(i) 治療の目的
症状を軽減し.病気の進行を止めること.運動能力や生活の質を向上させること.そして死亡率を下げること。
(ii) 教育・管理
教育や管理を通じて.患者さんや関係者のCOPDに対する理解や管理能力を高め.治療への協力や予防策の強化.増悪の再発抑制.疾患の安定維持.QOL（生活の質）の向上が可能になります。 主な要素は以下の通りです。
1.禁煙を教育・促し.肺機能の進行性低下を効果的に遅らせる唯一の対策は禁煙である。
2. COPDの病態と臨床の基本を患者さんに理解していただく。
3. 一般的な治療法といくつかの特殊な治療法をマスターする。
4. 腹式呼吸や唇を引っ込める呼吸法など.症状の自己管理のためのテクニックを学ぶ。
5.通院のタイミングを把握する。
6.地域の医師による定期的なフォローアップ管理。
(三 職業上又は環境上の公害を防止すること。
粉塵.ヒューム.有害ガスの吸入を避ける.または防止すること。
(iv) 薬物治療
既存の一般的に使用されている薬剤は.気管支拡張剤.グルココルチコイド.抗生物質.粘液溶解剤.免疫調整剤.ワクチンなどのカテゴリーがあります。 現在開発中の新規ターゲット薬は.主にホスホジエステラーゼ4型阻害剤.ロイコトリエン受容体（LTB4）遮断剤.サイトカイン阻害剤.ケモカイン阻害剤.プロテアーゼ阻害剤などである。 しかし.既存のどの治療法も.継続的に進行する気道閉塞を止めるには有効でないことが.研究により証明されています。
気管支拡張剤
気管支拡張薬の主な治療効果は.気管支平滑筋の痙攣を和らげることで気管支を弛緩させ.気流閉塞の程度を軽減して症状を緩和することである。 しかし.肺組織の弾性収縮を改善するものではないため.すべての患者さんで肺機能が改善されるわけではありません。 気管支拡張剤は.必要に応じて使用すれば短期間で効果が得られるが.長期的に常用すれば発作の予防.症状の軽減.運動耐容能の回復が期待できる。 現在では.より安全性の高い吸入治療が選択されています。 長時間作用型の気管支拡張剤は.高価ではありますが.短時間作用型の製剤よりもはるかに効果的です。 現在.多くの研究により.作用機序や作用時間の異なる薬剤の組み合わせは.単剤よりもはるかに効果が高く.副作用も少ないことが実証されています。 例えば.β2-アゴニストと抗コリン薬やテオフィリンを併用することで.COPD患者の肺機能や健康関連QOLをさらに向上させることができるのです。 COPD患者では気流制限が持続するため.薬物作用の速やかな発現よりも安定期における薬物作用の持続時間の方がはるかに重要であり.したがって現在では長時間作用型コリン作動性受容体拮抗薬が治療薬として選択されています。 気管支拡張薬には.β2-アゴニスト.抗コリン薬.テオフィリン薬などがあります。
β2-アゴニスト
臨床で使用されているβ2-アゴニストには.短時間作用型と長時間作用型の2種類があります。 短時間作用型β2-アゴニストは.サルブタモールのような定量ネブライザー吸入器が主流である。 サルメテロール吸入剤.バンブテロールやホルモテロールの経口剤などの長時間作用型製剤は.主に夜間や早朝の症状を緩和するために使用されます。 一連の研究により.長時間作用型気管支拡張剤はCOPD患者の急性増悪を抑制し.健康関連のQOLを改善することが明らかになっています。TORCH試験では.サルメテロールがプラセボと比較してCOPD患者のFEV1低下率を有意に抑制することが明らかにされています。 TORCH試験とUPLIFT試験の結果を合わせると.サルメテロール／フルチカゾン単剤とチオトロピウム単剤は.プラセボと比較してCOPD患者のFEV1低下率を改善する効果は同等であり.これらの薬剤を併用しても.この指標における有益性をさらに高めることはなかった。 また.COPD患者の死亡率に対するサルメテロール.チオトロピウム.サルメテロール／フルチカゾンの効果はほぼ同等であった。 しかし.これらの薬剤が気管支を拡張し症状を緩和する一方で気管支の炎症感受性を高めるため.気管支保護機能が低下し.結果として呼吸器関連の死亡率が上昇するという研究報告もあります。 インダンテロールやカルモテロールなど.いくつかの新しい長時間作用型β2アゴニストが臨床開発中である。 Indantaterolは.患者の小気道を拡張する効果があり.最大で24時間以上気管支拡張効果を維持し.作用発現が早く.現在の試験で顕著な毒性や耐性はなく.臨床応用が期待されている薬剤です。
