妊娠28週未満.体重1000g未満で妊娠が終了することを流産といいます。 妊娠12週以前に発生した流産を早期流産.妊娠12週から28週未満に発生した流産を後期流産と呼びます。 流産は自然流産と誘発流産に分けられますが.ここでは自然流産に限定して説明します。 自然流産の発生率は全妊娠の約15％で.そのほとんどが初期流産です。
流産の原因はさまざまですが.主なものは次のとおりです。
1.遺伝子の異常 早期の自然流産では.胚の50〜60％が染色体異常で.そのほとんどが染色体数異常で.次いで染色体構造異常が多い。 染色体異常の代表的なものは三倍体.三分体.Xモノソミーであり.構造異常には染色体切断.逆位.欠失.転座などがあります。 染色体異常のある胚は.ほとんどが流産します。胎児に成長し続けるものはごくわずかですが.出生後に機能異常や複合奇形が発生することがあります。 妊娠が中絶された場合.生成物は空の妊娠嚢または退化した胚であることがあります。
2.環境要因 生殖機能に影響を与え.直接または間接的に胚や胎児に障害を与える外的要因は数多くあります。 特定の有害な化学物質（ヒ素.鉛.ベンゼン.ホルムアルデヒド.クロロプレン.酸化エチレンなど）や物理的要因（放射線.騒音.高温など）に過度にさらされると.流産の原因になることがあります。
3.母体要因
(1) 全身性疾患：妊娠中の急性疾患.高熱は子宮収縮や流産を引き起こします。細菌毒素やウイルス（単純ヘルペスウイルス.サイトメガロウイルスなど）が胎盤を通して胎児の血液循環に入り.胎児が死亡し流産が発生します。 また.妊婦の重度の貧血や心不全は.胎児への酸素供給を不足させ.流産を引き起こす可能性もあります。 妊婦が慢性腎炎や高血圧を患っている場合.胎盤が梗塞して流産することがあります。
(2) 生殖器疾患：子宮奇形（二重子宮.縦隔子宮.子宮異形成など）や骨盤内腫瘍（子宮筋腫など）がある妊婦は.胎児の発育・発達に影響を与え流産に至る可能性があります。 子宮内膜の開口部が緩んでいたり.子宮頸部が強く裂けたりしていると.膜の早期破裂により晩期流産になることがある
(3)内分泌障害：黄体機能不全は.しばしば胎盤やメコンに影響を与え.流産に至る。 また.甲状腺機能低下症の場合.胚の発育が悪いために流産することがあります。
(4) 外傷：妊娠中.特に妊娠初期の腹部手術や妊娠中期の外傷は.子宮収縮を促し流産を引き起こす可能性があります。
(4) 胎盤の内分泌機能不全 妊娠初期には.卵巣の黄体がプロゲステロンを分泌し.胎盤の栄養膜も徐々にプロゲステロンを産生する。 妊娠8週以降.胎盤は徐々にプロゲステロンの主な産生部位となります。 胎盤はプロゲステロンのほか.β-絨毛性ゴナドトロピン.胎盤性ラクトゲン.エストロゲンなどのホルモンを合成する。 妊娠初期にこれらのホルモンの値が下がると.妊娠の継続が難しくなり.流産してしまうのです。
5.免疫学的要因 妊娠はホモトランスファーと同じで.胚と母体の間には複雑で特殊な免疫学的関係があり.この関係によって胚が拒絶されることはないのです。 母子の免疫学的な相性が悪いと.母体が受精卵を拒絶して流産してしまうことがあります。 主な免疫学的要因は.父方の組織適合性抗原.胎児特異的抗原.血液型抗原.母方の細胞性免疫の調節障害.妊娠中の母方の閉鎖抗体の不足.父方のリンパ球に対する母方の細胞傷害性抗体の不足などである。
病態：初期流産では.まず胚のほとんどが死亡し.次にメコンからの出血が起こり.胚の絨毛がメコン層から分離し.分離した胚組織が異物として扱われ.子宮が収縮して排出されます。 妊娠8週目では.胎盤絨毛はまだ未熟で.子宮メコンとしっかり結合していないため.ほとんどの流産した妊娠産物はそのまま子宮壁から分離でき.出血もほとんどなく排出されるのです。
