腸閉塞とは.腸の内容物が正常に機能しない.または通過が妨げられる状態のことです。 閉塞の原因により.機械的腸閉塞.動的腸閉塞.血行力学的腸閉塞に.腸壁の血流障害の有無により.単純腸閉塞.絞扼性腸閉塞に.閉塞部位の高さにより.高位腸閉塞.低位腸閉塞に分けることができる。
単純な腸閉塞が起こると.腸の内容物の通過障害を克服するために.腸閉塞の上方で蠕動運動が増加する。 体液は主に胃腸分泌物の滞留によるもので.飲み込んだ空気.血液によって腸管腔内に拡散したガス.腸管内容物の細菌分解によって生じたガスが腸管腔内に大量に蓄積されます。 腸閉塞の部位が低いほど.また長いほど.腸管の拡張は顕著になります。 腸閉塞の下では.腸管は萎縮し.空っぽか.少量の糞便しか溜まっていません。
急性腸閉塞では.腸管が急速に拡張し.腸壁が薄くなって腸管内腔の圧力が上昇し.ある地点で腸壁への血流障害が発生します。 最初は静脈還流が阻害され.腸壁の毛細血管や小静脈が陥没し.腸壁がうっ血して浮腫み.肥厚します。 低酸素の結果.毛細血管の透過性が高まり.腸壁に出血斑ができ.血性滲出液が腸管内や腹腔内に漏出します。 血流障害の発生に伴い.その後.動脈血流の閉塞や血栓症が起こり.腸管の虚血性壊死を引き起こします。
腸閉塞の主な臨床症状は.腹痛.嘔吐.腹部膨満感や排便停止.疲労感などで.一般に閉塞部位が高いほど早期に嘔吐が起こります。 合併症によっては.より複雑な臨床症状を呈することがあります。
CTの普及とCT技術の進歩.特にスパイラルCTの応用により.CTは腸閉塞の診断においてますます重要な役割を果たしています。 CTは腹部単純撮影やバリウム注腸ではわからない腸壁の肥厚や腸壁への血液供給の異常.腸間膜や腹腔内の病的変化の有無などを明らかにでき.閉塞原因や閉塞部位の特定.絞扼性の判定に多くの利点を持ち.状態の変化を観察したり治療の指針として重要な役割を担います。 変化を観察し.治療の指針にするために重要です。 したがって.CTが使用可能な病院では.腸閉塞の検査の第一選択となりえます。
CT検査のタイミングは.閉塞部位や程度を正しく判断するために.消化管減圧術の前に実施するのがベストです。 腸閉塞か不完全閉塞か臨床的に明らかでない場合は.2～4％のヨウ素含有経口造影剤を使用することができる。 エンハンスメントスキャンは診断に大きな価値があり.腸閉塞のルーチン検査として行うべきものです。
(i) 腸閉塞の基本的な徴候
レントゲン写真所見。
拡張した腸管の湾曲は.立位腹部平滑フィルムでアーチ状に確認されます。 腸管弯曲の張力が低い場合.アーチ型腸管弯曲の流体面は広く長く.流体面の上の気柱は低く平坦で.流体面はアーチ型腸管弯曲の下壁の上部を沈め.これを長流体面標識といい.腸管弯曲の流体面が狭く.気柱が高ければ短流体面標識.または2つの流体面が隣接し.その上の膨らんだ腸管弯曲は連続して逆「U」型であって腸管内腔が 腸管弯曲部にガスが多く溜まっていると.腸管腔の縁の浮腫んで肥厚した粘膜ヒダの下にガスが集まり.立位平膜で腸管腔の縁に斜めに並んだ小さな液面が見えることがあり.これをビーズサインと呼びます。 立位では，大腸の液面はほとんどが長下行結腸にあるが，さらに液がたまると，大腸の肝・脾弯曲部に殺到して横行結腸に広い液面を形成したり，半月状ヒダの縁下に少量のガスが溜まって，上行結腸や下行結腸の両側の縁に小さな平行配列の液面を見ることがある。
超音波の所見。
閉塞部上部の腸管は著しく拡張し.腸管内腔は多量の液体で満たされています。 閉塞部の近位端では蠕動運動が認められ.高速の液流.逆流.”gas over water “のサインを示します。 麻痺性腸閉塞では.蠕動運動が低下するか.消失します。 腸管側副血管の縦断面における粘膜のひだは明瞭で.水腫や肥厚を伴い.”piano key sign” や “fish spur sign” として現れることがあります。 腸管側副血管の曲がりやねじれが “コーヒー豆サイン “を形成することがあります。