抗コリン剤
また.健常者では.気道にある程度のコリン作動性緊張があるため.気道がわずかに収縮し.抗コリン剤に対する反応が弱くなるのです。 COPD患者では気道が著しく狭くなっているため.同じ大きさのコリン作動性緊張が気道抵抗に大きな影響を与えることになるのです。 気管支平滑筋を支配する迷走神経を遮断することで.痙攣した気管支平滑筋を拡張させる。 抗コリン薬の作用機序については.こちらをご覧ください。 現在.チオトロピウム臭化物は.1日1回の投与で24時間以上維持できる初めての吸入剤です。UPLIFTでは.チオトロピウム臭化物群の患者さんは.試験期間中のすべての時点において.主要肺機能指標が対照群と比較して有意に良好で.平均FEV1およびFVCが投与前より有意に高くなることが確認されています。 チオトロピウムは.患者の健康関連QOLを改善し.急性増悪の回数を減らし.最初の急性増悪までの期間を平均4.1カ月（p＜0.01）.年間急性増悪回数を有意に減らし（p＜0.01）.全死亡を13％減少させました。 また.チオトロピウム臭化物は.患者の喘鳴と息切れの症状を有意に緩和したが.咳と胸のつかえは軽減しなかった。 adiponium bromide（新世代の吸入長時間作用型抗コリン薬）の有効性は.tiotropium bromideと同等であり.より速い作用発現.気道平滑筋の急速な弛緩.薬物代謝.心血管有害事象の発生率の減少が報告されています。
テオフィリン系薬剤
テオフィリンは.もはや気管支平滑筋の拡張作用にとどまらず.抗炎症作用.免疫調節作用も認められています。 さらに重要なことは.COPD患者さんのホルモンに対する感受性を高めることです。 これらの効果は.少量ずつ適用した場合にのみ現れるため.副作用の可能性も低くなります。
1.非選択的PDE阻害剤：細胞内の環状アデノシン一リン酸及び環状アデノシン一リン酸/環状グアノシン一リン酸のレベルを増加させます。 これにより.炎症因子の発現.炎症細胞の活性化を抑制し.活性酸素の放出を抑えることで.炎症プロセスを抑制します。 また.テオフィリンには繊毛のクリアランスを改善する作用があります。 このメカニズムは.細胞内の環状アデノシン一リン酸レベルの増加.繊毛の振動周波数の増加.上皮を介した水輸送にも関連しています。 COPD患者において，少量のソフィリンを経口投与したところ，喀痰中のIL-8およびミエロペルオキシダーゼが減少し，喀痰中のLTB4が減少し，好中球の割合およびTNF-aが減少し得ることが確認された．
2.アデノシン受容体拮抗薬：テオフィリンは治療量において.A1及びA2アデノシン受容体に顕著な拮抗作用を示し.A3受容体には僅少な作用しか示さない。 したがって.呼吸筋.特に横隔膜の収縮と持久力を向上させ.肺胞換気の効果を高めることができます。
3.複合型ヒストン脱アセチル化酵素活性：少量のテオフィリン塗布でホルモンの抗炎症作用を増強することができる。 また.テオフィリンとグルココルチコイドには相乗的な抗炎症作用があり.グルココルチコイドの抗炎症作用を著しく高めることができます。 症状をコントロールしにくいCOPD患者さんには.単にホルモン剤の量を増やすよりも低用量のテオフィリンの併用が効果的とされています
グルココルチコイド
