副腎グルココルチコイドは.ホルモンと呼ばれ.通常.副腎皮質筋膜から分泌される主要なホルモンで.糖.タンパク質.脂肪の代謝を調節でき.特にグルコース代謝の過程で重要な役割を果たしているため.副腎グルココルチコイドという名前になっています。 臨床でよく用いられるグルココルチコイドには.デキサメタゾン.プレドニゾロン.メチルプレドニゾロン.ヒドロコルチゾン.ベタメタゾンなどがあり.強力な抗炎症.免疫抑制.抗アレルギーなどの薬理作用を持ち.多くの臨床疾患の治療に広く使用されています。 脳外科救急では.外傷性脳損傷.網膜下出血（SAH）.高血圧性脳出血.脳脂肪塞栓症.下垂体機能低下症危機.重症頭蓋内感染症の治療に.主にグルココルチコイドが使用されています。 1.外傷性脳損傷後の糖質コルチコイドの使用 外傷性脳損傷後の糖質コルチコイドの主な使用目的は.神経損傷の軽減.脳浮腫の軽減.神経機能の回復を促進することである。 しかし.外傷性脳損傷の治療におけるグルココルチコイドの効果については.常に議論の的となっている。 ステロイドの使用を支持する学者は，以下の理由から，外傷性脳損傷後のステロイドの適用，特に早期の大量投与は，大きな脳保護効果を持つと考える：1）大量のステロイド，特にmethylprednisoloneとdexamethasoneは，外傷性脳損傷後の血液-脳障壁の破壊と内皮細胞障害を有効に軽減でき，脳浮腫の程度をほぼ軽減できる 2）神経外傷後の細胞膜の脂質過酸化を阻害することができる 3）外傷性脳損傷後にステロイドは脳を損傷させることができる 3) 脳細胞膜のイオンチャネルを安定化し.膜によるNa+とCa2+の活発な輸送を維持し.細胞内外のNa+とCa2+の正常分布を再構築する。 4) 酸素フリーラジカルを消去し.神経細胞膜の脂質過酸化を抑制し.脳浮腫を軽減できることが多くの実験で確認されている。 5) IL-1β やTNF-αなどの炎症性サイトカイン発現を阻害し.脳浮腫を軽減する。 サイトカインの発現は.脳外傷後の炎症反応を抑制し.脳保護作用を発揮する6）.エンドセリン.モノアミン.プロスタグランジンの産生を抑制し.脳損傷部位の血流を増加させて局所微小循環を改善する7）.脳脊髄液分泌を抑制する8）.利尿作用により尿中のNa+.K+.Cl-の排泄を促進する9）.グルココルチコイドは血中の半減期が短くなる (メチルプレドニゾロンは180分.デキサメタゾンは200分.ヒドロコルチゾンは100分）治療量を3～5日間適用し.さらに3～5日間中止するまで減量すれば.大量のグルココルチコイドも少量と同様に安全で.ホルモンの副作用は投薬期間には関係するが1日量の大きさには関係しないとされています。 ステロイドの使用に反対する学者から出された疑問は.1.ステロイドは外傷による脳浮腫を軽減できるのか？ (1).脳浮腫は血管性脳浮腫.細胞毒性脳浮腫.間質性脳浮腫に分けられ.実験データによると.グルココルチコイドの血管性脳浮腫の軽減効果は満足できるものではない。(2).臨床研究により.グルココルチコイド高用量は頭蓋内圧（ICP）を下げる効果はないことが分かっている。 数百人の脳外傷患者を対象に.メチルプレドニゾロンとデキサメタゾンの大量投与の効果を24～48時間かけてICPの変化を観察した二重盲検試験の結果.グルココルチコイドはICPを下げず.逆にメチルプレドニゾロンの使用はICPを上げる可能性があるという意見が出た（メチルプレドニゾロンの薬剤説明参照）2）グルココルチコイド大量投与の早期適用が有効なのだろうか？ 中枢神経損傷後の病態生理的変化は急速に進行し.損傷後6時間で神経細胞と軸索の破裂が起こり.浮腫.虚血.広範囲の神経構造の進行性変性を伴うことが実験的に分かっています。 ほとんどの臨床試験で神経外傷後の脳浮腫に対するグルココルチコイドの効果は確認されていない。 これはグルココルチコイドの低用量または遅効性によるものと考えられ.