薬物療法 主にPFOのある患者さんの脳卒中やTIAの再発を予防するために薬物療法が行われます。 PICSS試験では.CSを合併したPFO患者において.2年間の脳卒中再発率はアスピリン投与群13.2％.ワルファリン投与群16.5％であり.両群間に統計的差異はなかったが.ワルファリン投与群では小出血のリスクが有意に増加した。 したがって.抗血小板療法［アスピリン3～5mg/(kg/d)またはクロピドグレル75mg/d］を選択することが推奨されます。 抗血小板療法を行っても脳卒中が再発した場合や.深部静脈血栓症（DVT）と高凝固性状態を併発している場合には.代わりにワルファリンによる抗凝固療法が行われることがあります。 新しい経口抗凝固剤を予防や治療に使用したデータや経験が不足しています。 薬物療法には外科的なリスクはありませんが.長期間の治療が必要であり.患者のコンプライアンスが低いことに加え.出血が主な合併症です。 PFOにASAを併用した場合.有効な抗血小板療法を行っても.脳卒中の再発率が高いという研究結果もあります。 中等度から大規模な RLS を伴う CS または TIA を伴う PFO.または抗血小板療法または抗凝固療法にも かかわらず再発した PFO.または明確な DVT を伴う PFO ②中等度から大規模な RLS を伴う難治性および慢性片頭痛を伴う PFO ③中等度から大規模な RLS を伴う静脈血栓または下肢 静脈・静脈弁不全の PFO ④座位呼吸勃起性低酸素血症を有する PFO 中等度から大規模な RLS を伴う PFO ⑤高リスク PFO：ASA または過度の間隔活動を伴う PFO.大規模な PFO.安静時 RLS を伴う PFO ⑥年齢 18-60 歳（明確な CS を伴う場合は年齢を緩和することがある） ⑦年齢 20-60 歳（明確な CS の場合は年齢を緩和することがある）。 2.相対的適応 ①片頭痛にPFOを合併し中等度のRLSを伴う場合 ②PFOに静脈血栓症の高リスク因子（長時間の座位やベッドレストなど）を合併し中等度のRLSを伴う場合 ③PFOに頭蓋外動脈塞栓症を合併する場合 ④PFOに特殊職業（ダイバー.パイロットなど）を合併する場合 ⑤PFOに低酸素を合併するが臨床上説明できない場合 3.禁忌 ①何らかの理由で脳塞栓が確認できる.例えば.次の場合です。 心原性脳塞栓症.血管炎.動脈硬化症 ②抗血小板療法.抗凝固療法の禁忌（例：3ヶ月以内の大出血.重大な網膜症.頭蓋内出血の既往.重大な頭蓋内疾患） ③下大静脈または骨盤静脈の血栓で完全閉塞.全身または局所感染.敗血症.心内血栓 ④妊娠 ⑤合併肺高血圧.特殊アクセスとしてのPFO (6)2週間以内の急性脳梗塞。 4.閉塞性PFOの周術期管理 （1）術前準備 インフォームドコンセントに署名した後.臨床症状.他の心血管・脳血管疾患の評価.肺動脈圧評価.PFOの解剖学的評価など詳細な臨床検査を受け.関連する臨床検査を完了する必要がある。 脳梗塞の評価のために頭部のCTまたはMRIを.静脈弁機能または静脈血栓症の評価のために下肢の静脈超音波検査を行う必要があります。 すべての患者は.PFO-RLSの程度.PFOの解剖学的特徴.血栓の存在.周辺組織との関係を評価するために.cTTEとTEEを実施する必要があります。 すべての患者は.手術の48時間前に経口アスピリン3-5mg/kgとクロピドグレル75mgを1日1回投与し.手術の1時間前に予防的な抗生物質を投与する必要があります。 (2)植え込み手術 PFOブロッキングのプロセスは基本的にASDブロッキングのプロセスと似ていますが.独自の特殊性があります。 1/3の患者では.ガイドワイヤーやカテーテルを直接PFOに通すことができる。1/3の患者では.多機能カテーテルによるガイドが必要であり.カテーテルの先端が肝静脈のレベルより低く.脊椎方向に向けば.カテーテルを心房中隔に向かって前進させることによりPFOに通すことができる。カテーテルのJ型の先端がPFOに通せない場合.後前位の状態でカテーテルを通すことが必要である。 カテーテルの先端がFossa ovalisに到達したら.