現在では.COPDの急性増悪時にはホルモン剤を使用することが望ましいとされています。 安定した患者へのホルモン剤の全身投与は.たとえ低用量であっても副作用が大きいため.推奨されない。 安定したCOPD患者の治療における吸入グルココルチコイドの長期常用の役割については.まだ議論の余地がある。 TORCH試験では.安定したCOPD患者において.吸入ホルモン剤と吸入長時間作用型気管支拡張剤の併用は.FEV1の低下をさらに抑制しないことが示されました。 しかし.安定した中等症から重症のCOPD患者に吸入ホルモンを使用すると.急性増悪の回数が減少しました。 吸入ホルモン剤と吸入長時間作用型気管支拡張剤の併用は.長時間作用型気管支拡張剤や抗コリン剤単独と比較して.COPDの急性増悪のリスク（中等度増悪を除く）を有意に低減しないが.FEV1が予測値の40％以下のCOPD患者において.この指標で有効である可能性が示された。 また.中等症から重症のCOPD患者において.長時間作用性β2アゴニスト.長時間作用性抗コリン剤.グルココルチコイドの3剤併用吸入療法は.長時間作用性気管支拡張剤単独療法に比べ.患者の深部吸気量の増加や重症急性増悪の抑制に優れていることがわかってきています。
抗生物質
安定した患者さんには.抗生物質の定期的な使用は必要ありません。 しかし.最近の研究では.低用量マクロライド系抗生物質が.抗感染症治療に加え.抗炎症作用や免疫調節作用を主な理由として.新たな治療の道を開くことが判明しています。 アジスロマイシンの抗炎症作用は.急性増悪の回数を大幅に減らし.患者さんのQOLを向上させます。 また.別の無作為化二重盲検試験では.エリスロマイシン（250mg.BiD）の投与により.COPD患者さんの急性増悪の回数がプラセボに比べ有意に減少することが明らかになりました。 クラリスロマイシンの別の実験研究では.マウスの喫煙による肺気腫を予防した。
その他の抗炎症剤
ホスホジエステラーゼ（PDE）阻害剤
このクラスの薬剤は.強い抗炎症作用.免疫調節作用.気道平滑筋を弛緩させる作用があります。 新しく発売された第二世代のPDE-4阻害剤であるroflumilastは.非常に優れた有効性と安全性のプロファイルを有しています。 COPD世界戦略2011年版では.代替薬として使用されています。 ロフルミラストが急性増悪の回数を有意に減少させ.患者さんの肺機能を改善することで.病気の進行を遅らせることができることを示した試験結果です。
ロイコトリエン受容体拮抗薬
ロイコトリエンには.システイニルロイコトリエン（CysLT）とロイコトリエンB4（LTB4）がある。 いくつかの研究により.COPD患者の呼気凝縮液.喀痰.血清中のLTB4濃度は.対照群と比較して有意に高いことが示されている。
CysLT受容体拮抗薬：現在臨床で使用されているCysLT受容体拮抗薬は.montelukastとzallustatで.主に気管支喘息の治療に使用されています。 最近.COPD患者を対象としたいくつかの臨床試験で.その治療効果が注目されています。 無作為化比較臨床試験において.Montelukastは.患者のFVC.FEV1.動脈血酸素分圧（PaO2）.呼吸困難スコア.QOLスコアを有意に改善したが.対照群ではこれらのスコアのいずれも有意な変化はなかった。
受容体拮抗薬：LTB4は好中球.リンパ球.マクロファージの主要なケモカインであり.COPDにおける重要な炎症性因子である。 理論的には.COPD患者の炎症に対して.LTB4受容体拮抗薬はより優れた抗炎症効果を発揮するはずである。 いくつかの新しいLTB4受容体拮抗薬は開発中であり.まだ本格的な臨床使用には至っていない。
ケモカイン阻害剤
は.好中球.CD8+ Tリンパ球が関与する炎症プロセスである。 好中球の走化性には様々なケモカインが関与しているが.主要なものはCXCファミリーであり.その中でもインターロイキン8（ケモカインCXCL8とも呼ばれる）は最も優れたメンバーである。COPD患者の喀痰中のインターロイキン8レベルは.疾患の重症度と正の相関があると言われている。 ヒトインターロイキン-8モノクローナル抗体が臨床試験中である。 炎症反応におけるケモカインの制御は非常に複雑であるため.特定のケモカインに単独で拮抗することによる治療効果には限界がある。 その他にもいくつかのケモカイン阻害剤が現在臨床研究段階にあります。
