骨盤底機能障害疾患とは.骨盤底の組織や臓器の機能障害を指し.主に子宮脱.膣壁の前後膨隆.膀胱頚部と尿道の下方変位によるストレス性尿失禁.直腸脱などが含まれる。この疾患の原因は主に2種類あり.1つは自身の組織や構造の欠陥を指し.もう1つは傷害（出生時の外傷や外傷性傷害）を指し.治療は主に構造再建や矯正戦略を用いており.現在この分野での腹腔鏡の応用はすでに良好な臨床結果を得ており.以下にいくつかの新しい手術方法を紹介する。 この分野における腹腔鏡手術の応用はすでに良好な臨床結果を得ており.以下にいくつかの新しい手術法を紹介する。
1.子宮脱に対する腹腔鏡下手術子宮脱に対する手術法は数多くあるが.腹腔鏡下手術で良好な成績が得られるものとしては.子宮・腟仙帯固定術.子宮仙帯折りたたみ短縮術.子宮・腟窿仙帯固定術などがある。
1.1 適応症と禁忌 子宮脱は.保存的治療による膣前壁と膣後壁の拡張と組み合わせても効果がなく.患者のQOLに深刻な影響を与えるため.外科的治療の必要性があります。 重篤な肺疾患.慢性咳嗽.慢性便秘.重労働のある方は手術治療に適さない。 腹腔鏡手術に禁忌のある人は.腹腔鏡手術を受けるべきではない。
1.2 頚膣メッシュ仙骨カプセル固定術
(1) 後腹膜腔の分離：まず.膀胱膣腔または膀胱子宮腔を分離する。膀胱子宮腔は膀胱柱に囲まれており.両膀胱柱は尿管と同じ高さに位置する膀胱底部で収束し.膀胱柱の内側正中線を切開して分離する。 直腸腟腔を分離するために.まず側腹膜を切開し.尿管の位置を確認してから仙骨靭帯から押し出す。 直腸子宮凹部にある両側の仙骨靭帯の接合部を確認し.腹膜を持ち上げ.直腸子宮凹部の腹膜を切断し.直腸膣腔を分離する。 剥離範囲は前方から会陰結合の上方約2cmまでとする。 広靭帯を穿孔し.子宮を持ち上げて反対側に押し出し.広靭帯後葉を切開して広靭帯の前葉と後葉を連結し.修復用メッシュを設置する。
(2)仙骨隆起の露出：仙骨隆起を露出させるには.S状結腸を慎重に押し.頭位-腰位をとり.S状結腸を前腹壁に固定するのが最も良い方法である。 右尿管と総腸骨静脈を確認し.仙骨岬から後腹膜を垂直に切開して尿管を解放し露出させる。 そのまま後腹膜を腰椎5番または仙骨1番の上部まで切り離し.前椎骨靭帯を切り離し.その中の動脈と仙骨正中静脈を押し出す。
(3)修復メッシュの設置：メルシレンメッシュは強度があり.横方向より縦方向への伸展性に優れ.固定されないため腹腔鏡手術が容易であることから使用される。 子宮を切除している場合は.まずメッシュを後方部に入れ.メッシュと膣の隙間をナイロン糸で縫合して閉じ.膣前壁を覆って縫合する。 子宮を摘出しない場合は.メッシュを膣の後方に置き.サイズ0の非吸収性ナイロン縫合糸で子宮の膣部と主靭帯に固定する。
(4) 直腸-子宮巻き込み術：直腸を挙上して位置を変え.膣を後方に引っ張るのが目的である。 後ドームと直腸-子宮溝の閉鎖を伴うが.2針で閉鎖できる。 子宮仙靭帯は後方で閉鎖する。 尿管を最初に確認し.主靭帯を閉鎖する。 最後にメッシュを膣に縫合し.反対側も同様に処置する。
(5) メッシュの固定：メッシュを膀胱膣腔に広げる。 子宮を摘出していない場合は.メッシュの両翼を広靭帯後葉に開けた穴に通す。 直腸膣腔の剥離時に腹膜のない峡部の後方で幅の広い結び目を作り.2/0ナイロン糸でメッシュを膣前壁に固定し.結び目を結ぶ。
（6）仙骨岬固定：仙骨岬前靭帯と仙骨岬骨膜に前後メッシュを固定し.脊椎すべり症や脊椎穿孔を避けるため.腱膜の線維層のみを進入させる。 縫合部がしっかり固定されているか確認する。 骨盤腹膜：膀胱・子宮分離面の前面と直腸・膣分離面の背面.仙骨岬から直腸・子宮陥凹部の正中線を切開し.2/0ナイロン糸とカーブ針を用いて2-3針で切開部を閉鎖し.縫合糸は結び目で結ぶか.鋼釘を用いることもある。
