便秘は.さまざまな病因によって引き起こされる一般的な症状である。 便の乾燥.排便困難や不完全感.下剤を使用しない場合の排便回数の著しい減少などがみられる。
疫学：各国の便秘に関する調査データ.方法は様々である。 アメリカ人の便秘有病率は2％～28％.北京.天津.西安の60歳以上の高齢者調査では.60歳以上の高齢者の慢性便秘率は15％～20％と高い。 北京の18～70歳の成人を対象とした無作為層別・段階別調査では.慢性便秘の罹患率は6.07％で.女性は男性の4倍以上であり.精神医学的要因が高リスク要因の一つであることが示された。
便秘の有害性：食生活構造の変化や精神的.心理的.社会的要因の影響により.便秘は現代人のQOLに深刻な影響を与えており.大腸がん.肝性脳症.乳腺症.早期老人性痴呆症などの発生に重要な役割を担っている。 便秘と痔や裂肛などの肛門腸管疾患には密接な関係があるものもある。 したがって.便秘の早期予防と適切な治療は.便秘の深刻な影響と社会的負担を大幅に軽減する。 中国の現状に適した.シンプルで効果的.かつ限られた医療資源をより効率的に活用できる便秘管理プロセスを開発することは.社会全体の利益につながる。
以下では.便秘の原因.検査方法.治療法について簡単に説明し.便秘のRome II診断基準と国際的な便秘診断・治療プロセスを検討し.中国で広く考案され議論されている慢性便秘の診断・治療プロセス案とその原則を提案する。
I.便秘の病因.検査法の評価.診断と治療
健康な人の排便習慣は.ほとんどが1日1～2回.1～2日の排便で.便の形はほとんどが整形便か軟便（ブリストル式4型.5型など）で.健康な人の中には1日3回.1日3日の排便の人も少なくない。 便は半成形.または硬くサラミ状である（例：ブリストル6型および3型）。 正常な排便には.腸内容物が正常な速度で分節を通過し.適時に直腸に到達し.直腸肛門口を刺激して排便反射を誘発し.排便時に骨盤底筋群が協調して排便を完了することが必要である。 上記のどれかがうまくいかないと.便秘を引き起こす可能性がある。 したがって.便秘の患者は.排便の関連.メカニズム.原因を理解し.合理的な治療計画を立てる必要がある。
慢性便秘には機能的な原因と器質的な原因があります。 器質的な原因としては.消化管疾患.糖尿病.強皮症.神経疾患などの消化管が関与する全身疾患が挙げられます。
1.腫瘍.炎症などの腸管の器質的な病変.腸管狭窄や閉塞の原因。
2.直腸.肛門病変：直腸脱.痔疾患.直腸前部拡張.恥骨筋肥大.恥骨離開.骨盤底疾患など。
3.内分泌・代謝疾患：糖尿病性腸症.甲状腺機能低下症.副甲状腺疾患など。
4.神経疾患：中枢性脳疾患.脳卒中.多発性硬化症.脊髄損傷.末梢神経障害など
5.腸管平滑筋や神経細胞病変
6.大腸神経筋病変：偽閉塞.先天性巨大結腸.巨大結腸など。
7.精神・心理障害
8.薬理学的要因：制酸アルミニウム.鉄.オピオイド.抗うつ薬.抗パーキンソン病薬.カルシウム拮抗薬.利尿薬.抗ヒスタミン薬。
(2) 慢性便秘の検査方法と評価
慢性便秘の診断方法には.病歴.身体診察.関連する臨床検査.画像検査.特殊検査法などがあります。
病歴：便秘の症状や経過.消化器症状.合併症状や疾患.服薬状況など.詳細な病歴は非常に重要な情報となります。 注意すべき点は.(1)アラーム症状（血便.貧血.やせ.発熱.黒色便.腹痛など）の有無.(2)便秘症状の特徴（排便回数.便意.排便困難か不快か.便の性状など）.(3)随伴する消化器症状.(4)腸管解剖学的構造の異常や全身性疾患などの原因病歴.薬物療法による便秘.(5)精神・心理状態.(6)社会的要因などである。 社会的要因。
