疫学
現在.米国の成人における痛風の有病率は3.9％であり.全国で約830万人が痛風に罹患していると言われています。 痛風患者の増加は.主に高尿酸血症を促進する併存疾患：高血圧.肥満.メタボリックシンドローム.II型糖尿病.慢性腎不全（CKD）患者の増加.さらに食生活の変化やチアジド系利尿薬.タブ利尿薬の使用の増加などが関係していると言われています。
解説：近年.痛風・高尿酸血症が増加している背景には.中国をはじめとする新興国の経済成長.生活水準の向上.食生活の変化などがあげられます。 米国などの欧米先進国では.経済が比較的安定した段階にあり.食生活もほぼ「安定」しているため.高尿酸血症を引き起こす併存疾患や薬理学的要因が痛風の有病率増加の主な要因になっていると思われます。
患者教育および併存疾患の管理
食事指導を含む患者教育.良好な生活習慣の促進.治療目標の周知.高尿酸血症を引き起こす併存疾患の積極的な治療が治療の中心です。
解説：慢性疾患の管理には.積極的かつ効果的な患者教育が重要である。 欧州リウマチ連盟（EULAR）の会議で発表された疫学データによると.痛風患者は病気に対する誤解が広く存在し.標準的な尿酸降下療法に関する知識がなく.服薬コンプライアンスも悪いことが明らかになりました。 また.家庭医やリウマチ専門医以外の医師には.標準的な治療という概念がありません。 したがって.本ガイドラインは教育の重要性を強調し.高尿酸血症を引き起こす可能性のある併存疾患を積極的にコントロールすることが痛風の予防と治療において重要であり.注目に値することを示唆しています。
アロプリノールに伴う重症の薬疹は.HLA-B*5801と強い関連があることがよく知られています。 一部のアジア人集団では.この遺伝子の陽性率が高いため.アジア人の痛風患者の薬物治療が懸念されています。 台湾では.早くも2008年に.アロプリノール服用前にこの遺伝子の検査を行うよう.現地行政当局から指示がありました。 しかし.この検査はアジアの患者さんにはあまり普及していません。 今回の「ガイドライン」では.HLA-B*5801検査の重要性が特に強調されています。 筆者の研究グループは.1年前にこの遺伝子のPCR迅速検査法の開発と特許化に成功し.現在.製品への移行を進めており.近い将来.実現する予定である。
アロプリノールの使用は.低用量から開始することにより痛風発作を誘発する可能性が低くなること.アロプリノールに伴う重度の薬疹は本剤の用量と関係があることなどの理由から.低用量から開始することが望ましい。 中国痛風ガイドライン2010年版でも100mg/日から開始することが提案されているが.実際には.特にプライマリケアや専門外の医師の間ではこの点が見落とされがちである。
キサンチンオキシダーゼ阻害剤を全量使用しても「目標値に達しない」患者さんには.尿酸排泄を促進する薬剤を併用する方法もあり.この考え方は中国でも早くから受け入れられています。 ただし.どの薬剤を併用するか.いつから併用を開始するかは注意が必要です。 適切な投与量」とは何ですか？ 筆者の考えでは.薬の説明書で認められている最大量であるべきだが.最大量での副作用の可能性を十分に考慮し.腎不全のある患者にはより慎重になるべきである。
フェノフィブラート.コクサルタンなどは.もともと尿酸降下薬として使われていたわけではありませんが.使用するうちに腎臓からの尿酸の排泄を促進することがわかってきましたので.高尿酸血症の患者さんが脂質低下薬や降圧薬を選ぶ際にはこれらの薬を優先して選ぶとよいでしょう。 しかし.痛風患者において.これらの薬剤は単独で尿酸降下療法を行うことは推奨されませんが.キサンチンオキシダーゼ阻害剤と併用することで尿酸降下療法の効果を向上させることができます。
中国のガイドラインを含む痛風治療の国際的なガイドラインの多くは.急性痛風発作時に尿酸降下剤を使用すると痛風の症状を悪化させる恐れがあるとして.急性発作が治まってから少なくとも2週間は尿酸降下剤を開始しないよう勧告しています。 「本ガイドラインは.有効な抗炎症薬によって「保護」されている場合には.尿酸降下療法は禁忌ではないことを初めて示唆するものである。 この新しい見解は.今後の臨床の場で確認されるに値するものです。
尿酸排泄薬
単剤で使用する場合はプロベネシドが選択される。フェノフィブラートとクロキサシンは治療上の尿酸降下作用を有する。尿酸排泄薬の単剤投与は尿路結石の既往がある人には禁忌である。尿酸排泄薬の使用前に尿酸値を測定して治療中の経過観察を行う。治療中は十分な水分摂取と尿のアルカリ化.尿pHのテストを確実に行う必要がある。
解説：本ガイドラインでは.尿酸生成促進剤を第一選択薬としてあげておらず.「源流」から始めるという考え方に沿っています。 しかし.キサンチンオキシダーゼ阻害剤に反応しない.あるいは忍容性のない患者さんの中には.尿酸増加抑制剤を使用する機会がある方もいらっしゃいます。 上記の理由により.Benzbromaroneの使用は推奨されません。 親尿酸排泄薬の使用においては.薬物投与時に腎臓から排泄される尿酸が多くなり.尿酸をアルカリ化することで尿酸の溶解量が増え.腎臓での尿酸結晶の沈着や結石の生成を防ぐことができるため.尿のアルカリ化が重要視される。 尿酸の測定は.このクラスの薬剤の選択や治療効果の評価において重要である。 尿酸値は正常者では一般に600mg/日以下であり.尿酸排泄促進剤は尿酸値の低い人には適しているが.尿酸値が著しく高い場合には禁忌である。