(7) 後腹膜の腹膜化：仙骨岬を閉鎖した後.ポリプロピレンメッシュを腹膜の後ろの右傍直腸腔に入れ.後腹膜を閉鎖する。
1.3 子宮仙骨靭帯の折りたたみと短縮
(1) 側腹膜の分離：尿管のコースと位置を確認し.側腹膜を開き.仙骨靭帯を縫合する際に尿管を傷つけないように尿管を解放して押し出す。
(2)子宮仙靭帯の折りたたみと短縮：子宮仙靭帯の両側.直腸膣隔壁.膣壁に沿ってU字型の折りたたみ縫合を行い.子宮仙靭帯を短縮させた後.膣の上部と仙靭帯の接合部まで連続して縫合し.膣筋膜で固定し.両側の頸部周囲の筋膜輪と子宮頸部の後部を強化する。
（3）子宮仙靭帯の固定：折りたたまれた子宮仙靭帯を非吸収性の0号ナイロン縫合糸で子宮頸部の高さで縫合し.両側を固定し.縫合終了後に結び目を作る。
（4）子宮肛門窩の閉鎖：子宮仙骨靭帯を0号ナイロン糸で断続縫合して子宮肛門窩を閉鎖した。
子宮仙靭帯縫合後に尿管が捻じれた場合は.仙靭帯内側の骨盤腹膜を開き.尿管を解放して自然なコースになるように押し流す。
1.4 頚膣仙棘靭帯固定術
(1) 間隙の分離：膣仙棘固定術と同様に.まず頚膣間隙を分離し.坐骨棘上の筋膜組織を露出させる。 その後.側腹膜を開き.尿管を確認し.損傷を避けるために子宮仙骨靭帯から遠ざけるようにして直腸膣腔を分離する。 直腸子宮凹部にある両側の仙骨靭帯の接合部を確認し.腹膜を持ち上げ.直腸子宮凹部の腹膜を切開し.直腸膣腔を分離する。
(2) 直腸腔の分離：子宮仙靭帯の内側で.直腸膣凹部の腹膜切開を第2仙骨と第3仙骨の前面まで延長し.直腸を分離して押し退け.両側の仙棘靭帯.尾骨筋.坐骨棘を露出させる。
(3)両側の頚膣後壁または膣後壁を縫合し.坐骨棘の内側から2～3cmの距離で尾骨筋と仙棘靭帯に縫合糸を通し.仙棘靭帯の両側を2針以内で縫合し.結び目を作って膣後壁または頚膣後壁を仙棘靭帯に固定する。
1.5 注意点とよくある合併症
(1) 外傷性出血と血管損傷：間膜剥離時の外傷性出血.仙棘靭帯縫合時の仙骨前静脈叢損傷.広靭帯穿孔時の子宮動脈損傷などがある。 外傷性出血と子宮動脈損傷はバイポーラ電気凝固法で止血し.必要に応じて縫合する。 仙骨前静脈の損傷については.裂傷の大きさにもよるが.小さな裂傷であれば圧迫やバイポーラ電気凝固術のみで止血可能であり.比較的小さな裂傷であれば腹腔鏡下で縫合を試み.縫合が困難な場合や裂傷が大きい場合は腹腔鏡手術で血管縫合や吻合を行う。
(2)尿管損傷：尿管損傷の場合.尿管-尿管吻合術や尿管-膀胱吻合術を行い.術後に尿管ステントを留置して尿管狭窄を予防します。 ステントは通常.術後約3ヶ月で抜去する。
(3)腸閉塞：直腸肛門陥凹部の閉鎖不全により小腸が直腸肛門陥凹部に入り込み.小腸の内ヘルニアが形成され腸閉塞となる。 軽度の内ヘルニアであれば保存的治療で自動的に軽快するが.重症例では腸管壊死を起こすことがあり.手術が必要となる。 したがって.直腸膣陥凹の閉鎖は.腸ヘルニアの発生を避けるために.隙間を残さないように徹底的に行うべきである。
1.6 外科的評価 生殖管脱は一般的な婦人科疾患であり.この種の疾患の治療には現在30以上の手術法が用いられているが.このことがこの種の疾患の難治性を説明している。 腹腔鏡下手術は経腹的手術という新しい手段を提供するだけであり.前方隙間と後方隙間を分離する際に.より良好な視野を得ることができる。 このような新しい手術法は.従来の膣または頸部固定術と新しい手術経路を組み合わせたものであり.低侵襲.正確な組織分離.迅速な回復という結果を達成し.臨床応用の見通しが良い。 しかし.腹腔鏡手術の難易度から臨床応用には限界があり.より多くの婦人科腹腔鏡専門医が腹腔鏡手術の縫合手技を習得し.臨床で活躍できるよう.腹腔鏡手術縫合手技のトレーニングを強化する必要がある。
