胆道疾患の既往がある人が病院を受診すべき症状とは？
胆道疾患には様々な種類があり.それぞれ症状が異なります。 患者さんは以下のことに注意し.発症したら病院へ行くようにしてください。
(1) 痛みが以前より強く.頻繁に嘔吐を伴う場合は.胆道疝痛.胆道腹膜炎など入院治療が必要な急性疾患の可能性があるので.すぐに病院に行くこと。病状が激しく.悪寒や高熱.目が黄色ければ.急性胆管炎の発作で.中毒性ショックの可能性があるので.すぐに病院に行かないと病状悪化が遅れたり.患者の命にかかわる可能性があります。
(2)過去に胆道疾患とはっきり診断されたことがあっても.今回症状が異なったり発症した場合は.病院で検査を受ける必要があります。 今まで黄疸がなかったのに今回黄疸が出た場合は.胆嚢結石が総胆管に落ちて二次性胆管結石症を起こしたと考え.胆嚢ポリープや慢性胆嚢炎があったのに最近むかつき・弱さを伴う症状の増加を感じた場合は悪性化していないか検討します。
胆道手術の既往がある患者で.最近上腹部痛.黄疸.発熱が出現した場合は.残石や結石の再発の有無を調べる必要があり.また.この発作が過去の手術と関連しているかどうかを調べる必要がある。例えば.内胆道ドレナージ既往のある患者で.発熱とともに上腹部不快感を頻繁に呈する場合は.逆行性感染による可能性も考えられる。
胆道疾患における発熱の特徴は何ですか？
発熱は胆道疾患の患者さんに最も多く見られる症状で.主に胆道の炎症に関連しています。 発熱の程度やパターンは.炎症の緊急性.緩慢性.軽度.重症度.患者の状態や反応の度合いによって異なる。 急性胆嚢炎は腹痛に続いて37.5度から38.5度の高すぎない発熱が特徴で.通常悪寒はなく.対症療法でほとんどの患者は軽快する。 高熱が下がらない.あるいは弛緩熱（発熱がない.あるいは午前中は微熱のみだが午後から高熱が出て体温差が1度以上ある）は.通常.肝膿瘍や横隔膜下膿瘍の合併患者にみられます。
胆嚢炎や胆嚢結石が疑われる場合.どのような検査を行うべきですか？
胆嚢炎や胆嚢結石の診断には超音波検査が第一選択であり.98％の患者は超音波検査で確定診断が可能である。 また.経口胆嚢造影は.胆嚢内の結石の有無や胆嚢の機能を調べるためによく行われる検査です。 上記の方法でも診断が確定しない場合は.CT検査やMRI検査を行うこともあります。 もちろん.身体検査だけでなく.炎症の程度やその他の合併症の有無を判断するために.必要な血液検査や尿検査.肝機能検査も必要です。
臨床検査はどのように補完すればよいのですか？
(1)試験の内容と正しい検体採取を詳しく理解する：自分がやってもらう試験にはどんな検体が必要なのか.どの試験が行われているのか.検体採取の条件は何か.試験前にどんな準備をすればいいのかを知ることです。 一般的に.最初の尿は早朝に採取し.容器は清潔に.尿の量は20ml程度にし.尿を新鮮に保ち.30分以内に検査室に送る。女性は月経時に検体を残す前に会陰を清潔にしておく。 異常便がある場合は.膿や血や粘液が多めの便を採取する必要があります。
(2) 入念な試験準備：試験によっては.試験結果を正しく反映させるために.試験前に準備する必要があります。 一般的に.テスト前夜は十分に休んで.体の生理的な状態をベストな状態にする必要があります。 肝機能.血糖.脂質の検査では.血液検査の前日の夜9時以降の食事をやめ.採血の朝は空腹を保つこと.尿検体を残す前に砂糖茶や高タンパク食を控え.激しい運動をしないこと.便潜血検査では.検査の3日前から動物食を控えないと検査結果に影響が出るもの.検査結果に影響する薬剤があるので検査前に中止すること.などが挙げられます。 どうしても使用を中止できない場合は.医師に伝えるか.検査を中止してください。
