植物状態の患者に対する理解と治療を深めるために
山東省銭佛山病院脳神経外科 魏林
持続性植物状態（PVS）という概念は.1972年にジェネットとプラムによって初めて提唱され.中国ではPVSは「植物人間」と訳されている。 「PVSの原因は.急性脳損傷.変性・代謝性疾患.発達奇形の3つに分けられる。 最も一般的なのは外傷性脳損傷と虚血性低酸素脳症で.パーキンソン病.アルツハイマー病などの変性疾患も末期に起こることがあり.無脳症やその他の発達奇形でも起こることがある。 Wei Lin, Department of Neurosurgery, Qianfoshan Hospital, Shandong Province, China
Diagnostic criteria for vegetative state
1994年にアメリカの学際的なPVS研究グループによって提唱された「植物状態（VS）」の新しい概念は.「患者は自分自身と周囲の環境に対する認知を完全に失い.睡眠覚醒サイクルを持ち.眼下下垂体を持っている」というものである。 VSとは.「患者が自分自身と周囲の環境の認知を完全に失い.睡眠覚醒サイクルを持ち.視床下部と脳幹の自律神経機能が完全または部分的に保たれている」状態である。 この状態は.急性または慢性の重篤な脳損傷からの回復過程における一過性のものであることもあれば.永続的なものであることもある。VSはまた.神経系のある種の変性疾患や代謝疾患.先天奇形が進行した結果であることもある。 しかし.日本の学者の多くは.PVSの診断基準を3ヶ月と提唱しています。
しかし.ほとんどの学者は.3ヶ月をカットオフと提唱しています。
ほとんどの学者は.VSの診断は主に臨床症状に基づいており.脳波.SEP.BAEP.CT.MRI.SPECTなどの客観的な検査は補助的な参考資料としてしか使用できないと考えています。
1996年と2001年の南京PVS会議では.中国での診断基準を明確にしました：(1)認知機能の喪失.無意識の活動.指示の受け入れ不能.(2)自発呼吸と血圧の維持.(3)睡眠-覚醒サイクルの維持.(4)睡眠-覚醒サイクルの維持.(5)睡眠-覚醒サイクルの維持.(6)睡眠-覚醒サイクルの維持。
(6)目的のない眼球追従運動がある。
(7)視床下部と脳幹の機能は基本的に保たれている。
このような状態が1ヶ月以上続くとPVSとなります。
鑑別診断としては.
(1)昏睡：昏睡は覚醒も認知もなく.昏睡が長期化した患者を含め.ほとんどの患者は目を開けることができません。
(2)VSは認知を伴わない覚醒であり.目を開けることができます。
(2) 脳死：脳幹機能を含む脳機能が不可逆的に失われ.自発呼吸や血圧を維持できず.人工呼吸器や薬物で維持しなければならない。 一方.植物状態の脳幹機能は基本的に保たれ.自発呼吸や血圧を維持できる。
（3）無気力症候群：患者の脳橋基底部の損傷により.その下の両側の錐体束が損傷し.眼球運動以外のランダムな運動が失われるが.意識は完全にあり.垂直方向の眼球運動や開閉して指示することができる。
治療における混乱と意見の相違
植物状態の患者における脳機能の覚醒と蘇生は困難であると言うべきである。
脳組織と神経細胞は全身の中で虚血に対して最も敏感であり.完全な虚血に陥ってから4～5分後に脳の損傷が起こる。 大脳皮質は最も耐性が低く.前頭葉が最も早く最も深刻な影響を受け.頭頂葉.後頭葉.側頭葉と続き.小脳.延髄.脊髄の順に虚血と低酸素に対する耐性が高くなる。 かつては.神経細胞は発生・成熟した後は再生・再生できないと考えられていた。 しかし現実には.近年いくつかの新発見があった。脳組織は.①DNA修復によって再生することができる。 神経軸索成長阻害因子の不活性化。 回復もある程度不可能ではない
。
多くの臨床観察により.PVS患者のかなりの部分が1～2年以内に意識を回復していることが証明されており.
つまり.多くの昏睡状態や植物状態の生存患者の脳組織や神経細胞は虚血や低酸素状態に陥っており.一部の神経細胞のアポトーシスは死とも呼ばれ.この部分は.ちょうど私たちが生活の中で目にする.すでに枯れてしまった木々のように.私たちがどれだけ世話をしようとしても.
それは不可能ではないと考えています. また.虚血や低酸素下で機能不全に陥っている神経細胞や脳組織はもっとあり.この部分は.私たちが生活の中で見ている.枯れたがまだ枯れていない木々のようなもので.いかに合理的な治療によって.できるだけ早く機能を回復させるか.つまり.私たちのケア.治療.散水.施肥によって.軌道修正するために回復する可能性があるが.もし正しく対処しなければ.それはまた死を加速させることになる。 死期を早めることになる。
日本の大阪大学医学部附属病院が.受傷から1カ月後に「植物状態」になった患者の数を数えたところ.当初.医療スタッフは「植物状態」の人のうち.意識が回復するのは20％程度と考えていたが.7年間の追跡調査の結果.
この割合は60％にも達し.昏睡状態の患者の大半が覚醒の希望を抱いていることを示している。
米国では.こうした患者の治療にはあまり積極的ではなく.せいぜい一部の生命維持措置と家族からの頻繁な
ベッドサイド・コールが用いられる程度である。
日本は比較的積極的で.
毎日1時間ごとのケアを詳細に行い.脳深部刺激療法などさまざまな方法を実施している。
小脳頭頂核への電気刺激.高位頸髄への電気刺激.末梢神経への電気刺激.音響刺激.光刺激.電気刺激.磁気刺激.高気圧酸素.漢方薬.西洋薬.鍼灸.マッサージなど.手段は多岐にわたります。 しかし.それぞれの方法には適応症があり.患者の経済的な余裕.つまり自宅での一般的な治療やケアか.