妊娠8〜12週の間は.胎盤絨毛がよく発達し.中隔膜と強く結びついています。 この時期に中絶が起こると.妊娠産物が容易に分離されず.そのまま排出されることが多く.子宮腔内に組織が残っていて子宮収縮に影響し.さらに出血することがよくあります。 妊娠12週以降.胎盤は完全に形成され.中絶はしばしば腹痛に先行され.その後.胎児と胎盤が排出されます。 下敷きになったメコンから出血を繰り返すため.凝固した血液が胎塊を包み込み.血液のような胎塊を形成して子宮腔内にとどまることもあります。 ヘモグロビンは時間の経過とともに吸収されて肉塊となり.あるいは線維化が子宮壁に付着する。 時には.胎児がしぼんで紙のような胎児ができたり.石灰化して石のような胎児ができたりします。
流産の主な症状は.膣からの出血と腹痛です。 膣からの出血は.妊娠12週以内の流産の場合に起こり.絨毛がメコニウムから分離し.血の道が開いて出血が始まります。 胚が完全に分離して排出されると.子宮が収縮して出血は止まります。 初期流産では全過程で膣からの出血を伴い.後期流産では胎盤が形成され.胎盤が出産後に排出されるという初期流産と同様の流産経過をたどります。
流産時の腹痛は発作性で.初期流産では膣からの出血に続き.胚の剥離と子宮腔内の血餅が子宮を刺激して収縮し.発作性の下腹部痛が起こり.腹痛にしばしば膣からの出血が先行することが特徴的であった。 晩期流産は.発作的な子宮収縮に続いて胎盤剥離が起こるため.腹痛の後に膣からの出血が起こるのが特徴です。 流産時の子宮の大きさ.頸管口の拡張.膜の破裂は.妊娠週数.流産の経過によって異なる。
臨床型：流産の臨床型とは.実際には流産の進行段階の違いである。
1.妊娠28週以前に少量の膣内出血があり.しばしば発作的な下腹部痛や腰痛を伴い.婦人科検診で子宮口がまだ開いておらず.膜が破れておらず.妊娠産物がまだ排出されておらず.子宮の大きさが閉経週数に相当し.妊娠継続の希望がある場合をいいます。 安静にして治療した後.出血が止まり下腹部痛がなくなれば妊娠は継続でき.膣からの出血が増えたり下腹部痛が悪化すると難治性流産に発展する可能性があります。
2.難治性流産とは.流産が避けられない状態を指します。 子癇前症の流産から.膣からの出血が増えたり.発作性の下腹部痛が悪化したり.膣からの体液流出（膜破裂）があったりすると発症するものです。 婦人科検診では.子宮口が拡張し.時には胚組織や胎嚢が子宮口を塞いでいるのが見えます。 子宮の大きさは閉経週数と同じか.やや小さくなります。
3.不完全な中絶とは.妊娠の産物が体外に一部排出されたものの.一部が子宮腔内に残り.必然的に中絶から発展することを指します。 子宮腔内に残留した妊娠産物が子宮の収縮に影響を与え.子宮出血が続き.さらには出血多量による出血性ショックが起こります。 婦人科の検査では.頸管口が拡張し.頸管口から常に血液が流れています。 胎盤が頸管口をふさいでいたり.妊娠産物の一部が膣内に排出され.一部が子宮腔内に残っていたりするのはおしゃれなことです。 子宮は通常.閉経の週数よりも小さくなっています。
完全流産とは.すべての妊娠産物が排出され.膣からの出血が徐々に止まり.腹痛が徐々になくなることをいいます。 婦人科検診では子宮口は閉じており.子宮は正常な大きさに近い。
さらに.流産には3つの特殊なケースがあります。
1.不育症とは.胚または胎児が死亡し.自然に排出される前に子宮腔内にとどまっている状態をいいます。 胚または胎児の死後.子宮はもはや拡大することなく縮小し.妊娠初期反応は消失します。 妊娠中期であれば.腹部は大きくなっておらず.胎動もなくなっています。 婦人科検診では.子宮頸管が開いておらず.子宮は閉経週数より小さく.柔らかくない。 胎児の心臓の音は聞こえない。