高用量（メチルプレドニゾロンで15～30 mg kg-1.デキサメタゾンで3～6 mg kg-1 ）.早期（外傷後6時間以内）投与が提唱されている。 しかし.Zhou Liangfu[1]は1965年から1988年までの文献をまとめ.1979年以降の文献は.二重盲検法を用い.傷害の指標としてGCSを用い（登録したカルテではGCS＜7～8点）.傷害現場または傷害後早期（多くは傷害後3～6時間）に投与し.高用量群.プラセボ群.低用量群で観察し.ICP.障がい者 グルココルチコイドが有効である可能性を報告した少数の学者を除き.大多数は6ヵ月後の死亡率.障害.生存の質に関して治療群と対照群との間に有意差を認めなかったと報告している。 したがって.重症外傷性脳損傷に対しては.少量・大量投与.受傷後早期・後期を問わず.グルココルチコイドは治療効果がないと判断される。3.グルココルチコイドには副作用があり.特に長期に適用した場合.一般的に以下の副作用がある。（1）消化管出血の発生率は50％に達し.消化管出血や潰瘍の既往がある人では更に高い発生率になる[1]。 (2）.糖代謝や窒素代謝の障害。 高血糖は患者の20-85%に認められ.特に高用量適用後に発生する。 脳外傷後のICPの上昇は神経細胞の低酸素症を引き起こす可能性があるため.高乳酸血症を引き起こす高血糖は神経細胞の低酸素症を悪化させる可能性があります。 また.窒素代謝の異常は.代謝性アシドーシスを悪化させ.神経系や全身組織の機能回復に寄与しない。 (3).免疫系の抑制。 (4).皮膚創傷の治癒遅延および全身性感染症の発生率の上昇。 (5) 脳外傷後の脳における神経栄養因子の発現抑制 [2]. 脳外傷や外傷性脳浮腫に対してグルココルチコイドは治療効果がなく.さらにグルココルチコイド自体にも副作用があり.特に長期・大量投与は起こりやすいことが多くの臨床・実験研究により証明されています。 したがって.高用量のグルココルチコイドは.重度の外傷性脳損傷.特に明らかに頭蓋内圧が高いものには使用しない方がよい[3]。 2.SAH後のグルココルチコイドの適用 SAHの主な合併症は脳血管攣縮（CVS）で.脳虚血の重症例に起こり.手術結果や患者の予後を直接左右することがある。 SAH後の遅発性CVSの治療には通常血管拡張剤が使用されますが.臨床では血管拡張剤の効果はあまり満足のいくものではありません。 川野は網膜下出血に対してhydrocortisone，dextrose，thiazoxideの組み合わせで満足のいく結果を得ている[4]． 中国では.Liu Baiyun[5]が11例のSAHに対してメチルプレドニゾロンの高用量投与を行い.やはり満足できる結果を得ており.その効果は早く.投与後平均4-5日で臨床症状や徴候の改善がみられました。 Cui Qifu[6]は.SAHに対して高用量のグルココルチコイドを投与された40名の患者を対象とした小規模なサンプルにおいて.ホルモン治療群は対照群と比較して精神.言語.運動障害に有意な改善を示し.主な副作用は高血糖であることを明らかにしました。 しかし.関連する研究の数が少ないため.最終的な結論は.多数の症例の統計的分析によって決定されることになります。 脂肪塞栓症症候群は.外傷性および非外傷性の要因により.骨髄などの組織から脂肪および脂質様物質が乳化作用が弱まり.物理化学的性質が異常な血液中に集まって塞栓を形成し.呼吸器.神経.血液および皮膚の病変を主症状とする症候群である。 この病気の主な症状は.脳脂肪塞栓症と呼ばれるものです。 脂肪細胞を含む組織が傷害を受けた後.細胞が破裂して脂肪滴を放出し.破裂した血管から血液循環に入ることができる.2,3,4説が存在する。 塞栓形成の臨床症状は.その大きさ.数.塞栓部位に関連している。 また.遊離脂肪酸が肺実質細胞.毛細血管内皮細胞.