腹腔鏡下虫垂切除術は.肥満の患者さんや.右下腹部痛が診断されていない閉経前の女性に特に適応となります。穿孔性虫垂炎は本手術の禁忌ではありません。
開腹による虫垂切除術は.急性虫垂炎の治療法として信頼性が高く.効果的な方法である。 しかし.臨床現場では.急性虫垂炎の誤診率は30％.女性ではより高く.虫垂切除術の陰性化率は20～30％である。現在.6つのメタアナリシスと35以上の無作為化臨床試験により.従来の手術よりも腹腔鏡下探査の精度が高いことが確認されている。
現在.腹腔鏡下虫垂切除術は急性虫垂炎や穿孔性虫垂炎に対するゴールドスタンダード手術ではないが.他の腹腔鏡手術と同様に.その安全性と実現性は疑う余地がない。 この方法を採用するかどうかは.患者さんの状態.病院の設備.外科医の腹腔鏡技術のレベルによって決まります。
効能・効果
腹腔鏡下虫垂切除術の適応は.従来の手術と同様である。
1.急性虫垂炎が主な適応症である。 虫垂の頭部や胴体の単純性.化膿性.壊疽性の虫垂炎が含まれる
2.急性右下腹部の場合.特に閉経前の女性では急性虫垂炎が疑われ.他の疾患を除外する必要があります。
3.慢性虫垂炎と慢性右下腹部痛の患者さん。 慢性右下腹部痛の病因は.慢性虫垂炎.慢性骨盤炎症性疾患.慢性付属器炎.子宮内膜症.クローン病.腸結核などである。 慢性右下腹部痛の病因は術前に定義することが困難である。 腹腔鏡下虫垂切除術では.虫垂.骨盤.付属器など腹腔内の臓器を包括的に見ることができ.不必要な虫垂切除術を防ぐことが可能である。
4.穿孔性虫垂炎。 絶対的な禁忌というわけではありません。 従来の手術で豊富な経験を積み.腹腔鏡技術に熟練した外科医であれば.この手術に十分対応できるという研究データがあります。
5.腹腔鏡下虫垂切除術は小児患者にも適している。 安全な手術を行うためには.小児外科医の関与と小児用の特殊な腹腔鏡器具が必要である。
6.急性虫垂炎の妊婦に対する腹腔鏡下虫垂切除術の使用は.まだ臨床的に検討されていない。 妊娠6ヶ月を過ぎると.子宮が臍の高さより大きくなるため.腹腔鏡下手術の操作性が損なわれるため.安全であるとする研究者もいます。
禁忌事項
1.腹部手術の既往や.重度の腹部癒着を引き起こす可能性のある他の病気の既往がある。
2.心臓.肺.その他の重要な臓器に疾患があり.全身麻酔に耐えられない患者さん。
3.中隔ヘルニアを有する患者。
4.凝固異常のある患者。
5.妊娠6ヶ月以上の女性。
6.虫垂周囲膿瘍.虫垂瘤を伴い.重症腹膜炎と重症全身感染症を併発した急性虫垂炎。
手術用機器の必要性
1.0度.30度の腹腔鏡。
2.腹腔鏡用光源は150ワット以上のもの。
3.1チップまたは3チップの腹腔鏡の本体。
4.気腹装置。
5.高精細モニター。
6.ユニポーラまたはバイポーラ電気凝固装置。
7, 2 x 10mm 穿孔カニューレ。
8, 1 x 5mm 穿刺カニューレ
9.10mm-5mmコンバータ。
10.5mmのハサミ。
11.5mm腹腔鏡分離鉗子。
12.5mm非侵襲性把持鉗子または5mmバブコック鉗子。
13.10mmチタンクランプ。
14.ルーパーまたは腹腔鏡用結び目形成装置。
15.吸引・灌流用カニューレ1セット。
オプション装備。
1.超音波ナイフ。
2.Endo-GIA（リニアカットシャッター）。
3.腹腔鏡用検体袋。
外科手術の技術。
1.手術台を10～20度左に傾けて.患者をトレンベレンベルグ体位にする。 モニターは患者さんの右側に設置します。 気腹圧を15mmHgに設定し.臍帯ポートに10mmのポークホールを開け.トロッカーを留置する。 腹腔鏡のレンズを装着し.腹腔内を探ります。 腹部手術の既往があり.腹部癒着があると考えられる場合は.直視下で10mmのトロカールを留置し.膨らませて気腹膜を確立するオープンアプローチで行う。 左下腹部の鎖骨正中線と右下腹部のMcKinsey点に5mmトロカールを留置し.露出と探査を補助する器具を設置する。
2.腹腔内を探ります。 回盲部.骨盤.大腸.小腸など腹腔内を丹念に調べ.他の急性腹症などを除外します。 盲腸の3本の大腸バンドに沿って虫垂の位置を確認し.虫垂の炎症と範囲を明確にする。
3.虫垂管と虫垂根の管理 虫垂頭部と腸間膜を非侵襲性把持鉗子またはバブコック鉗子でクランプし.上方に持ち上げ.腸間膜を分離鉗子で電気メスまたは超音波で虫垂根部に分離する。 根元にはサークリップでダブルリガチャーが施されています。 また.チラコイドと一緒に根元のEndo-GIAで虫垂を閉じることも可能です。 虫垂を剥離し.電気凝固法で虫垂切片を焼灼する。
