腹腔鏡技術は.1976年にCortessiが両側性停留睾丸の腹腔鏡下手術を行い.泌尿器科に初めて導入されたが.泌尿器系の臓器や男性内生殖器は後腹膜や骨盤内の深い位置にあり.腹腔鏡による泌尿器外科手術を困難にしていたので.10数年間発展が停滞したままであった。 この技術が開発されたのは.1990年にClaymanが初めて腹腔鏡下腎摘出術を腹部ルートで行ったときからである。 腹腔鏡下手術を行う泌尿器科医はますます増えています。 腹腔鏡手術は.その技術の発展と成熟に伴い.現在ではあらゆる泌尿器科臓器の切除・再建手術に広く用いられ.外傷が少なく.術後の回復が早いという利点から.泌尿器科手術の発展には欠かせないトレンドになっています。 本稿では.泌尿器科腹腔鏡手術の各種手術.特にその適応について概説する。
I. 腹腔鏡下腎臓手術
1.腹腔鏡下単純腎臓摘出術
腹腔鏡下単純腎臓切除術は.腹腔内または後腹膜から行うことができ.技術の成熟と経験の蓄積により適応が拡大し.様々な原因による腎萎縮.水腎症.結核性腎臓.多嚢胞性腎臓や腎結石.腎形成不全.慢性腎盂腎炎など外科切除が必要なほぼ全ての良性腎臓病変に対して適応があります。 Rasswelierら[1]は.癒着が著しい腎臓病変も腹腔鏡で切除できるが.腎周囲炎が重症の場合は開腹に切り替える可能性を考慮しなければならないこと.結核や感染性病変は腹腔内への汚染を避けて後腹膜で施行できることを提案しています。 さらに.腹腔鏡下腹膜下腎摘出術は.Mooreらによる1例の報告のように.著しい癒着や腎臓手術の既往がある症例にも実施可能である。
2.腹腔鏡下根治的腎臓切除術
腹腔鏡下根治的腎摘除術は.腎腹膜に限局し.周囲組織への浸潤や血管性.リンパ節転移のない腎腫瘍に適しており.このうち3例は遠隔転移.1例は尿管切痕の再発という報告が複数ある。 5年生存率に有意差はなかった。 早期腎腫瘍（T1-T2N0M0）に対して腹腔鏡手術は安全で有効な方法です。 現在.特に直径5cm以下の腫瘍に適していると考えられていますが.Gillら[4]は腫瘍直径12cmまでの腹腔鏡手術も同様に満足できると報告しており.これは手術の熟練度に関係していると考えられます。 摘出した腎臓の標本は.全摘出と破砕の2つの方法があります。 全摘出することにより.腫瘍の正確な病理学的病期分類が容易になり.予後の判断や次の治療方法の基礎となります。
3.腹腔鏡下腎臓部分切除術
腹腔鏡下腎部分切除術は.主に腎臓の第一極に位置する良性腫瘍.奇形.結石.慢性炎症による腎臓の第一極の機能低下.腎臓実質の非機能性または孤立性占拠.両側の腎腫瘍.腎臓の第一極に限局した直径3cm以下の小さな腎臓癌に適しています。 このうち34例は腎臓癌であった。 平均経過観察期間は7.2カ月で.in situおよび穿刺部位に再発・転移は認められませんでした。
4.腹腔鏡下腎嚢胞摘出術
腹腔鏡下腎嚢胞摘出術は.他の泌尿器科腹腔鏡手術と比較して比較的簡便であるため.現在中国で最も実施されている泌尿器科腹腔鏡手術の一つで.手術結果は開腹手術と同等だが外傷や合併症が少なく.基本的には開腹手術に取って代わることができる手術である。
5.腹腔鏡下生体腎臓摘出術
1994年にGillら[6]が豚をモデルに腹腔鏡下生体腎摘出術を研究し.その1年後にRatnerら[7]が世界初の腹腔鏡下ヒト生体腎摘出術を報告し.腎移植の大きな進歩をもたらしました。 また.生体腎採取に腹腔鏡を用いることで.低侵襲でドナーに受け入れられやすいことが分かっています。