一般的な検査方法：(1).肛門指紋検査は.しばしば糞便漏出.肛門狭窄.痔疾患や直腸脱.直腸瘤などの状態を理解するのに役立つだけでなく.肛門括約筋の機能的な状態を理解することができます。 (2).血液検査.便検査.便潜血検査は大腸.直腸.肛門の器質的病変を除外するための重要かつ簡便な検査である。 必要であれば.関連する生化学的.代謝学的検査を行う。 (3）.肛門や直腸の病変が疑われる場合.肛門鏡検査やS状結腸鏡検査.大腸内視鏡検査.バリウム浣腸などで腸管を直接観察したり.画像情報を得ることができる。
特殊な検査方法：慢性便秘の患者に対しては.以下の関連検査を適宜選択することができる。
1.消化管通過試験（GITT）：多くの場合.不透過性のX線マーカーを使用し.朝食時に試験食と一緒に20個のマーカーを飲み込み.一定時間後（例えば.マーカーを摂取してから24時間後.48時間後.72時間後）に腹部フィルムを撮影し.排泄率を算出する。 通常.マーカー服用後48～72時間までにほとんどのマーカーが排泄される。 腹部フィルム上のマーカーの分布から.便秘が緩慢排泄型か出口閉塞型かを評価することができ.簡便で実施可能な方法である。
2.肛門マノメトリー（ARM）：一般的に用いられる灌流マノメトリー（食道マノメトリーと同じ）で.それぞれ肛門括約筋の安静時圧.外肛門括約筋の収縮圧.強制排便時の弛緩圧.直腸ガス注入後の肛門抑制反射の有無などを検出し.直腸の知覚機能や直腸壁のコンプライアンスなどを測定します。
4.肛門マノメトリー：肛門マノメトリーは簡便で実行可能な方法です。 また.直腸の知覚機能や直腸壁のコンプライアンスを測定することができます。 また.肛門括約筋や直腸の知覚機能障害の有無の評価にも役立つ。
3.結腸内圧モニタリング：センサーを結腸内に設置し.比較的生理的な条件下で24～48時間連続的に結腸内圧の変化をモニタリングする。 大腸虚弱の有無を判断するのに有用で.治療の参考にもなる。
4.風船排出試験
BET：直腸内に風船を入れ.膨らませたり水を入れたりして.被験者に風船を排出させる。 排便障害の有無を調べるスクリーニング検査として使用でき.陽性者にはさらに詳しい検査が必要である。
5.排便造影（バリウム排便造影BD）：模擬便を直腸に注入し.肛門と直腸の機能的変化の排便過程の放射線動態観察で.患者が直腸前部拡張.腸重積などの解剖学的異常を伴っていないことを理解することができます。
6.その他：骨盤底筋電図検査は.病変が筋原性であるかどうかを明らかにするのに役立ちます。 恥骨神経潜時測定は神経伝導異常の有無を示すことができる。 肛門超音波内視鏡検査は.肛門括約筋の異常の有無を調べることができる。
(C) 慢性便秘の診断
慢性便秘の診断には.便秘の原因（誘因も含む）.程度.便秘の種類を含める必要があります。 また.便秘の病変範囲（大腸.肛門.上部消化管）.罹患組織（ミオパチーまたはニューロパチー）.局所構造異常の有無.便秘との因果関係を把握することができれば.便秘の診断に役立ちます。 そして.治療法の立案と予後の予測に非常に有用である。 慢性便秘の重症度と便秘のタイプは以下の通りである。
慢性便秘の重症度：便秘は軽度.中等度.重度に分類されます。 軽度の便秘とは.症状が軽く.生活に支障がなく.一般的な治療で改善可能で.薬物療法を必要としないか.薬物療法が少ない状態を指します。 重度の便秘とは.症状が持続し.患者が異常に苦痛を伴い.生活に深刻な影響を及ぼし.薬を止めることができないか.治療が効果的でない状態を指します。 中等度はこの2つの中間に位置する。 いわゆる難治性便秘は.出口閉塞性便秘.大腸虚弱性便秘.過敏性腸症候群（IBS）の重症便秘型などに見られる重症便秘であることが多い。
