腎癌の病理と病態生理
2004年分類では.1997年分類の腎明細胞がん.腎乳頭細胞がん（I型.II型）.腎疑細胞がん.未分類腎細胞がんの4亜型を維持し.さらに集合管がんをベリーニ集合管がんと腎髄質がんに分け.さらに多巣性嚢胞腎がん.Xp11.2転座・TFE3遺伝子融合関連腎がん.神経芽腫を追加。 新分類では.腎臓の病態や関係性がより重視されるようになりました。 新分類では.病態と臨床との関連をより重視し.病型の違いと予後の関係をより重視した。 もちろん.新バージョンの分類はまだ徐々に改良していく必要があり.腫瘍の分子生物学の研究が進めば.腫瘍の種類の分類や病期決定に.より正確な分子マーカーが利用できるようになるでしょう。
腫瘍の多くは単発性.球状で.腎臓の両極.特に上極に認められ.しばしば腎臓の変形を引き起こします。 腫瘍はしばしば偽包囲を持つため.周囲の腎臓組織との境界がはっきりしています。 腫瘍はほとんどが固形で.わずかに嚢胞性.灰黄色（細胞質内に多量の脂質を含む）または灰白色.しばしば出血（赤褐色）.壊死（灰白色）.線維化（白色）の領域が散在し.カラフルな外観を呈しています。 光学顕微鏡で見ると.がん細胞はほとんどが腺胞状に配列しているが.管状や乳頭状もあり.ほとんどが固い巣状で.まれに嚢胞状になっていることもある。 巣の間の間質は毛細血管が豊富で.線維成分は少ない。
1.透明細胞癌（Clear cell carcinoma
透明細胞腎細胞がんは.50～70歳での発症率が高く.男女比は約2：1。 無症状腎がんは33～50％を占める。 臨床症状としては.血尿.腰痛.腫瘍随伴症候群が10%〜40%に認められ.CT強調画像では「早送り・早戻し」が特徴的である。
透明細胞癌はRCCの約60％～85％を占めています。 散発性の腎明細胞癌の多くは片側性で.2-5％の患者は両側性または片側性の多中心病変を有するが.遺伝性の腎明細胞癌はほとんどが多病変を有する両側性である。 明細胞癌の10-25%に嚢胞性変化があり.10-20%の癌組織には孔食や斑状石灰化があり.表面は多色になっている。 顕微鏡で見ると.がん細胞の細胞質は透明で空洞になっており.密な腺房や管状・嚢状構造を形成し.腫瘍には細い血管のネットワークが張り巡らされています。 また.明細胞癌の2％～5％に肉腫様構造が認められ.予後不良であることが示唆されている。
2.乳頭状腎細胞がん
乳頭状腎細胞がんは.発症年齢.男女の罹患率.症状・徴候の点で明細胞性腎がんと類似しています。 長期の血液透析を受けている患者さんや後天性嚢胞腎の患者さんによくみられます。 しかし.私たちの臨床では.CT強調画像では.腫瘍が虚血性の腫瘍に見え.典型的な明細胞癌のように腫瘍の増強は顕著ではないことが分かっています。
乳頭状腎細胞がんは.RCCの約7～14％を占める。 病変は両側の腎臓に発生し.多巣性の症例に比較的多く見られます。 腫瘍の色はほとんどが灰桃色で.出血.壊死.嚢胞性変化がよく見られ.軟らかい粒状の質感で.一部では砂状の外観を呈しています。 顕微鏡的には.乳頭状または管状の乳頭が特徴で.乳頭の芯に泡状のマクロファージとコレステロールの結晶が見える。 I型：細胞質がまばらで.細胞が単層に配列された.より小さな腫瘍細胞。 Type II: 豊富な好酸性細胞質.高い核グレード.偽層状核を有する腫瘍細胞。 乳頭状腎細胞癌Ⅰ型は多巣性病変を伴うⅡ型より多い。 初期の知見では.乳頭状腎細胞がんは腎明細胞がんよりも予後が良く.I型患者はII型よりも予後が良いことが分かっています。
3.染色体細胞がん（Chromophobe cell carcinoma
発色性腎細胞癌の平均発症年齢は60歳で.発症率は男女ともほぼ同じであり.特異な症状や徴候はありません。
通常.腫瘍は大きいのですが.CTスキャンでは増強が目立ちません。 腫瘍はほとんどが単発の固形腫瘍で.包皮はないが境界が明瞭である。 顕微鏡で見ると.がん細胞は大きく.染色は薄く.細胞膜は非常に鮮明で.細胞質は顆粒状.核周囲は空洞のハレーションが見られます。