カテーテルを8時方向から2時方向へ逆回転させてPFOを通過させるか.右心房下部では.カテーテルを患者の左側に向け（3時方向）.時計回りに約1/4回転させて（6時方向）前進させ.穏やかに通過させます。 これは.優しく継続的に.時には繰り返し行う必要があります。 まれに.先端がまっすぐなマッドスキッパーガイドワイヤーや操作可能な冠動脈ガイドワイヤーをPFOから使用する必要があるのみで.卵円孔からの経心房中隔穿刺は一般に推奨されない。 もうひとつ.PFOとASDのブロックの違いは.大きさの判定です。 ASDをブロックする場合は最大径を測定しますが.PFOをブロックする場合は.その構造的な特徴を重視します。 StarFlexやHelexブロッカーでは.PFOの最大径に応じてブロッカーを選択し.バルーンでPFOの拡張径を測定します。 Amplatzer社のブロッカーでは.一般的にPFOの開口径は考慮されないため.バルーンによる測定は必要ありません。 しかし.ASAを合併したPFOや大きなPFOの場合は.ASDブロッカーを検討し.バルーンによる拡張径の測定からブロッカーの選択をより合理的に行うことが可能です。 海外のクリニックでは.Cardio SEAL/Star Flex blocker.Amplatzer ASD or PFO blocker.Helex blocker.PremereTM PFO blocking systemが使用されていますが.中国で臨床使用が認められているのはAmplatzer PFO blockerまたは中国製の類似ブロッカーのみとなっています。 ASDブロッカーと同様の形状で.18/18mm.18/25mm.30/30mm.25/35mmのモデルがあり.右ディスクが左ディスクより大きくなっています。 ASDブロッカーはサイズの選択が難しく.大きすぎるブロッカーを選択しやすいため.PFOブロックにはお勧めできませんが.ASAを併用したPFOや巨大なPFOには有利に働きます。 ほとんどのPFOでは.まず中型の18/25mmブロッカーをルーチンに試すことができますが.左房の傘が少しの力で右房に引き込まれる場合は.25/35mmブロッカーに交換する必要があります。 大きなASAを併せ持つPFO.長い管状のPFO.二次隔壁が特別に厚い.あるいは大動脈基部が卵円窩近くに突出していて厚い場合.ブロッカーのディスクによる大動脈の侵食が懸念される場合は.25/35mmや30/30mmのPFOブロッカーを直接選択します。 18/18mmブロッカーは.成人ではほとんど使用されません。 大きなブロッカーはPFOの裂け目全体を完全にカバーしますが.心房中隔にぴったりとはまらないため.大動脈と擦れる傾向があり.心房壁の侵食の可能性があります。 小型のブロッカーは中隔によくフィットし.心房自由壁への浸食を避けることができますが.特にブロッカーの位置がずれるとPFO裂孔を部分的に覆うことがあり.シャントが残存することがよくあります。 そのため.適切なブロッカーを選択することが非常に重要です。 (3）術後の投薬と経過観察 定期的にヘパリン抗凝固療法を48時間.経口アスピリン3～5mg/（kg?d）を6ヶ月.クロピドグレル75mg/日を術後3ヶ月間実施する。 心房細動がある場合のワルファリン経口投与。 心エコー図は.ブロッカーの位置.ブロッカー血栓の有無.心臓の構造に加えて.RLSの有無を判断するためにcTTEまたはcTCDに重点を置いて術後3ヶ月.6ヶ月.1年に繰り返されるべきである。 PFOのブロックの併発はASDと同じであるが.はるかに少なく.安全である。 大動脈糜爛はまれで.主な注意点は新たな不整脈の発生です。 文献によると.心房細動の発生はStar Flex blockerで7.5％.Amplatzer blockerで3.1％という報告がされています。 ブロッカーによって誘発される心房細動は約1％である；。 V. 外科的治療 PFOの外科的修復のほとんどは経皮的閉塞術に取って代わられ.現在は他の心疾患の外科的治療でPFOが発見されるなど.特殊なケースで使われることがほとんどである。