胆嚢結石を「切る」か「温存」か.胆道外科手術の発展が業界内でも話題になっている。医師の判断は患者の術後のキャリアに直結するため.この問題は患者にとって大きな関心事だ。 患者にとっては大きな関心事である。
1 「胆道温存」の研究は余分なものではない
外科的疾患の治療に対する外科的アプローチは.決して固定的なものではない。 人々が組織.臓器.器官の生理学.病理学.病態生理学をより深く理解するにつれて.外科的アプローチは.身体へのダメージが少なく.破壊的でなく.より効果的なアプローチを達成するために改善されるかもしれない。 たとえば胃潰瘍や十二指腸潰瘍の病気では.内科的治療が失敗した後.外科医が潰瘍を切除しようとしたが.手術後の潰瘍の再発率が極めて高かった。 これが胃酸分泌が多いという未解決の問題によるものだとわかると.代わりに胃亜全摘術（または胃大切除術）が行われた。 胃亜全摘術後.潰瘍の再発は減少したが.胃の容量不足の問題が再び明らかになった。 どうするか？ 迷走神経切開術.高選択的迷走神経切開術と胃半切除術.その他多くの変更が続いた。 今はもちろんさらに良くなっている。ピロリ菌などの潰瘍性疾患の病態がさらに解明され.効果的で効率的な薬剤が開発されたため.潰瘍性疾患の患者の大半は手術をせずに治すことができるようになり.胆嚢結石の治療でもそれが望まれている。 同じことが胆道外科疾患にも言える！ 例えば胆管嚢胞の場合.嚢胞の外部ドレナージ.嚢胞の十二指腸吻合.嚢胞空腸のRoux-Y吻合といったドレナージ法の改良により.胆道閉塞.胆汁喪失.逆行性感染の問題は基本的に解決された。 しかし.その後.胆管嚢胞の発生には胆膵管の先天異常が関係していることが判明し.ドレナージ手術によって胆道閉塞は解消されたものの.胆管に逆行性に流入した胆汁によって膵胆合流膵酵素が活性化され.胆管が侵食・修復され続け.経時的にがん化することが判明した。 胆管-空腸Roux-Y吻合を伴う胆管切除術.空腸胆管-十二指腸吻合を介在させる胆管切除術など.さまざまな再建アプローチが登場した。
「摘出術」は.当時の胆嚢結石に関する知識や病状から.さまざまな治療法（胆道結石摘出術を含む）の中から選択された。 “切除 “は.結石と病変した胆嚢を取り除くことで.急性発作による痛みを解決するだけでなく.結石の再生やそれに伴う胆管閉塞.胆道膵炎などの合併症を予防することができた。 しかし.「胆道摘出術」には.身体的外傷や合併症の可能性などのデメリットもあります。「胆道摘出術」は.より良い治療法がある前に.メリットとデメリットを天秤にかけて.デメリットよりもメリットの方が多い解決策を選択する方法です。 “胆汁切断術 “が長年にわたり何百万人もの胆石患者に恩恵をもたらしてきたことは間違いありません。 しかし.胆石に関する知識が向上し.科学技術も当時よりはるかに進歩した現在.それでもすべての胆石を「切る」必要があるのでしょうか？ 特に超音波検査などの新しい画像検査が開発・応用され.多くの「静かな結石」を発見できるようになった。
昔から「胆汁の温存」については.多くのパイオニアが多くの研究を行っており.よく知られているものでは.胆嚢摘出術.経口結石破砕術.灌流による結石破砕術.結石破砕術.結石破砕術（漢方医学と西洋医学の併用による全石破砕術を含む）などがあります。 したがって.「胆汁温存」は「新しい概念」でも「新しい考え方」でもない。 中国人民解放軍第45病院では1990年から内視鏡的胆嚢結石摘出術を行っており.1990年から1994年まで632例の追跡調査を行っているので.現在の内視鏡的胆嚢結石摘出術は「新しいハイテク技術」ではない。
2 「胆道」の研究は.エビデンスに基づく医療の原則に従ってさらに発展させる必要がある
「胆道」は有望な応用分野ではあるが.現在の情報は大規模な普及とはまだ大きな隔たりがあり.「胆道」の道のりは長いと冷静に見るべきである。 「私たちには長い道のりがあります。