4.多房性嚢胞性腎細胞癌
多眼性嚢胞腎細胞癌の発生率は男女とも3：1である。超音波.CT.MRIでは.嚢胞壁や中隔の不均一な肥厚と石灰化を伴う多眼性嚢胞性腫瘤が約20％に認められる。動脈相で嚢胞壁と中隔の増強が認められる。
多区画嚢胞性腎細胞癌は稀である。 腫瘍は明瞭で.嚢胞腔の大きさは様々で.血漿または血液の液体で満たされています。 最も大きな腫瘍は直径10cmを超え.完全に嚢胞性の空洞で構成されていることもあります。 顕微鏡的には.腫瘍は多区画で嚢胞性であり.嚢胞壁は透明な癌細胞で覆われ.嚢胞の間隙に透明な癌細胞の凝集が見られる。 多房性嚢胞腎細胞癌はゆっくりと進行し.予後は良好である。
5.集合管がん
ベリーニ集合管癌の発症年齢は比較的若く.平均して55歳である。 腹痛.四肢の腫瘤.血尿を呈することが多い。 この病気は診断が難しく.典型的な画像所見もありません。 ベリーニ管状癌はRCCの約1-2%を占め.通常.進行した段階で診断されます。
腎臓の中央部に位置することが多く.灰白色の固い不規則な縁取りがあります。 腎臓の髄質中心から腎皮質または腎臓の上部に広がることが多く.一部の腫瘍は腎盂に進展することがあります。 顕微鏡で見ると.がん細胞は腺がんと転移性細胞がんの特徴を持ち.もう一つの特徴は.管腔を覆う細胞が先端が平らな靴の爪の形をしていることです。
6.髄質性腎臓癌
腎髄質癌は鎌状赤血球血症の若年者に多く.平均年齢10-40歳.発生率は男女とも2：1である。
腎髄質癌の起源は不明である。 通常.腎臓の中心部に発生し.固形で灰白色.境界が不明瞭で.壊死が確認できます。 顕微鏡的には.腫瘍細胞が腺様嚢胞状に配列し.腫瘍内に好中球がより多く浸潤し.鎌状の赤血球とともに低分化したシート状の腫瘍として見えます。
7.転座・TFE3融合関連腎臓がん
Xp 11.2転座/TFE3遺伝子融合に伴う腎癌は.主に小児および若年成人.まれに高齢者に見られるまれな疾患である。 最も特徴的な形態学的症状は.透明細胞からなる乳頭状構造で.遺伝子検査では.染色体Xp11.2の異なる転座が認められ.いずれもTFE3遺伝子の融合が確認されています。 多くは.発見された時点ですでに進行期に入っています。
8.神経芽細胞腫関連腎細胞癌
神経芽腫に合併した腎細胞がんは.ほとんどが小児の腎芽腫の長期治療を乗り越えた患者さんで.まれに腎細胞がんに合併した神経芽腫を併発する患者さんです。 発症率は男女とも同じです。 腫瘍の形態学的な提示は症例によって異なり.明細胞癌や乳頭状構造として現れることがあります。
9.粘液性管状癌および紡錘細胞癌
粘液性尿細管癌と紡錘細胞癌は稀な疾患で.発症年齢は17-82歳.平均年齢は53歳.男女の発症率は1：4である。 組織形態は.粘液状の管状および紡錘形の細胞が特徴である。
10.未分類の腎細胞癌
既存のWHO組織分類基準では分類が困難な腎細胞癌の一種で.多形性形態と高い臨床侵襲性を特徴とし.予後不良の癌です。 発症率は低く.文献も少ないため.より多くのサンプルの臨床病理学的.分子遺伝学的研究において総括されるには至っていない。 腫瘍細胞は多形性を示し.腺状.毛包状.筋状.固形シート状に配列する部位があり.紡錘形腫瘍細胞や腫瘍巨細胞が存在する部位もあります。 腫瘍細胞は細胞質に富み.明瞭な核を有しています。 また.出血や壊死の程度も様々です。 免疫組織化学：腫瘍細胞はすべてVimentin（＋）.CK.EMA.CD10.CK7は一部陽性.CK20と34βE12は陰性.P53は30〜70％の症例で陽性である。
11.配信ルート
腫瘍は徐々に大きくなり.腎盂.蔕.さらには尿管に直接浸潤することがあります。 がん細胞は腎腹膜を貫通し.副腎や腎周囲脂肪組織へ浸潤することがあります。 また.腎細胞がんは腎静脈に浸潤することが多く.静脈の内腔に条痕を形成して下大静脈.さらには右心房に及ぶケースもあります。 がん組織は血管が豊富なため.早期に転移が起こり.その多くは肺.骨髄.反対側の腎臓に転移します。 リンパ節転移は.最初に肺門と大動脈傍リンパ節に到達することが多い。