プロテアーゼ阻害剤
現在.臨床で使用されている最初のプロテアーゼ阻害剤は.1-アンチトリプシン（1-AT）である。 欧米では1-ATの代替治療が行われ始めており.患者さんの忍容性も概ね良好ですが.代替治療の有効性を示す無作為化比較試験もあり.確定的なものではありません。 試験群では肺気腫の程度の改善はわずかであり.FEV1 の低下はどちらも有意に改善されないことが研究で示されている 。
スタチン
スタチンは脂質低下薬として広く使われているだけでなく.ある程度の抗炎症作用があり.COPDの予防や治療にも使われており.積極的な役割を担っています。 スタチンの使用は.COPD患者の全死亡率.急性増悪の頻度.肺機能低下の遅延に有効であること.COPD患者の罹患率と死亡率の低下はスタチンとの関係で用量依存的であることを示唆する研究がある。 そのメカニズムは.主にメタロプロテアーゼの抑制.炎症性メディエーターやサイトカインの抑制という関連性を通じており.他にも抗酸化ストレス.接着分子の発現抑制.C反応性タンパク質レベルの低下など.さらに検討すべきメカニズムがあると考えられる。
その他の治療薬
去痰剤（粘液溶解剤）
患者さんは.気道粘膜の分泌過多の状態にあり.大量の分泌物があるため.感染症にかかりやすくなります。 N-Acetylcysteineは抗酸化作用を持ち.吸入ホルモンを投与していないCOPD患者の急性増悪を抑制する可能性があります。
免疫調整剤
主に急性増悪の頻度が高いCOPD患者に使用され.身体の免疫力を高め.COPD患者の急性増悪の重症度と頻度を減少させる役割を持つと考えられています。 長期にわたる多施設共同臨床試験の結果が得られていないため.日常的な使用は推奨されていません。
ワクチン
臨床研究により.インフルエンザワクチン（肺炎球菌ワクチンではない）は.COPD患者さんのあらゆる原因による死亡リスクを低減することが実証されています。 COPD患者への肺炎球菌ワクチンの接種を促進することで.受動免疫による予防や治療が可能になり.COPDの急性増悪のリスクを低減したり.感染をコントロールしやすくなることが期待されます。 また.この2つのワクチンを併用することで.インフルエンザワクチン単独や肺炎球菌ワクチン単独と比較して.COPD患者の入院や死亡を大幅に減少させることができます。
(v) 酸素療法
安定期の長期在宅酸素療法は.慢性呼吸不全患者の生存率を向上させることができる。 長期在宅酸素療法は.Grade IV.すなわち非常に重症のCOPD患者において.以下の適応で使用されるべきである： (1) PaO2≦55 mmHgまたは動脈血酸素飽和度（SaO2）≦88％.過炭酸を伴うか伴わない場合。 (2) PaO2＜55又はSaO2＜89％で.肺高血圧症.心不全性浮腫又は赤血球増加症（赤血球積55％以上）を伴うもの。 長期在宅酸素療法は.通常.鼻カニューレによる酸素吸入で.流量は1.0～2.0L/min.酸素持続時間は15時間/日以上とされている。
(vi) リハビリテーション療法
リハビリテーション療法は.進行性の気流制限.重度の呼吸困難.活動性の低い患者さんの運動能力や生活の質を向上させることができます。 呼吸器系理学療法.筋力トレーニング.栄養サポート.精神科治療.教育などです。
(vii) 外科的治療
1.肺減圧術：適応症の患者さんでは.この手術によって呼吸困難の程度を軽減し.肺機能を改善することができます。 術前の胸部CT検査.動脈血ガス分析.呼吸機能の総合評価は.手術の可否を判断する上で非常に重要である。 肺組織の一部を切除することで.肺の過膨張を抑え.呼吸筋の働きを改善し.運動能力や健康状態を向上させますが.患者の延命にはつながりません。
2.肺移植：適切に選択された進行したCOPDの患者さんには.肺移植によりQOLと肺機能の改善が期待できますが.技術的に難しく.費用もかかるため.普及が難しいのが現状です。