(3) 検査結果を迅速.包括的かつ正確に扱い.定期的にフォローアップする：検査結果を時間内に医師に伝え.正常かどうかだけを聞くのではなく.結果を項目ごとに分析する。 患者さんの中には.異常がわずかしかない方もいらっしゃいますが.その場合は.患者さんの状態に合わせて分析する必要があります。 異常の中には.偶然や実験の誤差によるものもありますので.見直す必要があります。 検査結果に異常があっても.悲観的にならず.主治医と協力して積極的な治療を行ってください。 検査結果が全く正常でも.胆道疾患の中には無症状で初期に生化学的な異常を示すものがあるため.病気を完全に否定できないこともあります。
なぜ胆嚢炎や胆石症に肝機能検査を行う必要があるのでしょうか？
胆嚢と肝臓は解剖学的に隣接しており.肝臓から分泌された胆汁は胆嚢に貯蔵され.胆嚢の疾患はしばしば肝臓の正常な機能に影響を与える。
(1) 胆嚢炎・胆石症の重症度判定に役立つ：胆嚢炎・胆石症は通常黄疸や肝機能に影響を与えることはありませんが.黄疸や肝機能障害が起こる場合が2例あります。 第一に.急性化膿性胆嚢炎.胆嚢の黄疸.胆嚢の炎症が非常に強い場合は.軽度の黄疸と血清トランスアミナーゼの上昇をきたす。第二に.胆嚢内の石が総胆管に落ちたり.胆嚢の浮腫が強く.緊張度が高く.胆嚢のネックが総胆管を圧迫して閉塞性黄疸を起こし.血清ビリルビン.トランスアミナーゼ.アルカリホスファターゼ等の上昇を来すことがあげられる。
(2) 肝機能の理解に役立つ：胆嚢炎や胆石症の患者は.時に慢性活動性肝炎.肝硬変.門脈圧亢進症などの複合肝疾患を持っていることがある。 これらの患者さんの肝機能は程度の差こそあれ損傷していることが多いので.この時点で患者さんの肝機能の状態を正しく推定することで.例えば胆嚢炎や胆石症に肝機能に影響を与える薬剤を投与する場合.投与量を最小限にしたり減量したりするなど.肝機能の保護やこれ以上の肝機能への障害を避けるための合理的な治療措置を講じることができます。
(3) 手術の準備に役立ち.手術の安全性を高める：胆嚢炎や胆石症の患者は手術を必要とすることが多く.手術前に肝機能を把握し.肝機能障害による凝固機能障害や低蛋白血症を早期に改善することは手術の安全性を大きく高め.また手術後の患者の回復を促すことになります。
(4)合理的で安全な治療方法をとることができる：胆嚢炎や胆石症の治療には手術と非手術の2種類があり.症状や兆候.重要な臓器の全身状態や機能に基づいて.どちらを使用するか決定する必要があります。 肝機能が高度に低下している場合は.可能な限り非手術的治療を行い.肝機能を低下させる溶血性薬剤を使用しないこと。 また.肝硬変や門脈圧亢進症がある場合は.胆嚢摘出術の前に流路切開やシャントを行うことで.術中出血の可能性を大幅に減らし.手術の安全性を向上させることができます。
胆嚢炎や胆石症におけるアルカリフォスファターゼ（AKP）の検査の意義は何でしょうか？
A：健常者や単純性胆嚢炎.胆石症患者の血清アルカリフォスファターゼ値は一般に正常値に保たれていますが.胆道閉塞があると血清AKP値は著しく上昇します。 これは.肝臓から分泌されたアルカリフォスファターゼが.高濃度のアルカリフォスファターゼを含む胆汁に入るためだが.胆管開放性があれば.それらはすべてオディ括約筋を通過して腸に入り.血清学的異常が起こることはない。 しかし.胆道閉塞の場合.高濃度のAKPは腸に入ることができず.胆道性高血圧により血液中に戻され.血清中濃度が著しく上昇し.胆管が一部閉塞していても.患者の著しい黄疸の発現に先行した変化がしばしば認められる。 一方.肝細胞性黄疸では.血清AKPは軽度上昇または変化なしのみである。
さらに.血清AKPの上昇は.肝臓の転移性腫瘍.肝臓の一部の占拠性病変（膿瘍.アミロイドーシス.肉芽腫など）.骨増殖性疾患でも認められます。
胆嚢炎.胆石症におけるグルタミルトランスペプチダーゼ（γ-GT）の検査意義は？
