視力が低下することもあります。 内転神経は圧迫されたり伸ばされたりしやすく.しばしば麻痺や複視を引き起こします。 腫瘍のある患者さんの中には.早期にてんかんの症状が出る方もいらっしゃいます。 てんかんは成人期に始まり.通常は症状を呈し.その多くは脳腫瘍が原因です。 脳腫瘍の存在は.薬物療法で発作を容易にコントロールできない場合や.発作の性質が変化した場合.すべてのケースで考慮されるべきです。 てんかんは.大脳皮質に隣接する腫瘍で起こりやすく.より深いところにある腫瘍ではあまり起こりません。 局所性てんかんは.局所的な意義があります。 特に前頭葉にできた腫瘍の中には.性格の変化.無気力.発言や活動の低下.集中力の低下.記憶力の低下.物事への興味の欠如.片付けに対する意識の欠如などの精神症状が徐々に現れてくるものもあります。 局所症状は.腫瘍の位置により.徐々に悪化します。 特に悪性グリオーマは.急速に増殖し.脳組織に浸潤して損傷を与え.周囲に著しい脳浮腫を生じます。 脳室や静穏域にできた腫瘍は.初期には局所症状がないこともあります。 一方.脳幹などの重要な機能部位にできた腫瘍は.早期に局所症状が現れ.頭蓋内圧亢進の症状が出るまでかなり時間がかかる。 発育の遅い腫瘍では.代償作用により頭蓋内圧亢進の症状が晩期まで現れないことも少なくありません。 神経膠腫の病態は.腫瘍の進行性増殖により頭蓋内占有病変となり.しばしば末梢性脳浮腫を伴い.代償限界を超えると頭蓋内圧の上昇を生じるものである。 頭蓋内圧の上昇は.腫瘍が脳脊髄液の循環を妨げたり.静脈を圧迫して静脈還流が損なわれるとさらに悪化します。 このプロセスは.腫瘍内の出血.壊死.嚢胞形成の発生によって加速される可能性があります。 頭蓋内圧の上昇が臨界点に達し.頭蓋内容積が微増を続けると.頭蓋内圧は急激に上昇します。 頭蓋内圧のモニタリングを行い.6.67～13.3kPaHgに達するとプラトー波が出現し.持続時間の長いプラトー波の再発が臨床的徴候となります。 頭蓋内圧が動脈圧と同じになると.脳血管麻痺が起こり.脳血流が止まり.血圧が低下し.やがて死に至ります。 腫瘍が大きくなると.頭蓋内圧が最も高くなり.頭蓋内の各区画の間に圧力勾配が生じ.脳の変位を引き起こし.さらに悪化すると脳ヘルニアとなります。 テント上大脳半球の腫瘍は.帯状回が正中線を越えて移動し.楔状壊死を起こす鎌状下ヘルニアを生じることがある。 また.眼窩周囲動脈が圧迫されて変位し.重症の場合は供給部に脳梗塞を起こすこともある。 さらに重要なのは.側頭葉内側回が小脳縦隔を通過して後頭蓋窩に向かってヘルニア化する小脳縦隔ヘルニアである。 同側の動脈神経が圧迫されて麻痺し.瞳孔が拡張し.光反応が消失する。 中脳の脳脚部を圧迫すると.対側の片麻痺が生じる。 時に対側の脳脚が小脳幕の縁や骨の先端で圧迫され.同側の半身不随を生じることがあります。 また.後輪状動脈や後大脳動脈が圧迫され.虚血性壊死を起こすこともあります。 最後に.脳幹の圧迫により軸方向の下方移動が生じ.中脳や脳橋上部に梗塞出血を起こすことがある。 昏睡状態になり.血圧が上昇し.脈拍が遅くなり.呼吸が深く不規則になり.脱神経が起こることがあります。 最終的には.呼吸停止.血圧低下.心停止により死亡する。 下後頭蓋窩の腫瘍では.大後頭孔のヘルニアや小脳扁桃の下方変位による大後頭孔のヘルニアが生じることがあります。 重症の場合.延髄が腹側で大後頭孔の前縁を圧迫する。 脳室上部の腫瘍は.大後頭孔のヘルニアを伴うこともある。 患者は意識を失い.血圧が上昇し.脈拍は遅く.強くなり.呼吸は深く.無計画になります。 その後.呼吸停止.血圧の低下.脈が速く弱くなり.死に至ります。 神経膠腫の疫学 神経膠腫は.様々な頭蓋内腫瘍の中で最も一般的な腫瘍である。 グリオーマの中では.アストロサイトーマが最も多く.次いで多形性膠芽腫.3位が脳室性髄膜腫となっています。 北京の宣武病院と天津医科大学附属病院の統計によると.2573例の神経膠腫のうち.それぞれ39.1%.25.8%.18.2%であった。 性別では男性に多く.特に多形膠芽腫と髄芽腫は女性より男性に有意に多く見られます。 グリオーマの多くは20歳から50歳の間に発生し.30歳から40歳にピークがあり.さらに10歳前後の小児にも小さなピークがあります。 神経膠腫にはそれぞれ好発年齢があり.例えば.星細胞腫は壮年期.多形膠芽腫は中年期.脳室性髄膜腫は小児および若年層.髄芽腫は小児に多くみられます。 神経膠腫の発生部位は種類によって異なり.星細胞腫は成人では大脳半球に.小児では小脳に発生することが多く.多形膠芽腫はほとんどの場合大脳半球に.脳室性髄膜腫はほとんどの場合第4脳室に.オリゴデンドログリオーマは大脳半球に.髄芽腫はほとんどの場合小脳底に発生することがわかっています。