慢性便秘のタイプ：遅発型.出口閉塞型.混合型。IBSの便秘型は腹痛や腹部膨満感を伴うタイプの便秘で.以下の各タイプに特徴づけられることもある。
1.緩慢通過性便秘（STC）には.次のような症状があります：(1).多くの場合.排便回数が減少し.便意が少なく.便が硬くなるため.排便が困難になる。 (2) 肛門検査で便や硬便が検出されず.外肛門括約筋の機能も正常である。 (3)全消化管または結腸の通過時間が長い。 (4) バルーン排出試験や肛門内圧検査が正常であるなど.出口閉塞型便秘の所見がない。
2.出口閉塞型便秘（OOC）には.次のような症状があります：(1).排便努力.不完全感や落下感.排便量が少なく.トイレに行きたい.または行きたくないという欲求がある。 (2)肛門検査で直腸内に泥状の便が多く.強い排便時に外肛門括約筋が逆説的に収縮する。 (3) 全消化管または結腸の通過時間は正常を示し.ほとんどのマーカーは直腸内に保持できる。 (4)肛門マノメトリーで強制排便時の外肛門括約筋の矛盾収縮や直腸壁の感覚閾値異常を示す。
3.混合性便秘：上記1と2の特徴がある。
上記3つの分類は機能性便秘に適していますが.慢性便秘の他の原因にも適しています。 例えば.糖尿病.強皮症合併便秘.薬剤性便秘などは.ほとんどが緩慢性便秘です。 過敏性腸症候群の便秘型は.排便回数が少なく.しばしば排便困難で.排便.排便後の腹痛や腹部膨満感があり.排便が遅くなるのが特徴で.緩伝性便秘に出口機能障害が合併していることもあり.関連する機能検査と組み合わせれば.その臨床型をさらに確認することができる。
1.一般的な治療：排便の生理学的教育を強化し.合理的な食習慣（食物繊維の含有量を増やす.飲料水の量を増やすなど）を確立し.良好な排便習慣を遵守し.同時に活動を増やす必要があります。
2.薬物療法：適切な下剤の使用。
2.薬物療法：適切な下剤を使用する。薬物の選択は.原則的に毒性.副作用.薬物依存性の少ないものでなければならず.増量剤（小麦ふすま.ウー・チェ・フォーマーなど）や浸透圧性下剤（フォサマック.デュピュイトールなど）がよく使用される。 機能性便秘の治療におけるフォサマックスの使用に関するランダム化比較観察では.排便回数を増やし.便の性状を改善する良好な有効性が示されている。 緩徐便秘に対しては.シサプリドやモサプリドなどのプロ運動促進薬を追加することもできる。 慢性便秘の患者には.刺激性下剤の長期服用や乱用は避けるべきであることに注意すべきである。 さまざまな独自の漢方薬には緩下作用があるが.慢性便秘の長期治療のために独自の漢方薬を服用する場合は.その中の成分や副作用に注意する必要がある。 糞便インパクションのある患者には.清潔浣腸や刺激性下剤の短期使用を組み合わせてインパクションを解除することができる。 いったん解除したら.増量剤や浸透圧剤を使用して腸の動きを妨げないようにする。 カプセルやグリセリン坐薬には.便を軟らかくして排便を促す効果がある。
3.心理療法とバイオフィードバック：中等度または重度の便秘患者は.不安やうつ病などの心理的要因や障害を抱えていることが多く.患者が緊張を取り除くことができるように認知療法で治療する必要があります。 バイオフィードバック療法は機能性出口閉塞型の便秘に適している。
