進行がん患者の約70％が.程度の差はあれ.がん性疼痛を有しており.そのほとんどが.がん性疼痛に対して満足な治療を受けていない。 このため.WHOは「がん患者を痛みのない状態にする」という野心的な目標を掲げている。 そのため.がん性疼痛の治療は疼痛研究の重要なテーマの一つとなっている。 現在.WHOは「三段階療法」を第一選択として推奨していますが.「三段階療法」を受けてもなお強い痛みに悩まされるがん性疼痛患者や.食事が摂れない.薬の禁忌.薬の副作用などで通常の「三段階療法」が受けられない患者もいます。
したがって.臨床的には.がん性疼痛の治療に「三段階療法」を用いる必要はない。
したがって.神経ブロック.神経破壊療法.PCA療法.経皮薬物送達療法など.他の治療法を模索する必要がある。 これらの方法は3ステップ療法を効果的に補完するものであり.痛みを軽減またはコントロールするだけでなく.患者のQOLを向上させ.さらなる抗がん治療の機会と時間を提供するものである。
「三段階療法」
国内外の臨床では.「三段階療法」の原則に従って厳格に治療すれば.がん性疼痛患者の90％以上が痛みを和らげ.生活の質を改善できることが証明されている。
最初の段階は.非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）に基づくもので.その作用機序は.シクロオキシゲナーゼを阻害して.PGE-1とPGE-2を含むプロスタグランジン（PG）の合成を低下させることである。 PGE-1は.腎臓や血小板の正常な機能を維持し.消化管粘膜を保護する機能があり.PGE-2は.炎症や痛みを引き起こす作用がある。 従来のNSAIDsは.PGE-1とPGE-2の合成を選択的に阻害することができないため.鎮痛作用を発揮する一方で.胃腸への刺激.腎障害.凝固機能障害などの副作用が避けられない。 筆者はNSAIDsの中でも消炎鎮痛剤を好んで使用する。 消炎鎮痛剤には.通常の消炎鎮痛錠.消炎鎮痛坐剤.消炎鎮痛徐放錠（イスチン）の3つの剤形がある。 一般的な用量は25mg/錠で.通常1回25～50mgを1日3回.食事とともに経口投与する。
経口投与ができない患者には.消炎鎮痛坐薬を直腸投与に用いることができ.胃腸への刺激が少ないだけでなく.初回通過効果をなくすことができる。 放出制御技術により.抗炎症・鎮痛効果を12時間維持できるため.高血中濃度による副作用を避けることができる。さらに.鎮痛剤.オキシトシン.ユーティロックスとしても使用できる。 コデインは体内でモルヒネに変換され.モルヒネ受容体に作用して鎮痛作用を発揮するが.鎮痛効力はモルヒネの1/12.持続時間はモルヒネと同程度.多幸感や中毒感はモルヒネより弱く.呼吸中枢の抑制はわずかで.明らかな便秘.尿閉.姿勢低血圧などの副作用はない。 ルガックはジヒドロコルチゾン10mgとアセトアミノフェン500mgの配合剤で.異なる経路で鎮痛効果を発揮します。
経口投与は6時間ごとに1～2錠/回。 チマンダインはトラマドール塩酸塩の徐放錠で.中枢の異なる受容体（オピオイド受容体.α受容体）に作用して鎮痛効果を増強する。 ビククリンはコデインの徐放錠で.鎮痛効果はコデインの2倍で.服用間隔を長くすることができ.睡眠に影響を与えず.12時間に1回服用でき.1回60～120mgである。 上記の薬は患者の痛みの程度と抵抗状況によって選択することができる。 モルヒネは中枢性のオピオイド受容体に作用し.強い鎮痛作用.鎮静作用.咳止め作用がある。 オピオイド受容体の選択性が乏しいため.呼吸中枢の抑制.瞳孔の狭窄.抵抗・容積血管の拡張（姿勢低血圧の原因）.腸管平滑筋・括約筋の刺激（便秘の原因）.尿管の収縮・膀胱括約筋の緊張亢進（尿閉の原因）などの副作用があり.繰り返し使用することで耐性や中毒を起こすことがある。
経口モルヒネには2種類ある。 即時放出型は.作用時間が短く.投与が面倒で.血中濃度が不安定で中毒になりやすいため.使用されなくなった。 放出制御型モルヒネはゆっくりと放出されるため.投与回数を減らすことができ.安定した血中濃度を維持でき.副作用も少ない。 メスカリン（塩酸モルヒネ徐放錠）はクリニックでよく使われ.12時間に1回投与される。薬物投与の第3段階は.中毒のリスクを減らすために特に工夫する必要がある。薬物投与の第三段階は.特にオンタイム投与と投与量の個別化の原則に従うべきであり.モルヒネ投与の伝統的な概念（中毒の恐れ.呼吸抑制の強調）を取り除き.主に患者の耐性に基づいて薬物による苦痛を完全に和らげるべきである。 この点については.患者とその家族に明確に説明しなければならない。”痛みがあるのに投与する “というのは.がん疼痛治療における大きなタブーである。 モルヒネの臨床投与量は非常にばらつきがあり.オピオイド受容体に対する感受性の個人差と関連しているため.臨床投与は用量の個別化の原則に従うべきである。