4.盲腸の摘出。 虫垂が小さい場合は10mmのトロッカーで.大きい場合や壊疽・穿孔している場合は検体バッグに入れて摘出する方法が重要である。 切開部の感染を防ぐため.虫垂と腹壁切開部の接触は原則的に避ける。
5.術野を生理食塩水で洗浄し.虫垂切片を再診し.出血がないことが確認できたら気腹解除し.切開部を閉鎖する。 虫垂穿孔や重度の局所炎症があり.さらに滲出液がある場合は.ドレナージを留置することができます。
その他の外科的アプローチ 薄い患者さんでは.虫垂と盲腸がより動きやすいため.腹膜外二重穿孔法で虫垂を切除する場合もあります。 1番目の穿刺孔は臍の位置に残し.腹腔鏡で観察するために使用し.2番目の穿刺孔は右腸骨窩の虫垂根の高さを選択します。
虫垂の頭部とテザーを把持鉗子で把持し.10mmトロカーを引き込み.気腹解除後.把持鉗子とともにトロカーを腹壁から引き抜き.虫垂を腹腔外に遊離させる。 その後.従来の手術と同様に虫垂を切除する。 盲腸を後退させ.気腹膜を再確立し.術野を検査し.穿刺孔を閉鎖する。
合併症と管理
合併症は従来の手術と同様です。
1.術中末梢臓器障害 手術中の不適切な解剖学的分離による腸の損傷に加え.気腹確立時の穿刺により.腸の突き刺し裂傷や腹部大血管の穿刺破裂を起こすことがあります。 これらの合併症は.腹腔内の癒着や痩せた患者さん.あるいは術者の過誤の場合に起こります。 腹部手術の既往.腹腔内の癒着.腸管麻痺を合併した部分的な急性虫垂炎の患者さんでは.気腹形成のために開腹手術が推奨されます。 術中に臓器障害が発生した場合.ほとんどの症例は中間開腹手術で対処する必要があります。
2.切開部感染：従来の手術に比べ.腹腔鏡下虫垂切除術後の切開部の感染率は非常に低い。 これは主に.手術中にトロッカーを介して虫垂を切除するか検体バッグに入れるため.腹壁切開部との接触が避けられることによるものである。 また.腹壁の穿孔孔の腹膜を縫合しないため.腹壁切開による滲出液を腹腔内に排出することが可能です。 ポークホールに感染が起こった場合は.速やかに抜糸を行い.傷口の水を抜く必要があります。
3.腹部出血：手術中に虫垂管の処置が適切に行われなかったり.結紮具の緩みやチタンクリップの滑脱により.腹部出血を起こすことがあります。 手術の際.虫垂管の血管は単に電気凝固装置で処理するのではなく.チタンクリップで閉じるか.絹糸で結紮する必要があります。 超音波ナイフで盲腸を治療することは.安全で確実である。 超音波ナイフで切断した後の血管切片は.タンパク質の変性が起こり.電気凝固後に起こる痂皮剥離による出血はない。
4.腹部膿瘍：腹腔鏡手術では.従来の手術に比べ発生率が低い。 腹腔鏡手術では術野を十分に露出し.十分に洗浄するため.この合併症の発生率は従来の手術よりも低くなっています。 発生した腹部膿瘍を特定したら.膿瘍の大きさや場所に応じて適宜治療します。 一般的には.抗感染症治療.支持療法.局所理学療法が行われます。 これらの治療が有効でない場合は.超音波ガイド下穿刺・ドレナージや腹腔鏡下ドレナージが行われます。 原則的に開腹手術によるドレナージは必要ありません。
5.虫垂切痕瘻孔：虫垂切除術後の重篤な合併症。 通常.水腫.壊疽.虫垂根の穿孔により結紮具が外れたり.虫垂切痕の処置が不十分であることが原因である。 腹腔鏡下で満足に管理できない穿孔性または壊疽性虫垂根の患者は.速やかに開腹手術に移行すべきである。
腹腔鏡手術に特有の合併症
1. 穿孔損傷：腸管の損傷.腹部大血管の損傷などです。
2.ガス塞栓症。
3.穿孔ヘルニア。
4.二酸化炭素蓄積症候群：口.唇.手足のしびれ.腰や肩の放散痛など。
評価
従来の虫垂切除術は100年以上前から行われており.急性虫垂炎の治療法としては古典的で実績があり.ゴールドスタンダードと呼ばれる方法である。 その手術切開は4-125pxと低侵襲であり.腹腔鏡手術の必要性はないように思われると主張されてきた。 しかし.実際には.肥満の患者や虫垂を見つけるのが困難な患者は.より長い切開を必要とすることが多く.術中に虫垂が正常であることがわかった場合.それ以上の探索は.小さな切開と術野の限られた露出によって妥協される。
臨床の現場では.診断名不明の右下腹部痛の患者さんに対して.積極的な外科的治療を行うかどうかという優柔不断な判断に迫られることがあります。 腹腔鏡下虫垂切除術は.腹腔内を総合的に探索し.できるだけ多くの腹腔内病変を特定し.それに応じた治療を行うことにより.従来の手術の欠点を大きく克服し.そのような患者の診断率.治癒率を大幅に向上させることに成功しました。