近年.ニューロイメージング.ニューロナビゲーション.術中神経生理学的モニタリング技術が臨床に応用され発展するにつれ.脳神経外科手術は従来の解剖モデルから最新の解剖-機能モデルへと変化し.手術の質と手術成績が大きく向上している。 近年登場した血中酸素濃度依存性磁気共鳴機能画像法.磁気共鳴拡散テンソル画像法.脳磁図法などの脳神経外科に関連する神経画像技術は.病変部と脳の機能領域との関係や手術効果の術前評価に役立っている。 脳機能領域の皮質とその皮質下神経線維を術中に同定することは.脳機能を保護し.術後の機能障害を回避するために.脳神経外科手術の最も重要な部分である。 臨床観察によると.従来の解剖学的局在切除術では.個人差や病変の占拠効果によって重要な機能領域の解剖学的構造が変形・変位するため.脳機能を効果的に保護できないことが示されている。 皮質機能領域の術中電気生理学的局在診断は.現在のところ.脳の機能領域を確実に決定できる唯一の方法である。 言語.運動.橈骨冠.内果.視床などの皮質脊髄路伝導路などの脳の機能領域内またはそれに隣接する病変に対しては.皮質および皮質下の機能領域をモニターするために.術中の皮質誘発電位または皮質刺激定位を実施すべきである。 覚醒状態での術中電気刺激は.脳機能を保護しながら機能的な脳領域からできるだけ多くの病変を取り除くための効果的な方法である。 脳の機能領域を決定するための直接的な術中電気刺激は.全身麻酔の術中覚醒技術に非常に厳しいものであり.患者が手術に耐えられるように頭蓋骨の開閉時に十分な鎮痛を行い.麻酔と覚醒の間をスムーズに移行させ.術中皮質電気刺激時の神経機能検査に患者が協力できるように覚醒させ.手術中に呼吸抑制を起こさずに効果的に気道をコントロールし.同時に患者が誤嚥や四肢・体幹の動きを起こさずに快適に過ごせるようにする必要がある。 患者は誤嚥.四肢や体幹の動きがなく快適でなければならない。 現在の麻酔法には.静脈内全身麻酔や意識下鎮静法.手術切開部への局所麻酔の併用.局所神経ブロック麻酔などがある。 近年.麻酔法は.薬物動態学的および薬力学的原理の新たな理解.速効性および超短時間作用型の静脈麻酔薬.長時間作用型で安全性の高い局所麻酔薬などの新しい麻酔薬の増加.新しい静脈麻酔薬投与法および手技の誕生などにより.画期的な変化を遂げている。 覚醒麻酔法もますます成熟してきており.脳機能を保護しながら脳機能領域の病変を可能な限り除去するという臨床的要求にようやく応えられるようになった。 術中覚醒の適応 1.機能脳領域の占拠 機能脳領域の占拠には主に神経膠腫.動静脈奇形などが含まれる。 神経膠腫は脳神経外科で最も多い神経腫瘍であり.手術は現在の臨床で最も重要かつ基本的な治療法である。 神経膠腫の外科治療では.可能な限り病変組織を除去し.最小限の医療外傷で最大の治療効果を得ることが常に基本原則である。 脳の機能領域における皮質および皮質下神経線維の術中同定は.脳機能を保護し.術後の機能障害を回避するために.神経膠腫手術の重要な部分である。 術中の電気生理学的皮質機能領域同定は.現在.脳の機能領域を確実に同定できる唯一の方法である。 言語.運動.またはそれらに隣接する皮質.橈骨冠.内被殻.視床などの皮質脊髄路伝導路などの脳の機能領域に増殖している神経膠腫については.腫瘍切除中に機能領域の皮質および皮質下機能線維を決定するために.術中の皮質誘発電位または皮質刺激局在を使用すべきである。 言語や運動などの神経学的機能は.切除の過程でモニターされた。 脳の機能領域の神経膠腫を可能な限り除去しながら脳機能を保護するために.切除過程では術中の電気刺激を適用して.発話や動作などの神経機能をリアルタイムでモニターすべきである。 手術は難治性てんかんの最も有効な治療法です。 難治性機能てんかんの手術は.てんかんの効果的なコントロールと機能領域の大脳皮質の正常な機能の最大限の温存の両方を考慮しなければならない。そうでなければ.てんかん原性病巣の切除は重篤な神経機能障害をもたらし.手術の効果に影響を及ぼす。てんかん病巣が脳の主要な機能領域（例えば.中枢前部.後回.言語野.ウェルニック野.角回.上稜回）に存在する内科的難治性の限局性てんかんの場合.術中に皮質脳波計を用いて 皮質脳波計を用いててんかん原性病巣の正確な位置と範囲をモニターする。 現在の麻酔薬はすべて.程度の差こそあれ.術中の皮質脳波検査を阻害するため.術中覚醒法は最も安全で効果的な麻酔法である。 脳深部の核と伝導束の位置決め パーキンソン病やジストニアなどの難治性運動機能障害の治療のための定位離断手術や脳深部刺激（DBS）植え込み術では.核の正確な位置決めが必要である。 術前の画像位置決めが非常に正確であったとしても.術中の姿勢変化や脳脊髄液漏出などによる脳の変位によって目標位置がずれることがあるため.術中の電気生理学的な目標点の確認は非常に重要である。 手術中の電気生理学的目標点の正確な位置確認には.ウェイクアップ法が最も効果的な麻酔法である。 4.難治性中枢性疼痛の外科治療 中枢性疼痛とは.中枢神経系に起因する疾患によって引き起こされる疼痛を指し.主に脊髄-視床経路または後索内側視床系が関与しており.発症がしばしば遅延する誘発因子によって引き起こされる最も典型的な中枢性疼痛は視床痛または視床症候群である。 中枢性疼痛が心理学的.物理学的.薬理学的治療で効果的に鎮痛されない場合.疼痛が主要な耐え難い症状となり.患者のQOLに深刻な影響を及ぼす場合.外科的治療が考慮される。 また.手術を完遂するためには術中覚醒麻酔が必要である。 麻酔の禁忌 1.絶対禁忌：(1)術前の重症頭蓋内圧亢進症.脳ヘルニア.(2)術前の意識障害.認知障害.(3)術前のコミュニケーション障害.命名失語.運動失語.伝導性失語などの重症失語症により.患者と医師間のコミュニケーション障害が発生し.手術中の機能監視を完遂することが困難になる可能性がある.(4)術前の絶水.絶胃が厳密でない患者は.胃内容物の逆流.誤嚥の可能性がある。 (5)重篤な呼吸器疾患を合併している者.長期間の多量喫煙者 (6)後頭下後頭頂凹部へのアプローチに腹臥位を要する者 (7)経験の浅い外科医や麻酔科医。 相対的禁忌 (1)手術に極度の不安と恐怖を感じ.手術に協力しない人.(2)鎮静剤を長期間服用している人.または鎮静剤中毒になった人.(3)BMI>35K/Oの病的肥満で.肥満型低換気症候群を合併している人.(4)閉塞性睡眠時無呼吸症候群を合併している人.(5)腫瘍が硬膜に明らかに癒着しており.手術によって硬膜に明らかな痛みと刺激が生じる可能性のある人； (6)脊椎炎や関節炎の患者など.長時間の固定姿勢に耐えられない患者(7)全身または重要な臓器に感染症のある患者(8)重度の肝不全や腎不全など.重要な臓器機能に重度の障害がある患者。