1.脂質調節の目標をより明確にする必要があります。
脂質とは.コレステロール.中性脂肪.リン脂質など.血液中に含まれるさまざまな脂質の総称である。 脂質異常症は.通常.血漿中のコレステロールやトリグリセリドが異常に高い状態を指します。 これら血液中の脂質はすべて水に溶けないため.タンパク質と結合してリポタンパク質とならなければ.血液中を移動し.体内の代謝に関与することができない。
脂質が高くなると.血管壁に沈着して動脈硬化性プラークを形成し.血管の内腔を狭めたり.閉塞させたりして.狭心症や急性心筋梗塞.脳梗塞などの重篤な事態を引き起こします。 山東中医薬大学附属病院内分泌科 Cui Yunzhu
動脈硬化の主な原因は.LDLコレステロールの増加とHDLコレステロールの減少であることはよく知られている。 臨床治療では.脂質異常症に対して.HDL値を上げると同時にLDL値を下げるという脂質調整的なアプローチを主に採用しています。 糖尿病患者の血中LDLコレステロールが10mg/100ml増加するごとに.冠動脈性心疾患の発症リスクが22％増加するという研究結果があります。
しかし.近年.国内外のいくつかの大規模な研究により.現在市販されている脂質調整剤は主に「高・低」リポ蛋白プロファイルを対象としているものの.これらの薬剤はLDLコレステロールの低下には効果が高いものの.HDLコレステロールの上昇にはあまり効果がないという結果が示されています。 しかし.これらの薬剤はLDLコレステロールを下げる効果は高いが.HDLコレステロールを上げる効果はないことが研究で明らかにされている。 その結果.血清総コレステロールとLDLコレステロールの値を下げることが.現在の脂質異常症管理の主眼の一つになっています。
この方向転換は.これまでの治療方法と矛盾することなく.より明確に焦点を絞ったものです。 現在.脂質総コレステロール値やLDLコレステロール値を大幅に低下させるスタチン系薬剤は.現在でも医師から最も推奨されている脂質低下剤です。
2.ベータブロッカー：グルコース患者さんの脂質を下げるために推奨される選択です。
中国の糖尿病患者の多くは混合型高脂血症であり.トリグリセリドのみの増加を示している。 脂質調整薬を使用する糖尿病患者は.第一に.脂質調整薬の早期使用.できればエビデンスに基づく医学で確認された長期使用後の心血管・脳血管イベントを明確に減少できる薬剤.第二に.安全な脂質調整薬の服用.長期使用による肝臓・腎臓への負担を最小限に抑える.という2点に注意する必要があります。
中国で臨床的に使用されている主な脂質低下剤は.スタチン.ベータブロッカー.ナイアシンです。 スタチンは.血清総コレステロール値およびLDLコレステロール値を有意に低下させ.血中トリグリセリド値を適度に低下させ.HDLコレステロール値を増加させることができる。 臨床でよく使われる薬には.シンバスタチン（スルフォラファン）.アトルバスタチン（リピトール）.プラバスタチン（プラスグレル）.ロバスタチン（メトトレキサート）.サーバスタチン（リゼルゴール）などがあります。 ベータブロッカーは.コレステロールよりもトリグリセリドを下げる効果が大きい。
トリグリセライドの上昇が優勢な患者さんには.β剤を優先的に投与することがあります。 最も一般的に使用されているフィブラートは.クロフィブラート（アントミン.コロナリン）.フェノフィブラート（リピン）.ゲムフィブロジル（ノルストリート）.ベンゾフィブラート（ベンドロール）です。 ナイアシンは.ナイアシンやルパンなどの臨床薬で.ある程度まで中性脂肪の値を下げることができます。
また.脂質低下剤の併用も検討する必要があります。 海外では.スタチン系やフィブラート系などの脂質低下薬の併用も検討する必要があります。 海外では.スタチン系薬剤とフィブラート系薬剤といった脂質低下剤の併用が多くのクリニックで実践されています。 一方.中国では.スタチンとフィブラートの併用療法の安全性をめぐって臨床的な論争が起こっています。 医師の指導のもとで合理的に使用し.血中脂質.肝機能.クレアチンホスホキナーゼの指標を定期的にモニターし.これらの指標が安全な範囲にコントロールされていれば.脂質調整薬の併用はより広い範囲で臨床応用が可能であろう。
3.脂質調整療法の個別化が提唱される