A：アルカリフォスファターゼと異なり.γ-GTは肝細胞疾患でも胆道閉塞でも有意に上昇するため.閉塞性黄疸と肝細胞性黄疸の鑑別は不可能です。 しかし.血清AKPの上昇も認められる場合.γ-GTの異常により.肝外臓器ではなく.肝胆道系の病変であることをさらに確認することができます。
ラボラトリーレポートの読み方について教えてください。
A: 患者さんはよく病院で検査を受けて.自分が病気なのか.何の病気なのか.その検査結果を知りたがっています。 この心境は理解できる。 検査報告書を早く手に入れるには.いつ頃手に入るか聞いて.手に入れたら自分のものかどうか確認し.結果を読んで正しく扱うことです。
検査の意義：検査は医師が病気を診断し治療するための重要な基盤の一つであり.時には診断の主な根拠として用いられることもあり.医師にとって重要な参考資料となる。 患者は検査結果の重要性を認識すべきであるが.検査結果が異常でも不安になるべきではない。
いわゆる正常値とは.健常者の大多数（95％）のデータを指し.信頼できるはずですが.一定の差があるため.絶対的に正しいとは言えません②同じ健常者でも.食事や生活などの内外の環境の変化により.正常値が変わることがあります③正常値は数値ではなく.範囲を示すことが多いのですが.このような場合.正常値とは異なります。 例えば.正常な白血球の数は1立方ミリメートルあたり400~10000個です。
(2) 生理的な要因が検査結果に影響することもある。例えば.妊娠中期に白血球が上昇し.出産時に高くなることがあるが.妊婦に病気はない。
検査結果は.患者さんの状態と合わせて考える必要があります。医師は.まず病気を理解し.次に検査を行い.その結果を病気との関連で分析し.必要なら繰り返し検証した上で判断することが必要です。 よく健康診断をして.その結果に異常があった場合.医師も病気の有無やその内容を把握する必要があります。
検査結果の異常の原因を探ることが重要です。検査結果の異常には多くの要因があり.病気である場合とそうでない場合があります。（1）問題の根本を探るために.病気を恐れずにさらなる検査を行わない。（2）検査前の準備が正しいかどうかを思い出し.異常結果をもたらすすべての要因を排除する。（3）明確な異常結果はさらなる検査で確認することが可能です。
なぜ.血清アミラーゼの検査が必要なのですか？
胆道と膵臓は解剖学的に密接な関係にあるため.病変が生じた場合.両者は相互に影響し合う可能性があります。 特に遠位胆道閉塞では.胆汁が膵管に逆流し.膵酵素が活性化されて急性膵炎の発症につながることがあります。 これがいわゆる胆道性膵炎の病態である。 したがって.胆道疾患.特に急性病変の診断において.血清アミラーゼ濃度を検査することは.診断の見落としや治療手段の不適切な選択を防ぐために必要である。 もちろん.他の急性腹症（腸閉塞.消化管穿孔.急性腹膜炎など）もアミラーゼ値の上昇を引き起こすことがあるので.鑑別が必要である。
直接ビリルビン.間接ビリルビン.1分ビリルビン.総ビリルビン.抱合ビリルビン.遊離ビリルビンとは何ですか？ ビリルビンにはどのような種類があるのですか？
ビリルビンは.抱合型ビリルビンと遊離型ビリルビンに分けられる。 前者は直接ビリルビンまたは1分間ビリルビンとも呼ばれ.後者は間接ビリルビンとも呼ばれる。 遊離ビリルビンは主に赤血球の破壊によって代謝され.アルコールを加えて反応させ.ジアゾ試薬で検査します.この検査を間接反応といいますので.遊離ビリルビンは間接ビリルビンとも呼ばれます。遊離ビリルビンは他の物質と処理・結合してから肝臓に入って.胆汁中に排泄されます.共役ビリルビンといいます.直接反応をジアゾ試薬で検査して.直接反応とも呼ばれます.従って 直接ビリルビンとも呼ばれる。 直接反応は通常1分以内に終了するので.1分ビリルビンと呼ばれることが多い。 抱合型ビリルビンと遊離型ビリルビンの総量の和が総ビリルビンである。