メトカルバモールの投与量は時に1200mg/日と高用量になることもあり.メトカルバモール10mg/日は数カ月から数年間維持できると報告されている。 したがって.モルヒネ製剤は患者の疼痛レベルを正しく評価した上で.患者の疼痛を完全に緩和するために合理的に使用すべきである。
補助療法は「3ステッププログラム」の治療全体を通して使用されるべきであり.筆者は補助療法が「3ステッププログラム」の成功の鍵であると考えている。
②胃粘膜保護剤.胃腸力剤.下剤など.さまざまな鎮痛薬の副作用の予防や緩和を目標とし.吐き気.嘔吐.便秘などの鎮痛薬の早期副作用を避けるため.重篤な副作用の出現は「3ステップ」の円滑な進行を妨げ.時には「3ステップ」の中断を余儀なくされることもある。 重篤な副作用の出現は.「3段階のはしご」の円滑な進行を妨げ.時には治療の中断を余儀なくされることもある。 従って.がん疼痛治療の初期から.患者が「三段階」の治療を円滑に受け入れ.完了できるように.日常薬に分類される補助薬に特別な注意を払う必要がある。
経皮的治療システム（TTS）
オピオイドの長期的かつ正しい経口投与は.がん疼痛治療の効果的な方法であり.WHOが推奨する第一選択でもある。 しかし.重度の吐き気.嘔吐.胃腸障害のために経口投与ができない患者も相当数いるため.他の投与経路を使用しなければならない。 調査によると.進行がん疼痛患者へのオピオイドの適用には.多くの場合.異なる（少なくとも2つの）投与経路の使用が必要である。 経皮的薬物送達は.持続的な薬物送達が可能な簡便な方法である。
経口投与経路と比較すると.TTSは作用時間が長く.肝臓の初回通過効果を避け.生物学的利用能が高く.毒性副作用が少なく.特に血中濃度が安定し.多幸感や中毒だけでなく呼吸抑制も起こしにくい。非経口投与経路と比較すると.TTSは非侵襲的で.装置を必要とせず.安価であり.医療従事者の監督を必要とせず.自宅や病院で使用できるため.患者に受け入れられやすい。
どんな薬でも経皮吸収型製剤にできるわけではありません。 経皮薬物送達システム自体.薬物に対する厳しい要件がある。 フェンタニルの低分子量.高い脂溶性.高効率.非局所刺激性は経皮パッチに理想的な選択であり.現在唯一のオピオイド経皮パッチである。フェンタニル経皮吸収パッチ（durogesicデュロゲジック）は.バッキング膜.薬物貯蔵膜.速度制限膜.粘着層.保護層の5層構造になっています。
粘着層は保護層を剥がして皮膚表面に貼り付け.薬物が自由に通過できるようにします。速度制限膜はフェンタニルの皮膚への浸透速度を決定します。薬物メモリは72時間の徐放のためにフェンタニルを貯蔵します。背側膜はフェンタニルの効果的でない放出を防ぎます。
放出されるフェンタニルの量はTTSの表面積に正比例する。 Doregilは4種類のサイズ.すなわち10.20.30.40cm?2があり.4種類の放出速度.すなわちそれぞれ25.50.75.100μg/hを提供することができ.血清フェンタニル濃度は100μgの初回貼付後12～24時間で相対的に定常状態に達し.24～72時間で血清濃度のピークに維持され.鎮痛の基本的要件を確保する。 血中濃度を比較的一定に保つため.パッチは72時間に1回交換された。
フェンタニル経皮吸収パッチは.非経口的に長期鎮痛治療が必要な進行がん疼痛患者に対して.特に吐き気.嘔吐.嚥下障害のある患者に対して.頻回の服薬を避け.睡眠を確保できる簡便で効果的な方法を提供できる。 しかし.作用発現が遅いこと.定常血中濃度に達するまでに他の鎮痛薬を追加する必要があること.投与量の調節ができないこと.投与中止後のフェンタニルの消失半減期が長いことなどの欠点もある。
そのため.副作用のために投与を中止する場合は.経過観察・治療期間を延長する必要があり.特に高齢者.虚弱者.悪性腫瘍患者には注意が必要である。 また.フェンタニルは肝臓と腎臓で代謝されるため.肝不全や腎不全のある患者には慎重に使用する必要がある。 結論として.ドリギは非侵襲的で使いやすく.長時間作用型の鎮痛薬であり.痛みの原因が単一で.痛みのレベルの変動が小さい持続性疼痛患者に最も適している。