2.習慣性流産 3回以上連続して自然流産を起こしたものをいう。 近年.国際的には習慣性流産の代わりに再発性自然流産が一般的に使われています。 流産はいずれも同じ妊娠月内に起こり.臨床経過は通常の流産と同じです。 早期流産の原因は.黄体機能不全.甲状腺機能低下症.染色体異常などが多いようです。 晩期流産の原因としては.子宮内頚部の弛緩.子宮の異常.子宮筋腫などがあげられます。 内頚管が緩むと.胎児が成長し.羊水が増え.子宮腔内の圧力が高まり.胎嚢が内頚管に向かって突出し.頚管は徐々に短くなり拡張していくのです。 胎児膜が破裂すると.胎児はすぐに排出される。
3.流産感染 流産の際.膣からの出血が長かったり.子宮腔内に組織が残っていたり.違法な流産をすると.子宮腔内に感染を起こし.重症化すると骨盤腔.腹腔.さらには全身に感染が広がり.骨盤内炎症性疾患.腹膜炎.敗血症.感染性ショックなどを併発し.「流産感染症」と呼ばれることがあります。
診断：流産の診断は一般に困難ではありません。 診断は.ほとんどが病歴と臨床症状に基づいて行うことができ.補助的な検査を必要とするものはごくわずかである。 流産の診断が確定したら.流産の臨床型も確定し.管理方法を決定する必要があります。
更年期障害や反復流産の既往.妊娠初期反応の有無.膣からの出血の有無.その量と期間.腹痛の有無.腹痛の部位.性質.程度.水っぽい膣分泌物の有無.色と量.臭いの有無.妊娠産物の排出の有無などを問診すること。
患者の全身状態や貧血の有無を観察し.体温.血圧.脈拍を測定する。 婦人科検診は無菌状態で行い.頸管口が拡張しているか.羊膜嚢が膨らんでいるか.頸管口を塞ぐ妊娠産物がないか.子宮の大きさは閉経週数に対応しているか.圧迫痛はないかなどに留意する。 また.両側の付属器腫瘤.肥厚.圧痛の有無を確認することも重要である。 特に子癇前症が疑われる場合は.優しく検査する必要があります。
診断が困難な場合は.必要な補助検査を行うことができる。
(l)Bモード超音波検査：現在.広く用いられている。 鑑別診断や流産の種類の判定に実用的な価値があります。 子癇前症が疑われる場合.妊娠嚢の形態.胎児の心臓反射の有無.胎動などから.胚や胎児が生きているかどうかを判断し.正しい治療の指針にすることができます。 不育症や停留流産は.Bモード超音波検査で判断することができます。
(2) 妊娠検査法：免疫学的方法.最近ではペーパーテスト法が妊娠の診断に有用である。 流産の予後をより深く理解するために.HCGの定量分析にはラジオイムノアッセイや酵素結合免疫吸着法が主に用いられています。
(3) その他のホルモン：その他のホルモンは.主に血中プロゲステロンの測定で.早産児の予後を判断するのに役立つとされています。
鑑別診断：まず.流産の種類を確認する。 初期流産は.子宮外妊娠や経産婦.また機能性子宮出血や子宮筋腫との鑑別が必要である。
流産の症状が出たら.流産の種類に応じた適切な治療を適時に行う必要があります。
1.早期の流産は.安静.性行為の禁止.穏やかな膣内検査.必要であれば胎児に害の少ない鎮静剤で治療する必要があります。 プロゲステロン1日20mg筋肉内投与は.黄体機能不全の患者において胎児保存効果がある。 次に.ビタミンEや少量の甲状腺粉末（甲状腺機能低下症の患者さん向け）も使用することができます。 また.子癇前症の患者さんには心理的な治療を行い.気分を安定させ.自信を持たせることが大切です。 2週間経過しても症状が緩和しない.あるいは悪化した場合は.胚の異常発育の可能性が示唆され.B型超音波検査やHCG測定を行って胚の状態を把握し.妊娠終了を含め適宜治療を行う必要があります。
