1.卵円孔非閉鎖症.逆説性塞栓症
1.1 逆説的塞栓症
静脈系や右心房の血栓が心内交通によって左心系に侵入し.心臓.腎臓.末梢系の虚血性脳卒中や塞栓症を引き起こすものである。1972年.Meisterらは.逆説性塞栓症の診断は以下の4点で一致させるべきであると提唱している。
(1)左心塞栓源のない全身または脳動脈塞栓症。
(2) 静脈血栓症及び／又は肺動脈塞栓症がある場合。
(3)右から左への心臓シャントがある。
(4）持続的な右心内圧上昇（肺高血圧症など）または一過性の右心内圧上昇があること 静脈系から発生した塞栓が心房から右左シャントを経て循環系に入り.逆説的塞栓症を形成するという現象が初めて報告されて以来.逆説的塞栓症に関連して脳血栓.ガスまたは脂肪塞栓.ダイビング中の神経性減圧症が臨床的に確認されるようになりました。
1.2 PFOと逆説的塞栓症
PFOは何世紀も前に報告されていましたが.PFOの分流は血行動態の変化を引き起こすには小さすぎると考えられていたため.誰もそれが臨床的に影響を及ぼすとは思っていませんでした。 心エコー法の出現により.大きな血栓が卵円孔に付着し.心房中隔を横切って走っているのを見ることができるようになった症例もあります。 これらの大きな血栓は.通常.肺循環に入り.肺循環性塞栓を生じさせる。 小さな静脈塞栓が右心房から左心房へとPFOを通過し.体内循環に入ることが推測される。 小さな塞栓が脳に入り込むと.脳梗塞などの悪影響を及ぼす可能性があります。 卵円孔が閉じていれば.直径1〜3mmの小さな塞栓が肺循環に流れ込むのが普通である。 肺血管は比較的太いため.小さな血栓では臨床症状が出ないのが普通です。
1.3 逆説的塞栓症に影響を与える要因
(1) PFOの大きさ。
PFOの大きさと心房内の右から左へのシャントの量は.逆流性塞栓症の発生と関連しており.PFOが大きく.シャントが多いほど.逆流性塞栓症の発生率は高くなります。 あるレトロスペクティブな研究では.重度のシャント（左房造影剤濃度50％以上）を伴う広いPFO（亀裂5mm以上）は.逆流性塞栓症のリスク増加の超音波的予測因子であることが判明しました。 併発する危険因子を調整した結果.大きな右から左へのシャント（造影TCDで25個以上のマイクロバブル信号）は脳卒中（特に原因不明の脳卒中）発症の高い危険因子であることがわかった（それぞれOR 3.5, 12.4, ）。
Schuchlenzらは.PFO開口部の大きさは局所虚血イベント（特に再発脳卒中）の独立した危険因子であると報告した。PFO直径が4mmを超えると.TIAおよび虚血性脳卒中のリスクが増加する。 また.開口部の直径が4mmを超えるPFOは.2回以上の脳卒中と強い関連性があることが判明した。 このことから.大きな切り欠きは.血栓が体内や脳循環系に容易にアクセスできる可能性があることが示唆された。
(2) 心房中隔彎曲腫瘍に合併したPFO。
PFOは.心収縮に伴い中隔窩が拘束されて左心房または右心房に膨らんだり.左心房と右心房の間で振動することによって起こる一次または二次の心臓異常であり.PFOとともに卵円窩の胚発生異常であるとされます。 健常者の心房中隔腫瘍の発生率は2％から4％であり.心房中隔腫瘍患者の70％以上はPFOを併発しており.脳卒中患者の心房中隔腫瘍の発生率は対照群に比べて非常に高く.PFOと心房中隔腫瘍がともに存在すると.逆説性塞栓症や脳卒中または脳卒中再発を起こしやすく.体循環に塞栓を起こす可能性が高くなるとされています。 TEEは.TIAまたは急性期脳卒中患者187人を対象に.安静時に右から左へのシャントがあり.PFOを伴う可動性の高い心房中隔を持つ患者は.脳卒中の発症・再発のリスクが高いことを明らかにした。
2.逆説性塞栓症と原因不明の脳梗塞
虚血性脳卒中の原因は.35％～40％が不明とされています。 このようなケースでは.明らかな塞栓源がないにもかかわらず.何らかの塞栓メカニズムが存在する。 PFO患者において血栓が直接検出されることは稀であり.PFOと逆説的塞栓症の因果関係を示す証拠はありませんが.特に若年者（60歳未満）における原因不明の脳卒中は.卵円孔を通る小さな静脈塞栓の逆説的塞栓によって引き起こされるという仮説は.いかなる医療画像検査によっても直接確認できないにもかかわらず.現在もなお.仮説として残っています。
2.1 PFOの臨床的証拠と原因不明の脳梗塞
多くの観察型臨床研究により.原因不明の脳卒中患者におけるPFOの高い発生率が確認されている。 PFOと逆流性塞栓症や脳卒中のリスクとの間に有意な正の相関を示す研究もある。 血栓塞栓症の相対リスクは.PFOでは正常な対照群と比較して4倍.心房中隔腫瘍を合併したPFOでは33倍であった。 さらに.逆流性塞栓症を合併したPFOの患者さんでは.脳血管障害のリスクが高まるという十分な証拠があります。