2.ストレス性尿失禁に対する腹腔鏡手術
ストレス性尿失禁の手術方法は様々であるが.手術の目的は尿道の支持不足を改善し.尿失禁の症状を緩和することである。 膀胱頸部と中間の尿道吊り上げによる腹腔鏡手術が最もよく用いられ.その成績は良好である。
2.1 適応と禁忌。 II度以上の緊張性尿失禁は.保存的治療が無効な場合や再発を繰り返す場合に手術で治療することができる。 腹腔鏡手術に禁忌のあるものは腹腔鏡手術には適さない。
2.2 Burch膀胱頸部吊り上げ術
(1) 恥骨後Retzius腔の分離：経腹腔的ルートと腹膜外ルートの2つのルートがある。 経腹腔的ルート：腹膜切開を臍動脈の片側から反対側まで行い.膀胱の前方間質腔を完全に開放する。膀胱の露出が困難な患者には膀胱を満たすことが望ましい。 膀胱の描出が困難な患者には膀胱を充満させる。 その後.恥骨後筋膜を下方に引き下げ.Retzius腔を開き.恥骨と両側のクーパー靭帯を露出させ.膀胱頸部に到達させる。 膀胱を分離鉗子で内側に押し戻し.反対側の膣壁組織を把持鉗子で把持して膀胱を膣から完全に分離し.膣前壁を露出させる。 腹膜外ルート：臍と臍の中間点で.長さ2cmの水平切開を行い.両側の腹直筋下のRetzius腔をクーパー靭帯まで鈍的に分離する。この分離は.1,000～1,500mlのバルーンを腔内に挿入するか.鈍的に指を離すことで可能である。 その後.両側に5mmのトロカーを挿入し.恥骨上に一組のトロカーを留置する。 腹直筋を10mmのトロカールの周囲に縫合し.レツィウス腔を低圧（8～12mmHg）の空気で膨らませる。
(2)縫合：まずクーパー靭帯を縫合し.クーパー靭帯の全層を通過するようにして張力に対する抵抗力を高め.針の長手軸方向に針を出し.針が折れないように力を入れない。 左手の中指または人差し指を膣内に挿入し.尿道膀胱結合部と縫合する前膣壁の針先を露出させ.指をガイドにして針を挿入し.膀胱が前膣壁の組織を穿刺するのを避けるが.全層を貫通するのは避ける。 針が抜けたら縫合糸を締め.尿道と膀胱の接続部が鋭角にならないように結び目を作る。 1回目の縫合は尿道膀胱結合部に密着させ.2回目.3回目の懸垂縫合は約1cmの間隔をあけて順次閉鎖する。 創面に出血がある場合は.バイポーラ電気凝固法で止血し.必要に応じて縫合止血を行い.創面を洗浄し.出血がないことを十分に確認した後.吸収性縫合糸で腹膜を断続的に縫合する。
2.3 中殿式スリング懸垂
(1) スリングの準備：材料には2種類あり.すなわち自家組織と合成材料である。 合成材料は感染.びらん.体による拒絶反応の可能性が高いため.ほとんどの場合.自家組織（自家移植片）または同種組織を変性させた材料（同種移植片）を使用する。 自家または同種筋膜帯組織の切断：大腿の腹直筋や大腿四頭筋の表面にある強靭な腱を長さ10cm.幅1cm程度で切断し.腱膜組織を取り出した後.ガーゼで局所包帯をして止血しますが.切開創が小さいため術後に明らかな違和感はありません。 患者の体が弱っていたり.高齢である場合は.同種組織をスリングとして使用すれば.効果は自家組織と同じです。 合成素材の準備：ポリプロピレンメッシュやナイロンメッシュを短冊状に切って使用することができます。