2.1 「胆汁温存」の適応を明確にするために
筆者は.すべての胆嚢結石に対して「胆嚢を切る」ことはもはや適切ではなく.すべての胆嚢結石に対して「胆嚢を温存する」ことも間違っていると考えている。 また.すべての胆嚢結石を「救済」することも正しくない。 例えば.壁が厚く縮んでいる小さな胆嚢や.内瘻のある胆嚢は温存すべきか？ 唯物弁証法は.すべては時間.場所.条件の観点から研究されるべきであり.正しい手術法を選択する最も合理的な方法は.病態を個別化することであると警告している。 筆者が「胆汁温存」に関する権威ある文献を調査した結果.「胆汁温存」の適応症は見つからなかったが.これは誤解を招きやすく.有害な結果を招く可能性がある。 研究の初期段階で病態を区別せず.試験対象者を拡大したのであれば.読者のために.どのタイプが適応でどのタイプが禁忌なのか.1000例以上の報告から得た教訓をまとめることが重要である。
2.2 慎重な観察と病態の鑑別
「胆道温存」に適した症例の病態は.胆嚢の大きさ.膀胱壁の厚さ.濃縮・収縮の程度.結石の大きさ.数.種類.位置.急性発作の有無や頻度.全身状態など.やはり千差万別である。
2.3 膀胱壁の厚さ.結石の濃縮と収縮の程度.結石の大きさと数.結石の種類と位置.急性発作の有無と頻度.全身状態などを詳細に観察し.記録すること。
2.3 術式と術後の状況を詳細に記録し.
特定の詳細が予後に関連するかどうかの結論を容易にする。
2.4 長期的な結果をまとめるために.綿密なフォローアップに努めること
これが「胆汁温存」を推進するための重要なポイントであり.どこまで推進すべきかである。 現在の中国では大小さまざまな都市で戸籍が頻繁に変わるため.追跡調査は難しい。 しかし.フォローアップ率が66.32％というのは低すぎる！ 複数の病院で完全なフォローアップをするのは非常に難しい」ため.治療効果を客観的に振り返る機会を失うわけにはいかない。 参加した1病棟の84.2％という追跡率を.副作用のあるグループ全体の結果とすべきではない。
3.1 問題を客観的に分析する
3.1 問題を客観的に分析する
物語にはしばしば2つの側面があり.手術も例外ではない。 特定の手術を分析する際には.客観的かつ包括的である必要がある。 強調しすぎると誤解を招く。 例えば.
(1) 北京のある病院のデータでは.胆嚢壁の84％が厚いものから薄くなり.1～2年の経過観察で胆嚢の収縮と陰影が有意に改善・回復したという。 この点から.「臨床的にはいかなる炎症も可逆的であるべきである」と結論されている。 つまり.胆嚢の炎症の程度に関係なく.どんな炎症も温存できるということである。 このような見解にどれほどの説得力があるのだろうか？ たとえどんな炎症でも可逆的であるとしても.それはどの程度まで可逆的なのか？ 胆嚢を機能的な状態に回復させることができるのだろうか？また.病変の84％は回復させることができるとして.残りの16％はどうなのだろうか？ また.残りの16％についてはどうなのでしょうか。
初回治療の時点で.深刻な事態が起こってから対処するのではなく.見極めることができるのでしょうか。
(2)胆嚢摘出術後の総胆管結石の発生率の高さを強調するのは.ERCPやEPTで総胆管結石を治療した795人の患者のうち.425人の胆嚢が摘出され.370人の胆嚢が摘出されなかったという事実に基づいている。 ERCPとEPTは総胆管結石の一部しか治療しておらず.この割合は総胆管結石の全体像を表しているわけではない。総胆管結石を伴う胆嚢結石の低侵襲治療には.純粋な腹腔鏡治療からLC＋ERCP.EPT治療まで多くの方法があり.後者は同時に解決することも.段階的に解決することも可能である。 同時治療と段階的治療の区別がある。 段階的治療の場合.最初のERCP症例は未切開胆嚢群に.最初のLC症例は切開胆嚢群に含まれることになり.