産婦人科領域では.レボノルゲストレル子宮内用徐放性避妊具（IUS）システム（Mannorrhea）が使用されることが少なくない。 <レボノルゲストレル(52mg/日)を縦型チューブに収納し.子宮腔内に挿入後.定量的(20μg/日)に放出することで.最長5年間の避妊が可能です。
マンニトールは.血清中のLNG濃度は低いが.子宮内膜や隣接組織における局所的なLNG濃度が高く.子宮内膜の増殖を抑制し.子宮腺の萎縮.子宮内膜の菲薄化.間質性形質転換.不活性状態を引き起こすため.避妊が達成され.出血が減少する。
中国で承認されている適応症には.避妊だけでなく.子宮腺筋症.子宮内膜症.子宮内膜ポリープ.子宮内膜増殖症.子宮筋腫などの非器質性病変による過多月経も含まれます。 それでは.これらの病態における子宮内膜の役割について復習してみましょう。
避妊
従来のIUDとの違い：
マンノルゲストレルにはレボノルゲストレルという薬剤が含まれており.定期的に放出され.5年間有効です。
金属製ではなくプラスチック製で.MRI検査が可能です。
レボノルゲストレルは黄体ホルモンで.子宮頸管粘液を濃くし.子宮内膜を薄くし.受精卵が産み落とされるのを抑制するため.避妊率は99.9％です；
レボノルゲストレルは主に子宮内で作用し.血中への吸収が少なく.性腺軸を阻害して排卵に影響を与えることがなく.授乳に影響を与えることなく分娩後42日目から装着可能です。 毎日20μgの黄体ホルモンが子宮内で放出されるため.母乳に入るのはわずか0.2％（40ng）である。 このような少量であれば授乳に影響することはなく.比較的安全です。
子宮腺筋症
子宮腺筋症（AM）は.子宮筋層内に異所性の子宮内膜腺と間充織が存在する状態です。
根本的治療は子宮摘出術であるが.子宮温存が必要な若年患者には不適切である。
2015年の子宮内膜症管理ガイドラインでは.子宮腺筋症の治療にレボノルゲストレル子宮内遅延放出システム（LNG-IUS）が使用できるとされている。
子宮腔の深さが9cm以下の患者には.直接マンノルヘアを投与することができますが.9cmを超える患者には.まずゴナドトロピン放出ホルモン作動薬（GnRH-a）を使用し.下垂体のゴナドトロピンを調節して卵巣機能を抑制することで.病変を小さくして子宮容積を回復させます。
通常.GnRH-aを3～6ヶ月間投与した後.人工授精を行います。
子宮腺筋症に対する人工授精の効果は.出血量を減らし.痛みを和らげることです。 子宮内LNGが子宮内膜に直接作用することで.子宮内膜の異形成と萎縮が起こり.出血が減少する一方.LNGは骨盤内の血液供給に影響を与え.骨盤内の充血を除去することで痛みを和らげる。
現在利用可能な代替治療法には.経口避妊薬.プロゲステロン.ダナゾール.GnRH-aなどがあるが.これらは一時的な緩和をもたらすかもしれないが.中止後に再発しやすく.患者のコンプライアンスも悪い。 その他の方法としては.子宮内膜焼灼術/切除術.子宮動脈塞栓術.高周波焼灼術などがある。
子宮内膜症後の再発予防
EMとは.子宮体部以外に子宮内膜組織が存在することと定義される。 主な症状は.下腹部痛.月経困難症.性交痛.不妊症などです。
EMの有病率は.妊娠可能な年齢の女性で約2～10％.不妊症の女性で50％.月経困難症の女性で40～60％である。 保存的手術で治療された患者の再発率は.1年以内に10～15％.5年以内に40～50％に達する。
再発を予防するためには.術後にGnRH-a.ダナゾール.経口避妊薬.黄体ホルモンなどの薬物療法が必要である。GnRH-aは効果的ではあるが高価であり.長期間の使用は低エストロゲン状態に伴う副作用を引き起こす可能性があるため.ホルモン追加療法が必要となり.患者のコンプライアンスに大きな影響を与える。
マンノルゲストレルの効果は長期間持続し.子宮内膜におけるレボノルゲストレルの長期安定濃度は.子宮内膜の過形成を有意に阻害し.異所性子宮内膜の変性.萎縮.脱落を引き起こす可能性があります。また.局所的な血管再生を阻害し.骨盤内血管のうっ血.アポトーシスの増加.腹膜液中のマクロファージ活性の低下をもたらす可能性があります。
過多月経を伴う子宮筋腫
マネスタールによる子宮筋腫の治療は.子宮筋腫に伴う激しい子宮出血の改善が主な目的である。 しかし.子宮を小さくし.子宮筋腫を縮小させることができるかどうかは研究する必要があり.子宮筋腫の成長を促す可能性さえあるため.慎重に使用する必要があります。 子宮筋腫が大きく.出血量が多い場合は.まず手術を考慮すべきです。
子宮内膜ポリープに対する子宮鏡検査後の再発予防
子宮内膜ポリープは.局所の子宮内膜組織の過剰な増殖によって形成され.女性によく見られる子宮内膜病変である。
臨床症状としては.子宮出血異常や不妊症などがあるが.臨床症状がなく超音波検査で初めて発見される患者もいる。 子宮内膜ポリープは.胚の着床を阻害することによって妊娠に影響を及ぼす。
子宮内膜ポリープの診断と治療には.子宮鏡手術が「ゴールドスタンダード」です。
手術後の再発率は6.2％～29％で.再発予防には術後にCOCやプロゲステロンの内服が考慮されるが.再発予防効果は限定的である。 その機序は.ER.PR.Ki-67の発現抑制が子宮内膜のアポトーシスを誘導し.子宮内膜の縮小を促進するためと考えられる。
子宮内膜過形成
子宮内膜過形成は.十分なプロゲステロン拮抗作用がないままエストロゲン刺激が長期間続くことによる子宮内膜の生物学的・形態学的変化である。 子宮内膜が異型に過形成される前癌状態である。
生殖能力を必要とする若い患者や子宮温存を必要とする患者は.高用量のプロゲスチンによる治療が可能であるが.長期間の経口投与が必要であり.コンプライアンスも悪く.子宮内膜増殖症のプロゲスチン治療に関する統一されたプロトコールは存在しない。
高濃度のLNGが子宮内膜に直接作用することで.子宮内膜腺の萎縮.間質性水腫と形質転換.粘膜の菲薄化.上皮の不活性化.分裂期の不在.血管の阻害.炎症細胞の浸潤などが起こり.子宮内膜の過増殖がスムーズに抑制される。
ACOG 2015年のガイドラインでは.子宮内膜上皮内新形成に対する非外科的治療として.経口黄体ホルモン剤とLNG-IUSを推奨している。
その他
子宮内膜増殖症のリスクが高い人.子宮内膜の過形成.月経困難症などが挙げられる。
まとめ
月経困難症は.ステロイドホルモン剤とIUDによる避妊の両方の利点を兼ね備えており.避妊効果だけでなく.避妊以外の領域での使用も徐々に臨床の場で広がってきている。
IUD挿入の主な副作用は.点状膣出血.無月経.腹痛.腰痛.体重増加.IUD離脱などです。 副作用による中止率は1年目で24％.2年目で33％と高い。 <例えば.少量の膣出血は正常で貧血の原因にはなりませんし.出血量が多い場合は経口避妊薬を併用することができます。 健康への悪影響がないことを理解した上で.副作用を最大限に生かすために.それに応じた対症療法を行う。