脳梗塞の患者さんの中には.特に若い患者さんで原因がわからない方もいますが.その中には卵円孔非閉塞が原因であることが分かってきています。
卵円孔開存の概念
胎児期には肺に血流が届かず.右心房に戻った血液は開いた卵円孔を通って左心房にシャントされる。出生後.卵円孔は約75％の人で自然に閉じ.25％の人で発生する。 閉じていない卵円孔は血行力学的に無意味な心房間交通である。 通常.卵円孔の膜は左から右へのシャントを遮断するが.右房圧が上昇する条件が揃うと卵円孔が再び開き.特異的塞栓（逆説的塞栓症.パラドックス塞栓症など）のための導管を提供することになる。 患者の下肢に小さな塞栓が存在すると.右心房への血液循環をたどり.患者が力を入れたとき（バルサルバ法.例えば咳や息止め）.閉じていない卵円孔が開き.塞栓は卵円孔を通って左心房.その後脳に達し.脳塞栓症.すなわち上記の逆説的塞栓症を形成する。
PFOの発生率は脳卒中患者で40-50％.一般健常者で20％と高く.米国では毎年3万-6万人の脳卒中患者がPFOを通過した塞栓によって発症していると推定されています。 中国ではこのような大規模な疫学調査が行われていないため.国内での発症率を正確に推定することは困難である。
心臓超音波画像の発達により.生理食塩水注入造影で心房間シャントが確認できるようになり.脳梗塞とPFOの密接な関係がより明確になりました。
脳卒中と関連するPFO.特殊な職業
加齢に伴い卵円孔が大きくなる傾向がありますが.これは右心房の肥大が卵円孔を引っ張るためと思われます。 特殊な職業.特にダイバーやダイビング愛好家は.PFOと組み合わせるとキメラ塞栓症になる可能性があり.減圧症にPFOを合併した場合のキメラ塞栓症の発生率は.PFOのない人の4.5倍と言われています。 ダイバーやパイロットにおけるTIAやキメラ塞栓症の報告では.潜水や飛行後の手足のしびれ.片麻痺.めまいなどの脳卒中症状.超音波検査でのPFO.バルサルバ操縦後の右左シャント.卵円孔を塞ぐための介入によって.これらの特定の職業における発症を止めていることが明らかにされています。 脳卒中は.健康な成人のPFO患者.特に下肢の血栓塞栓性疾患を合併している患者にも起こり得ます。
PFOの診断補助
経食道超音波検査（TEE）は.心房中隔構造を鮮明に映し出すことができるため.PFOの診断法として選択されています。 現在は音響造影剤を静脈注射し.咳をしてもらったり.バルサルバ法という右房圧を上げる運動をしてもらい.右から左へのシャントを起こし.検査の感度を上げる方法がとられています。 PFOの大きさは.シャント内のマイクロバブルの数によって決まり.マイクロバブルが10個以下のものを小シャント.10個以上のものを大シャント.大シャントをさらに細分化してシャワー型（マイクロバブル25個以上）に分類しています。
経胸壁超音波（TTE）カラードップラー＋音響画像は.便利で素早く.痛みが少なく.100％の特異性がありますが.感度はTEEより低く.約80％です。 したがって.TTEが陰性でもPFOの診断が完全に除外されるわけではなく.TEEの陽性を避けることも可能である。
音響造影剤を併用した経頭蓋ドップラー超音波検査（TCD）は.感覚異常や神経疾患を有する患者に多く用いられている。 TCDでは.脳循環にPFOからの造影剤マイクロバブルが検出され.心臓レベルで右から左へのシャントが推定される。
PFOの治療 薬理学的治療には抗凝固剤と抗血小板剤がある 研究によると.ワルファリンやアスピリンなどの経口抗凝固剤や抗血小板剤を使用しても.脳虚血の再発率は8％と高いままであることが分かっています。
手術 手術はPFOの有効な治療法であるが.侵襲が大きく.手術後も脳卒中やTIAを再発する患者もいる
PFOの治療には様々なブロッカーが使用されてきましたが.臨床研究によりPFOの経カテーテル的閉塞は安全で効果的な非外科的方法であることが示されています。
Amplatzer blockerの介入の適応と禁忌：適応は以下のいずれかを含む。
(1) 原因不明の脳塞栓症を併発したPFOの患者。
(2) PFOに原因不明のTIAまたは脳虚血性病変を合併している。
(3) PFOに原因不明の頭蓋外血栓塞栓症を合併している。
(4）PFOに静脈系血栓症による脳梗塞を併発。
(5）PFOの外科的閉塞後の残存漏出。 禁忌は以下の通り。
(1) 心原性.末梢血管系.血管炎.高凝固性状態など.他に脳梗塞の原因が特定できるもの。
(2) 抗血小板療法または抗凝固療法に対する禁忌。
(3) 下大静脈または骨盤静脈血栓症による完全な血管閉塞.全身または局所感染.敗血症.心筋内血栓症。
(4) 妊娠中。
現在では.PFOを合併した原因不明の脳卒中はブロッカー治療の強い適応であり.PFOを合併した潜水士などの特殊な職業に早期に介入すれば.脳卒中を予防できる可能性があると考えられています。
経皮的PFO閉塞術は.成功率が高く.合併症も少ないので.簡単に行うことができます。 原因不明の脳卒中で.PFOを伴う右から左へのシャントが証明されている患者には.インターベンションによる閉塞術を行う必要があります。