(2) スリングの設置：腹腔鏡の穿刺シース穴からスリングを後恥骨腔に設置し.あらかじめ腹腔鏡を通して後恥骨腔を解放し完全に止血しておく。 この時.膣前壁の膀胱頸部の位置で.膣粘膜と筋層の粘膜下部分をメスで縦に切開し.この切開部から膣粘膜に沿って先の尖った血管鉗子を挿入し.膀胱頸部側から恥骨後腔に挿入し.血管鉗子でスリングの先端を把持し.膣をクランプして引っ張り.この時.膣粘膜の反対側から血管鉗子でスリングをクランプして膀胱頸部側の膣壁の組織の隙間に挿入する。 膀胱頸部の反対側は恥骨後腔に入る。
（3）スリングの縫合：スリングの両端を0番のナイロン糸と針で両側のクーパー靭帯に縫合し.縫合後のスリングの張力が大きすぎないように.すなわち尿道が鋭角にならないようにする。
(4) 後腹膜と膣粘膜を閉鎖し.吸収性縫合糸で腹膜を断続的に閉鎖する。 その後.膣切開を吸収性縫合糸で閉じる。
2.4 注意事項とよくある合併症
(1) 出血と血管損傷：後腹膜を切開する際.腹壁下の動脈の損傷による出血を防ぐために注意を払う必要があり.バイポーラ電気凝固法で止血することができる；クーパー靭帯や膣壁の縫合中に出血が起こった場合.解剖学的関係が不明確で膀胱や尿道を損傷することを防ぐために.バイポーラ電気凝固法で直ちに止血する必要がある；時には.出血がしばしば開腹手術に移行する必要がある。 時には.出血がしばしば開腹手術に移行する必要があるため.恥骨後腔を切り離す際には.恥骨に近づけすぎないようにして.恥骨静脈を傷つけないようにする。
（2）膀胱の穿孔や縫合針の貫通：第一に.後腹膜を切開する際に発生し.膀胱の辺縁が認識できないために膀胱を切開しやすい。第二に.レチウス腔を分離する際や縫合針が膣壁を通過する際に発生しやすい。このため.まず膀胱にメチレンブルー溶液を充填し.損傷した場合は腹腔鏡下ですぐに修復することができる。 術後7日以上は尿道カテーテルを留置する。
(3)尿道の損傷も時々起こるが.貫通損傷などでは抜糸が可能であり.横断損傷などでは尿道吻合を開く必要があるため.術後は尿道吻合が完治するまで適切な期間尿道カテーテルを留置しておかなければ尿道狭窄を起こしやすい。
(4)尿道閉塞：膀胱頸部の垂れ下がる角度が大きすぎるため.排尿困難や尿道閉塞が起こることがあり.体位との関連もある。 尿道閉塞が起こった場合は.まず尿道拡張.排尿位置の変更.膀胱頸部を弛緩させる薬物療法などの保存的治療が必要である。効果がない場合は.閉塞が改善するまで縫合糸を抜去し.膀胱頸部を再度吊り下げる必要がある。
2.5 緊張性尿失禁の外科的治療の有効性の評価.外科的治療法には多くの方法がありますが.その中でも尿道スリング手術とクーパー靭帯吊り上げ術はより効果的です。 クーパー靭帯吊り上げ術は.膀胱頸部と尿道の位置を高くし.尿道膀胱の後角を狭くし.膀胱頸部の抵抗を増加させることで.腹圧が上昇しても尿道が十分な長さを保ち.膀胱頸部が開かないようにし.尿の溢流をコントロールする役割を高めます。 効果が向上する。 術後3ヶ月から1年の治癒率は71%~95%です。 腹腔鏡下尿道下中部スリング吊り上げは.通常Burch吊り上げでは効果がない緊張性尿失禁の固有括約筋欠損症患者に適しています。 尿道下スリング吊り上げ術の有効性は約90％で.6年間の追跡調査でも結果は安定しています。 腹腔鏡下での膀胱頸部および尿道中部の尿道下吊り上げ術は.経膣手術に比べて一定の利点があり.第一に外傷時の出血を完全に止めることができること.第二にスリングの位置を正確に決めることができることであり.腹腔鏡補助下膣式子宮全摘術および子宮仙骨靭帯膣ドーム吊り上げ術は.子宮脱の程度がさまざまな患者の子宮脱治療に用いることができる。