このような統計の非科学性を示している。 この2つの結石の病態は関連はあるが基本的には異なるものであり.なぜ胆嚢摘出患者では総胆管結石の発生率が高いのか？ また.胆石の病態を説明するのも難しい。推進派は.胆嚢結石形成の二次的な理論である渦流の問題にも言及している。これは.急に広くなった膀胱腔に狭い膀胱管から胆汁が入り込んで渦を形成し.この渦流によって過飽和胆汁が沈殿しやすくなって結石が形成されるというものである。 総胆管は胆嚢摘出術後に拡張することで補われるかもしれないが.その近位側に狭窄がないのにどうして渦が形成されるのだろうか？ 色素性結石は胆道感染症との関連があり.膀胱管結石患者では過飽和胆汁との関連はない。 最も重要なことは.まだ決定していない論争的な発言であり.問題を分析する際には客観的かつ包括的であることが重要であるということである。
(3)胆嚢摘出後に大腸癌の発生率が増加するかどうかも.まだ決定されていない問題である。 理論的には.胆嚢摘出後は胆汁の肝-腸循環が亢進し.胆汁酸が腸内細菌と頻繁に接触するようになり.7α-デヒドロキシル化が亢進し.一次胆汁酸（CA.CDA）の割合が減少し.二次胆汁酸（DCA.LCA）の割合が増加する。 近年.二次胆汁酸の発がん性が指摘されている。 しかし.臨床の現場では本当に深刻なのだろうか？ Yifu Zouは.胆嚢結石を合併した大腸癌10例のうち.胆嚢摘出後に大腸癌が発生したのは1例のみで.残りの9例は胆嚢が未切除であったと報告している。Turnenは.108例の合併症を報告しており.胆嚢摘出後に大腸癌が発生したのは32例（29.6％）であったが.切除せずに発生した症例は76例（70.4％）にも上った。 Monnes氏は30例の合併症を報告しており.9例（30％）が胆嚢摘出後に発生した大腸癌であり.21例（70％）が未切除の胆嚢であった。 1980年から1990年までの大腸癌246例のうち.胆嚢結石が確認された症例は34例で.そのうち胆嚢摘出後に発生した症例が8例（23.5％）.胆嚢結石の経過中に発生した症例が26例（76.5％）であった。 胆嚢結石患者における大腸癌の高発生率は.両疾患に共通する発症因子の存在によって説明できるかもしれない。 高脂肪.高蛋白.低繊維質の食事は大腸癌と胆嚢結石の両方の原因である。 精製された炭水化物は胆汁中のコレステロールの飽和度を高め.結石を形成しやすくする。 低繊維食は腸内容物の腸内滞留時間を延長し.一次胆汁酸の二次胆汁酸への細菌分解を増加させる。DCAは結石性胆汁酸であると同時に.大腸粘膜に発癌性を持つ。
3.2.胆汁カットが適応となった場合.窒息は避けられない。 歴史が進み.時代が進むにつれ.「胆汁切開」の欠点が次第に明らかになってきた。 識者が「胆汁温存」の研究と普及に努めるのは当然のことである。 しかし.新しい技術の普及や概念の転換にはプロセスが必要であり.全国規模の学会を数回開催したり.論文を数本発表したりするだけでは決して解決できない。 再発率が50％でも.残りの50％の胆嚢は救われる」というのも一理ある。 救えない50％はまた胆嚢を摘出する必要があるのだろうか.その過程は記事にあるように簡単で便利なのだろうか.と考えてしまう。 ある人は発作を繰り返し.肉体的に疲労困憊している。ある人は再発を繰り返し.胆嚢を摘出するための再手術が必要である。ある人は再手術を受ける時.高齢で体が弱く.手術のリスクを高めている。ある人は胆嚢に癌を患っている。 それでも良いと思いますか？ 従って.「胆汁温存」の研究は.焦らず.徐々に.慎重に行うべきで.まだ大々的に推進すべきではなく.そうでなければ逆効果になる。 研究基盤のあるユニットを組織して.組織的に実施するのがよいだろう。 また.患者にはメリットとデメリットを詳しく説明し.関係する指導者にも記録として伝えるべきである。 現在の医療環境も無視できないからである。