Fabrizioら[8]は腹腔鏡下腎摘出術と開腹手術を比較し.結果は似ているが.腹腔鏡群の方が出血量が少なく.痛みが少なく.入院期間が短く.回復が早いと結論付け.その後.腎移植にもハンドアシスト腹腔鏡法が用いられるようになりました：Ruiz-Deyaら[9]は開腹.腹腔鏡.ハンドアシスト腹を比較して.ハンドアシスト腹腔鏡法が最も有効だとの結果を得ているのです。 の方法を用い.手術時間が最も短いハンドアシスト腹腔鏡法では.熱による虚血時間が有意に短縮されたが.移植された腎臓の長期追跡調査において.3群の血清クレアチニン値に有意差はなかったことを明らかにした。 また.手術経路は経腹腔的か腹腔外かに分類される。
6.腹腔鏡下腎尿管全摘術・カフ式尿管口膀胱摘出術
上部尿路の遊走細胞癌に対する古典的な外科的アプローチは.腰部と下腹部の切開による面倒で侵襲的な方法である。 腹腔鏡下尿管全摘術とカフ付き尿管膀胱切除術は.膀胱鏡下膀胱切除位置で行い.その後.健側位で腹腔鏡下尿管全摘術を行う。
適応症は.腎盂・上部尿管への転移性細胞癌.症候性尿管逆流症です。 Shalhavら[10]は.上部尿路の早期転移性細胞癌に対する腹腔鏡治療の成績は開腹手術と比較して差がなく.腫瘍の再発.転移.生存率も両者に有意差がなかったと報告しています。
7.腹腔鏡下腎盂形成術
骨盤内尿管接合部狭窄症の治療には開腹腎盂形成術が標準的な方法ですが.侵襲性が高く.経皮的平行法または逆行性経尿管骨盤内尿管接合部狭窄症切開・拡張術が低侵襲な代替治療法ですが.成功率が低く.術後の出血が多く.外圧因子に対応できないため広く実施されていません。 Janetschekら[25]は腹腔鏡下腎盂尿管形成術65例.平均手術時間123分.手術合併症なし.成功率98%.感染水腫による失敗1例を報告.Pardalidisら[26]は腹腔鏡下腎盂尿管形成術22例.平均手術時間3時間半.平均出血150mLの報告をした。 時間.平均出血量150ml.成功率100％。
8.腹腔鏡下腎臓尿細管リンパ節切除術
従来のリンパ管結紮術は.腰部を大きく切開する必要があり.腎臓の血管を切り離す際に後腹膜組織を大きく切り離す必要があり.腎臓を繰り返し引っ張り.腎臓への血液供給に影響を与え大きなダメージを与えること.小さなリンパ管は見た目の問題から見逃されやすいこと.などが挙げられます。 Hemalらは再発したセリアック病患者2名に腹腔鏡下後方リンパ節切除術を施行し.18〜30ヶ月の経過観察で良好な結果を得た。 当院では20例以上の後腹膜鏡を用いた腎臓肝内リンパ節の結紮術を行っているが.これまでの経験から.低侵襲で出血が少なく回復が早いことに加え.腹腔鏡の拡大効果により腎血管周囲や尿管上部の微小なリンパ節を明瞭に見ることができ.従来の開腹手術による結紮よりも繊細かつ包括的で.最近の成績は良好であった。
II.腹腔鏡下副腎摘出術
腹腔鏡下副腎摘出術は1992年にGannerによって初めて報告され.当初は開腹手術に比べて手術時間が長かったが.術式の発展や技術の成熟により.開腹手術に比べて格段に短い時間で行うことができ.出血や組織損傷が少なく.術後疼痛が少ない.入院期間が短い.合併症が少ないといった利点がある。 しかし.副腎悪性腫瘍や大型副腎腫瘍（直径6cm以上）に腹腔鏡下切除術が適しているかどうかは.まだ議論のあるところです。
結石除去のための腹腔鏡下尿管切開術
尿管結石の場合.副腎結石と異なり.ESWL.PCNL.尿管鏡などの低侵襲な治療法があるため.腹腔鏡検査は第一選択ではありません。 その主な効能は以下の通りです。
ESWL.尿管鏡検査.経皮的腎臓内視鏡検査が不成功に終わった尿管結石。
(ii) ESWLや尿管鏡検査に適さない者。例えば.局所に長期滞在する大きな硬い結石や炎症性ポリープなど。
(iii) 骨盤内尿管病変を伴う尿管結石で.同時に外科的治療を必要とするもの。
腹腔鏡下リンパ節郭清・リンパ節生検