CT所見
腸閉塞が起こると.体液やガスが溜まって腸管腔が広がり.閉塞部位が低いほど.また腔が広がっている時間が長いほど.腸閉塞は顕著になります。 萎縮した腸管.特に腸間膜管は拡張した腸管の圧迫により変位する可能性があることに注意が必要である。低レベルの閉塞では.上部空腸は拡張しないことがある（特に胃腸の減圧後）。
直径が著しく大きくなった腸管の拡張は.気液面として見えるか.完全に液で満たされている場合もあり.腸壁は薄くなっている。 腸管遠位部の著しい崩壊と.腸管遠位部と近位部の著しい径の違いは.腸閉塞の診断において非常に貴重な徴候である。
回盲弁の拡張は.強調画像でより強調され.腸管壁の肥厚が限定的であると錯覚するため.腫瘤と間違えやすいが.形態の対称性.上行結腸と回腸の両方の拡張の有無で鑑別が可能である。 右半規管の閉塞はまた.液体を伴う虫垂の拡張を引き起こし.拡張した盲腸の下壁に付着した薄く滑らかな壁を持つ小さな管状構造として見える。
(ii) 閉塞型腸管閉塞症
閉塞性腸管閉塞は.通常.腸間膜の長軸に沿った腸管結節の回転による腸管捻転.または腸管の一部の両端を一緒に締め付けて閉塞結節を形成する線維性帯の癒着によって引き起こされます。 小腸の一部.小腸の全部.S状結腸に見られることがあります。
X線所見
腸間膜の軸線上に形成された小スパン状の腸管結節は.腸間膜の水腫性収縮により短縮され.「C」型.「8」型.花弁型.バナナひも型など.仰臥位で見たときにわかりやすい特殊な配列になります。
閉じた側廊の近位腸管にガスや液体が充満すると.閉じた側廊が拡張して.コーヒー豆のように縁が滑らかな楕円形の側廊を形成するので.コーヒー豆徴候と呼ばれます。 閉じた腸管弯曲が完全に液体で満たされると.輪郭がはっきりした丸い軟部組織の塊に見え.これを偽腫瘍徴候といいます。 通常.空腸は左上腹部.回腸は右下腹部にありますが.小腸を180°または奇数回ねじると.回腸が左上腹部.空腸が右下腹部に移動します。
閉塞性S状結腸捻転では.S状結腸は著しく拡張し.横径が10cmを超えることもあり.立位では2つの広い液面を見ることができる。 拡張したS状結腸は馬蹄形をしており.馬蹄の丸い頂部は中上腹部まで達しています。 バリウム注腸検査では.S状結腸の下部にバリウムが充満し.先端が片側に向いてクチバシ状になりながら先細りになっています。
CT所見
スキャンレベルがclosed collateralsを通過すると.拡張した2つの腸管ループに見えることがあり.レベルがclosed collateralsの根元に近づくと.隣接する2つの腸管ループの距離が徐々に近づくのが見られ.closed collateralsがスキャンレベルと平行になると.拡張したU字型のcollateralsとして見えることがあります。 スキャンレベルが閉じたコラテラルの根元を通過すると.腸管の変形が見られ.腸捻転の場合は三角形の軟組織密度陰影が見られるようになる。 閉じたコラテラルの入力と出力をスキャンで通過すると.2つの隣接した萎縮した腸のループが見える。 閉じた冠状動脈の入力セグメントまたは出力セグメントの長軸がCTスキャンレベルと平行な場合.ねじれの結果.入力端は徐々に細くなり.出力セグメントは太くなり.CT画像上で「くちばしサイン」として表示されます。
閉塞性腸閉塞では.腸間膜血管束のCT画像にも一定の特徴があり.拡張した腸管側副血管の腸間膜血管が閉塞性副血管の根元に向かって放射状に収束し.腸管捻転時には収束した腸間膜血管が「vortex sign」を形成する場合があることが示されています。