病院での高度な覚醒促進やリハビリのどちらかを選択する必要がある。
現在.中国では長期昏睡状態や植物状態患者の治療やリハビリテーションに関する知識や投資はまだ不十分であり.中国で持続性植物状態の治療に積極的に用いられている方法には.脳神経に栄養効果を与える薬剤の使用.漢方薬の鍼灸や芳香通気薬の使用.電気刺激.高気圧酸素療法.音楽療法などがある。
主な根拠は.これまで認識されていなかった脳の能力である。主な根拠は.脳にはこれまで認識されていなかった修復能力があるということである。 昏睡状態の患者には高強度の多感覚刺激が提唱されているが.そうした手段が脳の網様体賦活系を刺激すると考えられている。 網様体賦活系は主に覚醒と覚醒に関連しており.通常.痛み.圧力.触覚.温度.固有感覚.視覚.聴覚を含むすべての感覚刺激に反応する。 この強い刺激が患者の覚醒を促し.繰り返し刺激を与えることで.それまで「休眠」状態にあった脳の一部を鍛えることができると期待されている。
植物状態の患者を治療する際のパズルは.昏睡と植物状態の生存の予後を比較的正確に評価できるかどうかである。 通常は.患者を直接観察し.客観的な評価を通して.治療に対する患者の反応によって予後を評価する。
私たちの治療に対する考え方と方法論
最近では.昏睡・植物状態の患者に対する長年の治療経験に基づき.また中国での独自の治療法に基づき.「正常な機能を失い.まだ死んでいない（アポトーシス（死）していない）脳を一刻も早く救うために最善を尽くす」ことを提唱している。 正常な機能を失い.まだアポトーシス（死滅）していない脳組織や神経細胞を一刻も早く救い.その生理的修復や機能回復に有利な環境や条件を整えることに全力を尽くす”。 この考えに従って.植物状態の人が目覚めない理由を患者ごとに注意深く分析し.次第に次のようなことを発見し.考えている：水頭症や脳浮腫を合併している人.頭蓋内圧が上昇している人.脳脊髄液の循環が悪い人.脳萎縮や脳室拡大のコンプライアンスが低下している人.脳皮質の萎縮がある人.てんかんの持続を合併している人.脳損傷の範囲が大きい人.四肢の筋緊張が高い人.あるいは痙縮がある人.高気圧酸素室による治療を受けていない人.昏睡状態の期間の初期に習得していない人。 高気圧酸素室治療の使用は.高気圧酸素室治療の適応を把握していなかった。脳幹挫傷や中枢性高熱などと組み合わせて.これらは患者の脳組織機能.患者の覚醒度の回復に影響を与える障害である.我々はまた.効果的な外科的治療手段を含む患者の状態に応じて異なる治療プログラムや措置を使用する必要があります。
治療の一般的な考え方は.中枢と末梢.内科と外科を組み合わせて.頭蓋内の脳組織への血液と酸素の供給を増加させ.患者の大脳皮質の微小環境を改善し.神経細胞の修復と機能回復を促進し.四肢の筋緊張を緩和し.脳内圧を調整し.てんかんとその合併症を予防・治療し.患者の覚醒のための良好な状態を作り出すことによって.脳浮腫と水頭症を改善することです。 同時に.中国でよく使われる他の治療手段と組み合わせて.総合的な治療計画を立て.植物状態の患者の意識.言語.嚥下.意識.歩行.記憶などの機能を徐々に回復させる。 このような治療理念は伝統的な治療理念と根本的に異なり.有効率と治癒率は明らかに向上した。 治療の鍵は.脳組織と神経細胞の回復のために良好な内部微小環境を作り出せるかどうか.脳への血液供給と酸素供給を増やし.脳組織に多くの栄養を供給し.代謝老廃物をより多く取り除くことによって.脳組織と神経細胞の代謝機能を改善できるかどうかにあることがわかった。 そして.基本的な治療として.手術.薬物療法.高気圧酸素療法.体外循環による脳への酸素と血液の供給を増やす治療が行われる。 外傷性脳損傷や神経軸索損傷に対しては.神経への電磁刺激を増やすなど.個々の患者に合わせたプロトコールが実施される。 脳幹損傷に対しては.高気圧酸素を投与して刺激療法を強化する。 広範な大脳皮質損傷に対しては.早期に高圧酸素を使用すると皮質の血管収縮を引き起こし.大脳皮質への血液供給が減少するため.交感神経網のストリッピング.薬物.外部カウンターパルセーション.電気刺激などを使用する。 西洋医学を主軸とし.漢方医学を補助とする中西医結合の原則を実践しています。
私たちは.PVSに対して悲観的・絶望的になる必要もなければ.覚醒率が高いからといってやみくもに楽観的になる必要もないと考えています。
また.治療のタイムウインドウに注意を払い.受傷後のすべての患者の早期治療.そのすべてのステップが患者の将来の予後に関係し.覚醒を促進するために不適切な手段を長期的に使用することは避けるべきである。 現在.外傷性脳損傷では1年以内.虚血性低酸素脳症では3ヶ月以内に覚醒の可能性があり.積極的な治療の価値があると考えられているが.変性異常や代謝異常.神経発達異常による植物状態患者の意識回復の可能性は小さい。 過去10年間の内外の研究と合わせて.救助治療の標準を判断し.覚醒の可能性がなく.状態が安定している植物状態の人に対しては.治療のレベルを下げ.栄養と看護の基本治療を行い.患者の生命を維持することができる。
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