肺胞表面活性物質などに直接毒性を及ぼすことも.大きな原因となっています。 脂肪塞栓症の治療におけるグルココルチコイドの役割は.よく知られている。 脳脂肪塞栓症後にグルココルチコイドを使用する意義は.以下の通りです。1.グルココルチコイドの早期投与により.血液中の脂質滴の数を大幅に減少させ.脂質滴の直径を小さくできるため.機械的塞栓症の条件を排除または軽減できる2.グルココルチコイドの早期投与は血漿中の自由脂肪酸の濃度を下げるため.実質細胞.毛管内皮細胞.肺胞表面活性物質の自由脂肪酸のダメージを軽減できる3……….。 肺胞膜Ⅱ型細胞や毛細血管内皮細胞の安定化.プロスタグランジンやロイコトリエンなどの炎症物質の産生抑制.肺組織の滲出性水腫の軽減.呼吸機能の改善.動脈酸素分圧の上昇.呼吸器症状の緩和.脳低酸素の軽減などがあげられる。 グルココルチコイドは.リソソーム膜の安定化.キニンの作用の抑制.肺無気肺の回避.脳浮腫の軽減.患者の覚醒促進などの効果もあります。 4.高血圧性脳出血後のグルココルチコイドの適用 急性脳浮腫の治療にはマンニトール.グルココルチコイド.タキフィラキシーを併用することがより有効であるとする学者もおり.高血圧性脳出血の治療ではホルモンをルーチンに使用することが望まれる。 しかし.一部の学者は.グルココルチコイドの使用は局所的に破裂した血管の修復に寄与しない.脳出血の患者は感染症.消化管出血.糖尿病を併発していることが多く.これらはすべてグルココルチコイドの使用に適さない.と考えているようです。 しかし.1.脳出血後の脳組織の様々な病的異常反応を抑制する場合.2.マンニトールやタキフィラキシーによる頭蓋内圧の低下や脳ヘルニアの救済など.グルココルチコイドが考慮される場合がある。 5.下垂体前葉下垂体機能低下症におけるグルココルチコイドの適用 下垂体前葉病変または下垂体腫瘍手術後の下垂体機能低下症の患者は.感染.下痢.嘔吐.脱水.風邪.手術.外傷.麻酔.鎮静剤.低血糖薬などのさまざまなストレス下で下垂体クリーゼを発症し.精神障害.せん妄.高体温または低体温.吐き気.嘔吐.低血糖.失神.昏睡.けいれん.循環器系の異常として表れることがあります。 最も重要な治療法は.グルココルチコイドの補充です。 グルココルチコイドの補充は.最も重要な治療手段です。 術後感染症や髄膜炎などの重症頭蓋内感染症では.頭蓋内の炎症や全身毒性反応を抑えるために.抗生物質と併用してグルココルチコイドを使用することができます。 脳神経外科の緊急事態におけるグルココルチコイドの使用は上記のとおりであるが.全身性真菌感染症.生ウイルスによるワクチン接種後.活動性結核.副腎皮質機能亢進症（クッシング症候群）.重症高血圧症.ストレス潰瘍.糖尿病.原因不明の高体温症の患者には使用を避けることが望ましい [11]． 要約すると.神経疾患の治療におけるグルココルチコイドの使用は1960年代に始まったが.1970年代半ば以降.脳神経外科での使用はかなり減少している。 これは単に効き目が悪いということだけでなく.ホルモン剤の副作用.特に長期間にわたって大量に適用した場合に起こりやすいので.ホルモン剤の使用は厳密に指示されるべきであり.ルーチンに使用するべきではありません。 しかし.グルココルチコイドには.神経細胞膜の過酸化脂質の抑制.細胞膜の透過性の安定化.血管収縮物質の産生抑制.炎症性物質の産生抑制など.他の薬剤では代替できない多くの作用があります。 メチルプレドニゾロンなどの合成グルココルチコイドの中には.強い抗炎症作用を持ちながら.ナトリウム保持作用が弱いものがあり.脳細胞の保護作用はグルココルチコイド受容体を介さず.直接過酸化脂質の抑制によるものである。 したがって.禁忌がなければ.グルココルチコイドは脳外科救急の治療薬として.内因性障害因子の産生を抑える目的で.高用量で早期かつ短期間に使用することが可能である。