また.高齢の塞栓症患者においては.PFOの有無は並行する動脈硬化プラークよりも重要であることが示唆された。 つまり.70歳の脳卒中患者で頸動脈や大動脈弓に軽度のアテローム性プラークがあっても.脳卒中の原因が動脈硬化であるとは限らず.卵円孔を通る逆説的塞栓症である可能性が高いのである。 静脈血栓症のリスクは加齢とともに増加し.右心室のコンプライアンスが低下すると右房圧が上昇するため.逆説性塞栓症のリスクが高くなるという仮説がある。 この仮説は.高齢の脳卒中患者とPFO患者を対象とした無作為化前向きパイロット試験でさらに確認する必要があるが.高齢の脳卒中患者は動脈硬化治療と逆説性塞栓症の心内チャネル異常の閉鎖の両方を必要としていると考えることができる。
3.逆説的塞栓症.神経性減圧症について
神経性減圧症とは.深海で突然急激に上方に浮き上がり.減圧が速すぎて溶存ガスが肺から排出されずに血液や組織に残り.血管塞栓や全身のいくつかの器官に病的な影響を及ぼす病気である。 症状は軽く.疲労感.脱力感.プレゼンス.関節痛.リンパ節腫脹.痒みなどがあります（I型減圧症）。 より重症の減圧症（II型）の患者さんでは.神経症状や肺の症状が出ることもあります。 神経系の損傷には.脊髄（特に下部胸髄）や脳の損傷が含まれます。 神経症状には.感覚異常.対麻痺.尿失禁.便失禁.運動失調.記憶障害.言語障害.視覚障害.人格変化などがあります。 肺の症状としては.呼吸困難.喘鳴.胸痛.咽頭炎などがあります。 未治療の患者さんでは.死亡することもあります。
神経性減圧症患者では.PFOの発生率が高い。 PFOのある患者さんは.対照群と比べて神経性の減圧症になるリスクが有意に高くなります。 ある研究では.PFOを持つダイバーは.PFOを持たないダイバーに比べて.神経減圧症になるリスクが4.5倍も高いことが示されました。 虚血性脳損傷の発生率は.PFOのあるダイバーはないダイバーの2倍であった。 スポーツダイビングに関する別の研究では.無症状の患者であっても.大口径PFOの存在が多発性脳障害と関連していることが示された。 PFOの経カテーテル閉塞は.ダイバーの神経減圧症再発をうまく防ぐことができる。
4.仰臥位呼吸-直立位低酸素血症
Reclined breathing-erect 低酸素血症は.患者が直立姿勢で呼吸困難と動脈性低酸素血症を呈する.稀であまり認識されていない病態である。 この疾患は.心房間交通（通常はPFO）を介した右から左へのシャントが.直立姿勢によって悪化することに起因している。 この症候群は.肺切除.肺塞栓症の再発.慢性肺疾患などの大きな肺疾患の既往がある患者さんに最も多く見られます。 肺動脈圧はほぼ正常です。 病態は不明である。 経カテーテルによる心房間交通の閉鎖は.患者の症状を改善し.酸素飽和度を上昇させる。
PFOに伴う動脈低酸素症は.立位のみでの低酸素症を呈する患者もいれば.仰臥位と立位の両方で低酸素症を呈する患者もいます。 肺高血圧症や低酸素血症が併存する場合.低酸素血症が悪化することがあります。 PFO閉塞術後に動脈血酸素化が改善し.症状が緩和される患者がいる一方で.術後も症状が残る患者もおり.動脈低酸素血症の原因が肺に一義的にある可能性が示唆されています。 肺高血圧症の患者さんでは.PFOがポップアップ式の切り替え弁として機能し.右心房の圧力を断続的に逃がし.右心不全の発症を食い止めることができます。 このような患者さんでは.まずPFOにブロッキングバルーンを留置し.右房圧が以前より5mmHg以上高い場合はブロッキングは適切ではないことが示唆されています。
5.偏頭痛
PFO患者における片頭痛の正確な機序はまだ不明であるが.深呼吸や咳などの際に閉じていない卵円孔が開き.静脈系から卵円孔を通って循環系に微細な血栓が侵入して脳塞栓を引き起こす.あるいは肺循環から特定の神経体液性物質が分解せずに直接循環に入り込むことが病因の可能性として考えられている。 肺循環で分解される特定の神経体液性物質が分解されずに直接循環に入ることによる片頭痛症状。
その他.整形外科手術による脂肪塞栓症や脳神経外科手術によるガス塞栓症もPFOに関連した臨床的問題である。 手術の傷により.脂肪やガスが静脈系に入り.その量が多すぎなければ.臨床的な影響を及ぼすことなく肺に潜伏することができます。 しかし.PFOが存在する場合.脂肪やガスの塞栓は脳を塞ぎ.それに伴う神経学的後遺症を生じさせる。
6.アウトルック
しかし.逆流性塞栓症の診断が推測に基づくことが多いこと.脳卒中の再発リスクがあること.予防策の決定が困難であること.逆流性塞栓症を合併したPFOに対する各種治療法の有効性を比較した前向き無作為化実験研究がないことから.PFOと逆流性塞栓症の因果関係は十分に確立していないことに留意する必要があります。 PFOを制御した逆説性塞栓症-原因不明の脳卒中の治療には.さらなる研究と検証が必要です。