CA19-9.CA125.CA50を測定することの臨床的意義は何ですか？
CA19-9.CA125.CA50はいずれも腫瘍マーカーで.本来はタンパク質である。 現在の経験では.これら3つのマーカーの増加は.体内の悪性腫瘍の存在を高い精度で示すことができ.特にCA19-9の増加は膵臓腫瘍の可能性を強く示し.3つとも増加するとさらに顕著であることがわかっています。
胆道疾患の超音波検査前にすべきこととその理由を教えてください。
超音波検査は簡単に行え.患者さんにも苦痛を与えないので.通常.特別な準備は必要ありません。 (1)検査前8時間は絶食し.検査前夜は脂肪分の多い食事をとらないことで.胆嚢内に胆汁が充満し検査がしやすくなります。(2)腸管内にガスが過度に蓄積すると超音波検査の観察に支障が出るため.便秘の方は検査前夜に下剤を飲んで腸管内のガスや便の蓄積を除去します。(3) 胃部撮影や胃部内視鏡検査ではバリウムを使用します (3) X線消化管撮影時のバリウムや消化管内視鏡検査時のガスは.超音波画像の鮮明さに影響を与えるので.消化管内視鏡検査など他の検査の前に超音波検査を先に行うこと。 消化管撮影がすでに行われている場合は.3日後に超音波検査を行う。（4）寝る前に服を脱ぎ.両側の四分肋部を完全に露出させる。
超音波検査における胆嚢結石と胆嚢ポリープの違いは何ですか？
胆嚢結石と違い.ポリープの裏には音影がなく.体勢によって変化することもない。 胆嚢後壁の小結石が不明瞭な音響影を呈し.ポリープのように小さく動くことがあり.患者に大きく体位を変えてもらうと.この小結石にstone rolling signを示すことがあり.多方向スキャンで音響影を示すことがある。
超音波検査で肝内胆管結石を見つけるのは正しいのでしょうか？ シリアスである必要があるのでしょうか？
肝内胆管は超音波診断では干渉が少ないので診断しやすいのですが.大きく分岐しているので見逃すことがあります。 肝内石灰化の中には結石と誤診されるものもあり.また胆腸吻合術を受けた患者さんでは腸からのガスが胆管に入り.結石と誤診されることもあるので.正しい診断率は70～80％にとどまっています。
超音波検査で発見された肝内胆管結石患者のほとんどは.高熱や黄疸などの急性胆道症状を除き.状態を明らかにするためにさらなる検査が必要であり.救急処置が必要である。 患者さんによっては薬物治療が可能な場合もあり.診断と病態が明らかになった段階でさらなる治療法を開発することになります。
ERCPとは？
ERCPとはEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatographyの略で.内視鏡的逆行性胆管膵管造影とも呼ばれる。 手順は胃カメラと同様で.十二指腸鏡のレンズを口.食道.胃から十二指腸に通し.十二指腸の第2節の内側に胆膵管乳頭の開口を見つけ.造影管を挿入して造影剤を注入します。
内視鏡的逆行性胆管膵管造影法の前にやっておくべきことは？
ヨウ素アレルギー検査を除き.6～8時間絶食し.検査の15分前に唾液分泌を抑える鎮静剤とアトロピンを投与し.吐き気などの不快感を抑えるために喉に局所麻酔薬を噴霧する必要があります。 最近胆道炎や膵炎を起こした方は.造影剤による潜在的な細菌感染の活性化を防ぐため.検査前に抗生物質を使用することをお勧めします。
内視鏡的逆行性胆管膵管造影術後の患者さんの協力はどのようにすればよいのでしょうか？
1.咽頭の麻酔が切れるのに1～2時間かかるため.誤って気管に食べ物が入らないように.検査後6時間待ってから食事をする必要があり.その後1～2日は咽頭の違和感が残ります。
2.腹痛や発熱の有無.便の色.血便・嘔吐の有無に注意し.発症したら医療機関を受診してください。