4.外科的治療：厳密な非外科的治療を行っても効果が少なく.様々な特殊検査で明らかな病理解剖学的異常と決定的な機能異常がある場合は.外科的治療を考慮します。 手術の適応としては.続発性巨大結腸.部分的な結腸冗長.結腸不全.重度の直腸前方拡張.直腸内挿管.直腸粘膜内脱出などがある。 しかし.重篤な精神障害の有無.結腸以外の消化管異常の有無.術前の効果予測の必要性などには注意が必要である。
II.慢性便秘の国際的診断基準と診断・治療プロセス
1999年9月.国際Rome II協力委員会は.Rome IをベースにRome IIにおける機能性消化管障害の一連の診断基準を策定した（Gut 1999, 45:Suppl II）。 便秘に対する理解は各国で同じではないが.各国の実情を考慮し.現在もRome IIの診断基準が各国の便秘の診断・治療の基準として用いられている。
(I) Rome IIによる便秘の診断基準：
慢性便秘：Rome IIによる慢性便秘の診断基準は.過去12ヶ月の間に.少なくとも12週間以上連続して.または断続的に.次の症状のうち2つ以上が存在すること：(1)排便のために1/4以上の時間.(2)1/4以上の時間.便が速い.または固い塊であること.(3)過去12ヶ月の間に2週間以上.便が速い.または固い塊であること。 (2)1/4以上の頻度で快速便または硬い塊便がある.(3)1/4以上の頻度で不完全排便感がある.(4)
1/4以上の頻度で排便時に肛門閉塞感または肛門閉塞感がある.(5)1/4以上の頻度で排便補助のための操作が必要である.(6)1/4以上の頻度で排便が必要である＜週3回＞。 緩い便はなく.IBSの診断基準は満たされなかった。
機能性便秘：Rome IIの診断基準によると.機能性便秘は上記の診断基準を満たすだけでなく.腸内細菌や全身性細菌.薬物による便秘も除外する必要がある。
骨盤底筋障害：骨盤底筋障害のRome II診断基準とは.上記の機能性便秘のRome II診断基準に加え.以下の点を満たすことを意味する：すなわち.（1）排便動作の反復中に骨盤底筋の不適切な収縮または不適切な弛緩を示す肛門マノメトリー.筋電図.またはX線検査の証拠があること。 不適切な筋群の収縮または弛緩不能.(2).力強い排便時の直腸の十分な推進収縮.(3).排便不良の証拠。
便秘優位の過敏性腸症候群（IBS）：過敏性腸症候群は.X線バリウム注腸検査や大腸内視鏡検査で病変を認めず.全身疾患を伴わない.腸の習慣の変化や排便異常を伴う腹部不快感や腹痛を特徴とする機能性腸疾患である。 X線バリウム検査や大腸内視鏡検査で病変がなく.全身性疾患も認めない。 便秘型IBSとは.まずIBS基準の基本点.すなわち.過去12ヵ月間に少なくとも12週間（連続でなくてもよい）腹痛または腹部不快感の症状があり.(1)排便後に上記症状が消失する.(2)上記症状出現時の排便回数に変化がある.(3)便の性状に変化がある.の3つのうち2つを伴う状態と定義される。 (1)3回/日以上の便.(2)乏しい便.(3)排便切迫感のいずれでもなく.(1)3回/週未満の便.(2)塊状便または硬い便.(3)排便時のいきみ.または排便不完全感のうち少なくとも1つの症状.または3つのうち少なくとも2つの症状があり.(1)3回/日以上の便.(2)乏しい便.(3)排便切迫感の可能性がある。 3回/日以上.(2).便がゆるい.(3).排便切迫感がある。 そして.便秘のタイプ別に診断ステップと適切な治療ステップの提案に分けられた。 予備的評価に基づき.便秘の診断を6つの病態に分類した。すなわち.(1)IBS便秘型.(2)緩伝性便秘型.(3)直腸出口閉塞型.(4)上記(2)と(3)の併存型.(5)機能性便秘（機能的閉塞または薬の副作用）.(6)全身疾患に続発する便秘である。