腹腔鏡下後腹膜リンパ節郭清の適応は開腹手術と同じであるが.手術部位が後腹膜の正中付近にあるため.その露出に難があり.術野に大きな血管があるため.手術手技に難があるが.文献上多くの報告がある。 Rassweilerによる34例の報告［14］.Janetschekによる125例の報告［15］.いずれも結論は次のとおりである。 腹腔鏡下後腹膜リンパ節郭清は.開腹手術と比較して侵襲が少なく.合併症率も低く.治療成績も同等である。
腹腔鏡下前立腺癌骨盤リンパ節郭清の適応は.主にリンパ節転移のリスクが高い前立腺癌患者（血清PSA>40μg/L.グリーソンスコア≧8.臨床病期B2.C.D0.またはCTスキャンで骨盤リンパ節腫大.CTガイド下穿刺生検が陰性の根本後肺腺癌患者）が対象である。 また.手術ルートは経腹的ルートと腹膜外ルートに分けられ.どちらも手術時間.リンパ節検出数.入院期間はほぼ同じですが.後者は前者に比べて腸閉塞の合併症が有意に少なくなっています。
さらに.腹腔鏡技術を使って骨盤内リンパ節生検を行うことで.前立腺がんの病期分類を容易にすることができます。
V. 腹腔鏡下前立腺癌根治手術
根治的前立腺切除術では.前立腺全体と両側の精嚢.腸骨血管周辺のリンパ節を切除しますが.開腹手術ではより侵襲が大きくなります。 彼らは.腹腔鏡下根治的前立腺摘除術は腹腔鏡下で行うことができるが.開腹手術と比較して大きな利点はないと結論付け.技術の成熟と機器の改良により.腹腔鏡下根治的前立腺摘除術は手術時間を大幅に短縮し.その利点は広く認識されるようになりました。 腹腔鏡下前立腺癌根治手術は従来の開腹手術に比べ有意に優れており.手術適応のある前立腺癌患者には腹腔鏡手術が望ましいと結論付けました。
腹腔鏡下根治的膀胱摘出術
腹腔鏡下根治的膀胱切除術は.まだ筋層を破っていない膀胱腫瘍に適しています。 2001年.Turkら[19]は.コントロール尿路分岐を伴う腹腔鏡下根治的膀胱切除術の5例を初めて報告し.平均手術時間は7.4時間.平均出血量は245mlで.輸血は行わなかった。 2002年にはTurkら[20]がさらに11例.平均手術時間6.7時間.Carvalhalら[21]が11例.平均手術時間7.3時間と報告している。
VII.腹腔鏡下停留睾丸手術
陰睾の70％は臨床的に触診ができず.超音波検査などの画像検査でも発見できないため.手術が必要になります。 腹腔鏡手術は.腹腔内タイプの停留睾丸に対して.その位置を確認することができ.同時に外科的治療も可能です。 陰睾の腹腔鏡下探査と下降固定に関する多くの報告では.成功率が高く.術後に精巣の萎縮はなく.大部分の精巣は陰嚢内の満足な位置に固定されていた。 Lindgrenら[27]は44例の陰睾36例の腹腔鏡下治療を報告し.結果は6ヶ月後のフォローアップでいずれの精巣も萎縮せず.93%が陰嚢内の理想的な位置にあり.7%が陰嚢内に高く局在したことを示している。 また.腹腔鏡は悪性陰睾の腹腔内切除や生殖腺生検.性別判定などにも使用されています。
VIII.腹腔鏡下精索静脈瘤手術
重症の両側性または術後再発の原発性静脈瘤の患者に対しては.本法は片側性静脈瘤の患者に対する従来の手術と比較して大きな利点はない。
上記の腹腔鏡手術以外にも.腹腔鏡下腎生検.腎脱固定術.女性のストレス性尿失禁に対する膀胱頚部懸垂術.後腹膜腫瘤の生検など.スペースの関係で詳しく説明できない手術があります。 泌尿器科における腹腔鏡手術は10年余り前から行われており.ほとんどの泌尿器科手術に用いられています。 その適応についてはまだ議論のあるものもありますが.技術の成熟.経験の蓄積.機器の改良により.適用範囲はさらに拡大すると思われます。
腹腔鏡下手術は.泌尿器科手術の発展方向であることは間違いありません。