尿酸酵素と併用薬
従来の尿酸降下療法に抵抗性あるいは不耐性を示す重症痛風患者において.どの程度の投薬サイクルが必要なのかについてはコンセンサスが得られていない状況です。 痛風患者において.心血管系疾患の危険を予防するために少量のアスピリンを服用している人は.服用を中止する必要はありません。
コメント：尿酸分解酵素は体内の過剰な尿酸を直接分解することができ.痛風の尿酸低下治療の新しい選択肢となります。 生物学的製剤であり.高価であること.アレルギーや耐性の可能性があることは生物学的製剤の共通の特徴であるため.「第二選択薬」として推奨されています。 少量のアスピリンは.腎尿細管からの尿酸排泄を阻害し.高尿酸血症の重要な誘因となると考えられています。 従来.痛風の患者さんでアスピリンを併用している場合.医師から他の抗凝固薬の併用を勧められることが多かったのです。 “ガイドラインでは.すでに痛風を発症している患者さんでは.アスピリンの悪影響は無視できる程度であり.服薬を中止したり変更したりする必要はない “とされています。
腎不全における尿酸降下療法
Zou教授に素晴らしい回答をありがとうございました。Zou教授が翻訳・解説した「痛風の管理に関する米国リウマチ学会ガイドライン2012年版」は.「リウマチ・免疫チャンネル」の「エキスパートレクチャー」コーナーに掲載されています。
グレード2～5のCKD又は末期腎不全の患者については.痛風発作を起こしたことがあり.現在高尿酸状態であれば.尿酸降下療法を行うこと.腎不全の評価については.クレアチニンよりもCcrが重要であること.グレード4以上のCKD患者ではフェブキソスタットの安全性に関する情報がないため.第一選択薬としてプロポフォールを使用可能.Ccr＜50ml/minではプロポフォール単独は推奨しないこと.など。 プロベネシド単独での投与は第一選択薬として推奨されません。
解説：長期にわたる痛風の合併症として腎不全がある一方で.様々な腎疾患や全身疾患の結果として二次性痛風が生じることがあります。 腎不全患者における尿酸の治療は.常に困難な問題であった。 “腎不全患者における薬物使用のヒント “をガイドラインで提示することは重要です。
血中尿酸値のモニタリング
痛風の治療には.血中尿酸値のモニタリングが欠かせません。 尿酸降下薬の調整中.2～5週間ごとに測定します。 基準値（血中尿酸値6mg/dl未満）に達した後は.6ヶ月ごとに測定することも必要です。 尿酸の測定は.薬の量を調整するための基礎となり.また.患者さんの治療に対するコンプライアンスを判断する上でも有用です。
コメント：痛風患者の治療中に血中尿酸をモニタリングすることの重要性は一般に認識されている。 しかし.モニタリングの時間間隔が明確に定義されているわけではない。 “ガイドラインでは.血中尿酸値のモニタリングの周期を規定しており.特に尿酸降下薬使用中は2～5週間ごとの投与量調整が推奨されていることに沿うものです。
非薬物療法
非薬物療法には.肥満の人の減量.可能な限り正常な体格指数（BMI）に戻すこと.健康的な食事の促進.適切な運動.禁煙.十分な水分摂取を確保することなどがあります。 食事に関する推奨事項は.表1をご参照ください。
痛風の予防薬
痛風発作の予防には.コルヒチンや低用量のNSAIDsの内服が第一選択薬として使用されます。 尿酸降下薬の投与開始時には.コルヒチン0.5mg1日2回.または少量のナプロキセン250mg1日2回とプロトンポンプ阻害薬の併用が望ましい。 これらの薬剤が有効でない場合は.低用量のグルココルチコイド.プレドニゾンQ10mg/日を使用します。 痛風の活動性の兆候がある場合は.6ヶ月間薬を継続します。
痛風の活動の兆候は以下の通りです。
身体検査で痛風結石を発見する。
急性痛風発作を起こしたことがある。
(iii) 慢性痛風関節炎および／または血中尿酸値が標準値でない場合。 または.尿酸降下療法中の患者については.血中尿酸値が基準値に達した後.3ヶ月（痛風結石のない方）または6ヶ月（痛風結石のある方）まで薬剤を継続投与すること。
また.これらの予防薬はいずれも過去に臨床的に使用されたことがあるが.いずれも治療期間において著しく不十分であった。 グルココルチコイドを予防薬の第二選択薬として含めるのは.主にグルココルチコイドの長期使用に伴う副作用の可能性があるためです。
本稿では.「痛風の治療に関する米国リウマチ学会ガイドライン（2012年版）」のレビューをお届けします。 なお.先進国ではガイドラインの作成に厳格な手続きと基準が設けられており.より科学的で参考価値の高いガイドラインが作成されています。 ACRガイドラインでは.無作為化比較試験の情報が不足しているため.単純高尿酸血症の治療については推奨しないことが明記されており.ガイドライン作成プロセスの客観性.厳密性が十分に示されている。 もちろん.民族性や経済水準.薬剤の入手性などの違いから.米国のガイドラインが中国の状況に完全に適合するとは限らず.その合理性や科学的妥当性は今後の臨床の場で検証されなければならないだろう。