3.画像診断で膵管が見えた方は.画像診断後2～3日は低脂肪食にする。
良い経管胆管造影を行うために.医師とどのように協力すればよいのでしょうか？
1.悩みをなくす。
2.T字管は撮影の前日までに開けておくことが望ましい。
3.撮影時に造影剤を注入する際.右上腹部の軽い膨満感を感じるのは正常です。
4.撮影時は息を止めるべし。
5.撮影後はT字管を開いたままにしておくこと。 6.腹痛や発熱がある場合は.速やかに医師に連絡すること。
MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography：磁気共鳴膵管造影法）とは？
磁気共鳴胆管・膵管造影法（MRCP）は.造影剤を注入しない簡便な非侵襲性でありながら.ERCPやPTCと同様の画像効果が得られ.近年.臨床で使用されている新しい三次元画像診断法です。 MRCPの基本的な手法は.T2強調パルスシーケンスです。 その結果.胆汁や膵液などの静止液は高い信号強度を持ち.実質的な臓器や血流は弱い信号強度.あるいは検出できない信号強度を持つことになります。 これらの画像の特徴を組み合わせることで.背景信号が少なく.胆管や膵管の信号強度が高い画像を得ることができます。 この画像は.直接胆管造影に近い結果を得ることができます。
胆道疾患に対するMRCPのメリットは何ですか？
以下のような利点があります。
(1)幅広い適応：手術後の解剖学的変化を伴うもの.膵炎や胆管炎.様々な理由でERCPやPTCが適さないものなど.ほぼ全ての胆・膵臓疾患（金属製の人工関節やペースメーカーなど.MRIに禁忌のものを除く）に使用可能です。
(2) 高い可視化率：胆道拡張を行わない場合でも.肝内・肝外胆管を100％可視化することが可能です。 膵管の可視化率は膵頭部で95％.体尾部で42％で.膵管が拡張している場合はほぼ100％です。 MRCPの特殊な撮影原理により.胆道狭窄を診断するために近位端に明らかな拡張がない限り.未開示の胆管や膵管はほとんど正常である。
(3) 合併症がない：MRCPはインターベンション検査ではないため.造影剤を注入する必要がなく.超音波検査やCTと同様に痛みがなく.合併症の心配がない。
(4) 高い診断精度：MRCPは正確な局所診断が可能で.造影剤の偏在の影響を受けません。 質的な診断では.特に胆管結石や胆管嚢胞などの良性病変の診断に適しており.約97％の正解率です。悪性の胆管閉塞の診断では.閉塞部位を正確に判断できるだけでなく.腫瘍の位置や占有の形態により質的な予備診断が可能です。
(5）胆道の全体像がわかる：MRCPは病変部.膵管.胆膵管合流部など胆道の全体像がわかります。 これにより.診断のための情報が増えるだけでなく.病変の近位と遠位にある正常な胆管の長さや形状から.適切な手術方法を立てることができるようになります。
(6) 従来型スキャン：MR T1.T2スキャンでは.肝臓や膵臓などの上腹部臓器や.周囲の血管や内臓を映し出すことができ.腫瘍の定性診断や腫瘍の切除の可否.切除範囲の術前判断の基礎となる。
MRCPのデメリットは何ですか？
MRCPは造影剤の注入に依存しないため.胆管や膵管の静的な状態を反映するため.閉塞が完全か不完全かを判断できず.たとえ十二指腸が一部見えていても.Oddi括約筋が開存しているかどうかはわからないのである。 そのため.遠位胆管狭窄やOddi括約筋不全の診断が困難である。
2. 遠位胆管内の小結石の描出が不十分であるが.スキャンのコロナル原像の助けを借りて.明確な診断ができることもある。
3. 占有パターンに基づいて.副腎周囲腫瘍の予備的な質的診断が可能であるが.従来のMRスキャンでは膵臓の描出が不十分なため.確定診断はCTに依存する場合がある。
4.MRCPは.胆道ドレナージを同時に行えるPTCや.ESTと結石破砕を同時に行えるERCPに代わるものではありません。