糖尿病患者さんの脂質調整治療の安全性を確保するのは.医師の仕事です。 脂質調整療法は.患者さんの血中脂質の異常のどの部分に主眼を置くかによって.薬物療法が異なります。 現在.脂質低下薬は主に.コレステロールを下げる薬がスタチン系.中性脂肪を下げる薬がフィブラート系.コレステロールと中性脂肪の両方を下げることができるが効果はあまり強くないナイアシン系に分類されます。 コレステロール低下剤は.問題の根源に迫り.動脈硬化の発症と進行を遅らせ.予防し.大血管合併症を防ぐ役割を本当に果たすためには.通常.患者さんが何年も.あるいは生涯にわたって服用する必要があるのです。 そのため.薬の安全性は特に重要です。
これらの脂質調整剤には.一定の副作用もあります。 スタチンの最大の副作用は.横紋筋融解症を引き起こすことで.腎不全を引き起こし.発症すると命にかかわることもある。 また.ベータブロッカーは.肝機能の低下を招くことがあります。 医師は薬の安全性を確認する必要があります。 スタチン系薬剤とβ系薬剤の併用は横紋筋融解症のリスクを大幅に高めるため.脂質調整薬の併用にはより注意が必要です。
脂質改善療法は.個人個人に合った治療法を重視しなければなりません。 糖尿病患者の多くは中性脂肪が高く.コレステロールは高くないかもしれませんが.医師は患者の治療の際にコレステロールを下げる薬としてスタチンを使用しています。 一般的に医師はスタチンに非常に感心していて.すべての指標を下げることができると考えていますが.コレステロールが高くない患者さんでは.スタチンでは良い治療ができません。
多くの場合.HDLコレステロールには十分な注意が払われておらず.人々は悪い中性脂肪やコレステロールを下げることだけを知っていますが.HDLコレステロールが低いことも悪いことだということを知りません。 脂質調整療法は.高い悪玉コレステロールを下げて.低い善玉コレステロールを上げるというものです。 現在.HDLコレステロールの薬はあまりなく.ナイアシンが中心となっています。 多くの医師はナイアシン系薬剤をほとんど使用せず.病院によってはナイアシン系薬剤を全く置いていないところさえある。
4.生活習慣への介入が基本治療となる
食事や運動などのライフスタイルの見直しは.脂質調節の非薬物療法の一部であり.非常に重要な治療法でもあります。
まず.患者さんは体重をコントロールし.太りすぎや肥満にならないようにし.運動を増やすことが大切です。 内臓や卵黄などコレステロールを多く含む食品の摂取を控え.普段から魚や肉を大量に食べないようにすることが大切です。 中性脂肪が高い場合は.糖分やでんぷんをコントロールする必要があります。
運動によって.血糖値を理想的な範囲に抑えることができるだけでなく.血管内の血液の動きを促進し.血中脂質や血液の粘度を下げることができるのです。 軽度の高脂血症の患者さんの多くは.1～2ヶ月の継続的な運動により.脂質をコントロールすることができます。 運動はなかなか続かないものですが.患者さんご自身で運動時間や運動量を決めて.根気よく続けていただくことが必要です。 ウォーキング.ジョギング.サイクリング.水泳.階段昇降など.疲れることを恐れない運動が必要です。 運動は.治療効果を得るために長期間継続する必要があります。 2～3週間だけの運動では.ほとんど効果がありません。
太りすぎでも肥満でもなく.生活習慣への介入もうまくいっているのに.それでも望ましい結果が得られない患者さんもいて.その場合は脂質を標準に近づけるために薬物療法が必要になります。
脂質異常症の患者さんには.不飽和脂肪酸とコレステロールの摂取量を減らし.体重を減らし.運動を増やすとともに.禁煙.アルコール制限.塩分制限など.生活習慣への集中的な介入を行う必要があります。
5.脂質代謝異常の治療の原則
(1) 血中脂質は少なくとも1年に1回検査すること。 脂質調整薬で治療している人は.もっと頻繁に検査する必要があります。
(2) 脂質調整療法を行う場合は.LDLコレステロールを低下させることを第一の目標とすること。 心血管疾患を発症したことのある全ての糖尿病患者には.スタチン系脂質改善剤による治療を行い.LDLコレステロールを2.07mmol/L（80mg/dL）未満またはベースライン状態から30～40％減少させる必要があります。
(3) 心血管疾患がない40歳以上の人は.LDLコレステロールが2.5mmol/L以上または総コレステロールが4.5mmol/L以上の場合：40歳未満の人は.他の心血管疾患危険因子もある場合（高血圧.喫煙.微アルブミン尿.早発性心血管疾患の家族歴.および は.スタチン系脂質低下剤の投与開始時に.心血管疾患の全リスクが増加すると推定されます。
(4) 脂質異常症患者には.飽和脂肪酸とコレステロールの摂取量削減.減量.運動量の増加.禁煙.アルコールと塩分の制限など.集中的な生活習慣への介入を行うべきである。 — 中国における2型糖尿病の予防と治療に関するガイドライン」からの抜粋です。