クローズドカラー腸閉塞は.後述するように絞扼性腸閉塞に発展することがあります。
(三 狭隘な腸管閉塞
CT所見
腸閉塞の基本的な徴候に加え.腸閉塞により腸壁の血流障害が生じた場合.以下のようなCT症状を伴うことがあります。
(1) 腸壁は円形で左右対称に肥厚し.厚さは約0.5～1.0cmで.分節的に分布していることがある。 腸壁は層状に見えることがあり.粘膜下層の浮腫が厚くなる「ターゲットサイン」や「ダブルハローサイン」を示す。 空腸では.拡張した腸の環状ヒダが失われているのが確認できます。
(2) 強化撮影において.病変部の腸壁が強化されないか.強化が著しく低下している。 遅延走査では.正常な腸壁はもはや補強されていないが.病変部の壁は補強されているように見え.時間の経過とともに正常な腸壁の補強レベルに達することもある。
(3) 腸捻転の滑らかな鳥のくちばし徴候は.閉塞部の腸壁の水腫肥厚と腸間膜のうっ血と水腫により.ギザギザの鳥のくちばし徴候に変化します。
(4) 腸間膜血管は正常な構造を失い.徐々に肥厚し.閉塞部から外側に放射状に広がる。
(5)腹水が溜まっていること。 最初は少量で腹膜腔に集まり.次第に多量になって拡散分布し.腹膜腔や腸間膜の密度を上昇させる。
(6) 腸管壁の梗塞がある場合.腸管壁内に気泡が見られる。 また.腸間膜静脈や門脈にガス影が見られることがあり.腸間膜動脈・静脈血栓症が強調スキャンで検出されることがあります。
(iv) 局所性の診断
拡張した腸管側副血管の形態的特徴や.拡張・萎縮した腸管の移動部位から閉塞部位を特定することができる。 拡張した腸管側副血管の数が少なく.ほとんどが上腹部にある場合.閉塞部位は空腸になり.拡張した腸管の空腸円形襞が確認できる。 拡張した回腸側副血管の大部分が腹部全体を覆い.さらにガスや液面があり.大腸にはガスがないか少量のガスしかないが拡張や液面がない場合.閉塞部位は回腸遠位部である。 大腸の閉塞は.閉塞部近位端の気液平面による拡張で現れ.拡張した大腸には大腸袋や半月状ひだが認められる。 小腸はほとんど拡張していないか.あまり拡張していない。
パワー型の腸閉塞は.ほとんどが小腸と大腸のびまん性の膨張・拡張を示し.大腸はより顕著で.その中にガスや液面が見られ.胃にも多量のガスが認められます。
(v) 病理診断
腸閉塞の原因は.腸管癒着.原発性・続発性腫瘍.クローン病.血管病変.寄生虫.結石.便塊.腹部ヘルニア.慢性大腸憩室炎.腸重積.腸捻転など複雑で多様であります。 CTは腹部プレーンフィルムと比較して.閉塞の病理診断に大きな役割を果たすことができます。
腸管癒着は閉塞の約1/3を占め.ワイドウィンドウ法を用いることで.癒着のコード.位置.周囲の腸管や腹壁との関係などをよく観察することができます。 腫瘍による腸閉塞の場合.通常.CTにより腫瘍の位置や周囲の組織・臓器への浸潤の程度を正確に把握することができます。 エンハンスメントスキャンは診断に非常に重要で.肝転移.リンパ節腫脹.周囲の腸や臓器への浸潤など.腫瘍の他の徴候を探すことに注意を払う必要があります。
炎症性狭窄では.腫瘍による狭窄よりもCTで腸管内腔の狭窄が顕著に見られる。 胆石性腸閉塞はあまり一般的ではなく.Riglerのtriadとして知られる特徴的なCT所見：腸管側副血管の気腫と拡張.下腹部の異所性石灰化胆石.胆嚢あるいは胆管内の微量のガスが特徴である。
CTで腸閉塞を診断する際には.腹腔内・腹腔外ヘルニアの有無.2箇所以上の原因の有無（腸捻転を伴う癒着.腹部ヘルニアなど）.2箇所以上の腸管閉塞（結核による腸管の多発狭窄.広範囲の癒着腸管閉塞など）.先天性の腸管奇形の併存の有無なども考慮する必要があります。