臨床上.便秘患者の層別化（アラームの有無）とトリアージ（程度）を効果的に行うためには.便秘の原因と誘因.便秘のタイプ.便秘の程度を評価する必要がある。 ほとんどの患者に対しては.詳細な病歴聴取と身体診察により.便秘の病因とタイプを把握し.経験的な治療を行うことができる。アラーム徴候や器質的疾患が疑われる便秘に対しては.さらに検査を行い.器質的疾患.特に大腸腫瘍の有無を除外または確認する必要がある。器質的疾患が確認された便秘患者に対しては.病因の治療に加え.便秘のタイプを判断し.便秘の特徴に応じた適切な治療を行う必要がある。器質的疾患が確立された便秘患者に対しては.便秘の特徴に応じた治療を行う必要がある。 経験的な治療や検査で器質性便秘であることが確認できない場合は.さらに検査を行うことで便秘の種類を判断し.それに応じた治療を行います。少数の難治性便秘患者に対しては.最初から便秘の種類を調べ.さらに詳しい検査を行うことで.治療の手段を決定します。
(2).診断と治療の原則
中国の便秘診断と治療の原則は以下の通りです。
1.詳細な病歴と身体検査は.便秘のプロセスを選択するための重要な基礎である。 ほとんどの便秘患者に対して.できるだけ非侵襲的な方法で便秘のタイプを判断し.経験的な治療効果に基づいて臨床的な推論を検証する。
2.便秘のタイプは.治療法を選択するための重要な基準である。 経験的治療であれ.精密検査後の治療であれ.便秘のタイプが異なれば.それに応じた治療が必要であることが強調される。
4.様々な検査を受ける患者の割合：ほとんどの便秘症では経験的治療が主であるが.難治性の便秘症ではさらに検査を行うべきであり.少数派の患者.特に外科的介入を必要とする患者ではより詳細な検査が必要である。
5.その過程で.いくつかのルートが絡み合っていることがある。 例えば.経験的な治療の効果が乏しい患者に対しては.病因と病気のタイプを理解するためにさらに検査を行い.検査の当初は器質的な病変が見つからなかった場合には.便秘の特徴を理解して便秘のタイプを特定するために再度検査を行ったり.治療後に便秘のタイプについてさらに検査を行ったりすることができる。 前者は.便の通過が遅いため.便の回数や便意は少ないが.時間の間隔はまだ便意が現れることがあり.便は乾燥して硬いことが多く.排便の力が便の排出を助ける。 後者の場合.感覚閾値が上昇していることが多く.排便衝動が誘発されにくいため.排便回数が少なく.便は必ずしも乾いて硬くなっていない。 このような患者には.増量剤や浸透圧剤を用いて便の含水量を増やし.軟らかさと量を増やし.大腸蠕動を刺激し.直腸粘膜の刺激も強めることが試みられる。 同時に.定期的な排便を行う必要がある。
2.排便困難.努力：便排出の顕著な症状が異常に困難であり.また.2つのケースで見られる.出口閉塞便秘に.より一般的です。 患者の力が排出されるとき.外肛門括約筋は矛盾した収縮を示すので.排便が困難である。 このタイプの排便は必ずしも回数が少ないわけではないが.時間と労力がかかる。 腹筋の弱い収縮を伴うと.排便困難はさらに悪化する。 二つ目の場合は.通過速度が遅いため.便に水分が吸収されすぎて便が乾燥し.特に長時間排便されないと.乾燥して硬くなった便の排出が異常に困難になり.糞便インパクションを起こすことがある。 このタイプの便秘には.便を軟らかくして排出しやすくするために.増量剤や浸透圧剤を用い.時には浣腸を併用することもある。 軟便化してもなお便が出にくい場合は.出口閉塞性便秘の可能性がある。 このタイプの患者には排便方法を指導し.必要に応じてバイオフィードバック療法を行う必要がある。