診断がついたら.できるだけ早く胚と胎盤の組織を排出する必要があります。 早期流産の場合は.速やかに陰圧吸引を行い.妊娠産物を精査して病理検査に回す必要があります。 後期流産の場合.子宮が大きく吸引や掻き出しが困難な場合は.5％ブドウ糖液5OOmlに子宮収縮剤10単位を加えて点滴静注し.子宮収縮を誘発することができる。 胎児と胎盤が排出されたら.排出の完了を確認し.必要に応じて子宮を削り.子宮腔内に残存する妊娠産物を除去する必要があります。
3.不完全な中絶と診断されたら.吸引または掻爬を速やかに行い.子宮腔から残留組織を取り除く必要があります。 出血量が多く.ショック状態の人には.輸血と輸液を同時に行う必要があります。
4.完全流産 感染の徴候がない場合は.通常.特別な治療は必要ありません。
5.緩やかな流産は.管理がより困難である。 胎盤の組織が時間差で子宮壁に密着しているため.子宮を削り取ることが難しいのです。 保持時間が長すぎると.凝固機能障害が起こり.DICや重篤な出血に至ることがある。 治療前にルーチンの血液検査.凝固時間.血小板数.血中フィブリノゲン.プロトロンビン時間.血栓収縮試験.血漿フィセチン・パラクロット試験（3P試験）を調べ.輸血の準備をする必要があります。
凝固が正常であれば.エチニルエストラジオール1mg1日2回またはヘキセストロール5mg1日3回を5日間経口投与し.収縮ホルモンに対する子宮筋の感受性を向上させる。 胎盤が機械化され.子宮壁に強く付着している場合は.穿孔しないように特に注意し.一度に子宮を掻き出すことができない場合は.5～7日後に再度子宮を掻き出すことが可能です。 子宮が妊娠12週以上の場合.陣痛を誘発するために.コントラクチン（5％ブドウ糖液に5～10単位）またはプロスタグランジンまたはエストラジオールの点滴を行い.胎児と胎盤を排出させるべきである。 凝固機能が低下している場合は.できるだけ早くヘパリン.フィブリノゲン.新鮮血液の輸血を行い.凝固機能が改善してから中絶を誘発するか.子宮を削り取る必要があります。
習慣性流産の既往のある女性は.妊娠前に必要な検査として.卵巣機能検査.双方のパートナーの染色体検査や血液型検査.夫の精液検査.子宮筋腫や子宮癒着.子宮の変形や病気の有無.内頚管検査などの生殖管の精密検査を受けてください。 原因を特定し.改善されれば治療する必要があります。 原因が特定され.それを改善できるのであれば.妊娠前に治療する必要があります。 原因不明の習慣性流産の女性で.妊娠の兆候がある場合.黄体機能不全としてプロゲステロンを毎日10-2Omg筋肉内投与するか.HCG 300OU を一日おきに筋肉内投与することが可能です。
妊娠が確認された後は.妊娠10週まで.あるいは前回の流産が起きた月以降も投与を続け.安静にして性交渉を控えるように指導し.ビタミンEのサプリメントを摂取し.緊張を解いて感情を安定させるための心理療法を行うこと。 子宮内膜が緩んでいる場合は.妊娠前に子宮内膜修復術を行う必要があります。 妊娠中の方は.妊娠14～16週目に子宮内膜結紮術を行い.術後も定期的にフォローアップを行うのがよいでしょう。
7.流産感染症 流産感染症は.ほとんどが感染症を併発した不完全流産である。 膣からの出血が少ない場合は.広域抗生物質を2～3日塗布し.感染を抑えた後に子宮を擦って残存組織を除去し.出血を止めます。 膣からの出血が多い場合は.出血を抑えるために楕円形の鉗子で子宮腔内の残存組織を締め出しながら.広域抗生物質の点滴と輸血を行いますが.感染を広げないためにスクレーパーで子宮腔を削らないようにしてください。
術後も抗生物質の投与を続け.感染がコントロールされるのを待ってから完全な掻爬を行う。 感染性ショックを併発している場合は.積極的にショックを是正する必要があります。 感染がひどい場合や.腹部や骨盤内に膿瘍ができている場合は.外科的にドレナージを行い.必要に応じて子宮を摘出する必要があります。