3.排便：しばしば肛門閉塞.排便がある。 便意は頻繁にあるが.排便の回数がかなり多く.努力は役に立たなくても.スムーズな排便は難しい。 落下.不快感などの肛門刺激症状を伴うこともある。 このような患者は.感覚閾値の低下.直腸感覚過敏.あるいは直腸内結節や内痔核などの直腸内解離を伴うことが多い。 直腸知覚閾値が上昇した患者も同様の症状を呈するが.これは肛門の局所的な解剖学的変化と関連している可能性がある。 このような患者の治療には.感覚閾値の改善.排便回数の減少.局所治療の痔核性便秘などの肛門局所病変の治療が必要である。
4.腹痛や腹部不快感を伴う便秘：IBS便秘に多く.排便後に緩和されることが多い。
上記のような便秘は機能性便秘だけでなく.IBS便秘（上記のような症状が現れることもある）でも見られます。 一方.糖尿病や薬剤性便秘などの器質的疾患による慢性便秘では.上記のような症状が現れることがあります。 これらは注意して分析する必要がある。 また.上記の病態が組み合わさっていることも多い。
糖尿病.内分泌疾患.結合組織疾患.神経疾患などの腸管器質的疾患の有無を判断するために.病理学的検査と組み合わせた画像検査や内視鏡検査は.対応する生化学的検査や免疫学的検査を疑う必要があります。
1.消化管通過性検査：当該薬剤を中止してから少なくとも48時間後（正常の場合.ほとんどのマーカーはすでに直腸に到達しているか.またはすでに排出されている）に20個の不透明X線マーカーを撮影した後.腹部フィルムを撮影することが推奨され.48時間後にフィルムを撮影することを選択する目的は.この時点でのマーカーの分布を観察することであり.例えば.ほとんどのマーカーはすでにS状結腸と直腸の領域に集中しているか.またはまだその領域に到達しておらず.その場合.それぞれ通過が正常であるか.または遅延していることを示唆する。 72時間後に別のフィルムを撮影した場合.マーカーのほとんどがまだS状結腸と直腸に到達していないか.S状結腸と直腸に残っていれば.それぞれ通過遅延性便秘または出口閉塞性便秘が支持される。 消化管通過性検査は拡張可能な簡便な方法である。 5〜6日間に1回のフィルム検査に拡大すれば精度は上がるかもしれないが.ほとんどの患者はそれを守ることが困難であり.下剤を自己投与するため.実現性は低い。
2.肛門マノメトリー：便秘の原因となる局所的な肛門機序の有無に関する情報を得ることができる。例えば.強制排便時の外肛門括約筋の逆説的収縮は出口閉塞を伴う便秘の存在を示唆し.直腸バルーンへのガス注入後の肛門抑制反射の欠如はヒルシュスプルング病の存在を示唆し.ガス注入後のバルーンに注入されたガスに対する直腸壁の粘膜はヒルシュスプルング病の存在を示唆する。
3.肛門触診：肛門触診は直腸癌の有無を確認するための重要な方法であるだけでなく.出口閉塞性便秘の有無を判断するための一般的で簡単な方法であることをここで強調しておく。 特に.括約筋の緊張が亢進し.強制排便時に括約筋が弛緩できず.かえって収縮と緊張が強くなることから.長時間の極端な強制排便は括約筋の肥大を招き.同時に強制排便時には逆説的な収縮状態にあることが示唆される。 排便造影検査は.肛門の解剖学的および機能的変化を動的に見ることができます。 超音波内視鏡検査と組み合わせた肛門マノメトリーは.肛門括約筋の機械的欠陥と解剖学的弱点の両方を示す。 陸軍は肛門手術のための重要な手がかりを与えてくれる。 少数の便秘症例では.病変が筋原性か神経原性かを区別する必要があり.神経周囲潜時や筋電図検査を必要とする。 不安や抑うつが強い患者では.関連した検査を行う必要がある。