帯状疱疹（HZ）は.一般に「帯状疱疹」と呼ばれる病気です。 帯状疱疹は.ヘルペスウイルスが神経に侵入し.神経が支配された部分に痛みを生じ.皮膚に疱疹状の発疹ができることを特徴とする疼痛性疾患である。 主に胸部.次いで顎.顔面に発生し.腰部や脚部にも影響することがあります。 急性帯状疱疹は.臨床的に治癒した後も1ヶ月以上痛みが続くと帯状疱疹後神経痛（PHN）と定義され.中高年を悩ませる持続痛の一つとなっています。
患者さんは長引く痛みに苦しみ.うつ病や生活の質の低下だけでなく.仕事や人付き合いの能力も低下.あるいは喪失しています。 また.急性帯状疱疹とは異なり.帯状疱疹後神経痛の患者さんは.精神的な異常が重なっていることが多いのです。 長引く激しい痛みの結果.患者は心理的負担を強いられ.抑うつ状態に陥り.人生に自信を失い.そのほとんどが自殺の傾向を持つようになります。
I. 発生メカニズム
帯状疱疹後神経痛の病態は.まだ十分に解明されていません。 初期には太い神経線維の変性.後期には細い神経線維の変性があり.局所神経線維の総数が減少し.太い神経線維の減少が最も顕著であることが分かっています。 てんかん様放電では.神経細胞の興奮が高まります。
また.治療のタイミングが悪かったり.患者の抵抗力や免疫力が極端に低かったり.患者の特異体質.傷ついた神経細胞の変性.慢性的な刺激にさらされることなどが関係している場合もあります。
II. 臨床症状と診断のポイント
(a) 臨床症状
急性帯状疱疹の臨床的治癒後1カ月を経過した時点で.患部に持続的又は反復的な激しい痛みがあり.患部内に著しい色素沈着の変化が認められること。
ほとんどの患者さんは.軽く触っただけで耐えられないような激しい痛みを感じる痛覚過敏を特徴とし.一部の患者さんは.触っただけでわかる痛覚過敏を特徴とします。
3.痛みの性質は.主に自発的な切創様.雷様痛みや持続的な灼熱痛であり.ほとんどの患者さんが我慢できないほどの激痛を感じています。 典型的な神経痛を伴わない患者はごくわずかである。
4.強い痛みへの恐怖から.患者さんの心理的負担が大きく.抑うつ状態.さらには人生への自信喪失や自殺傾向も見られます。
(II) 診断ポイント
1.急性帯状疱疹の臨床的治癒後1ヶ月以上持続する痛み.または急性帯状疱疹の既往歴がある。
2.神経支配領域に応じた明らかな感覚.侵害受容.触覚の異常があり.局所的な色素沈着が見られることがある。
3.痛みの性質は.自発的なナイフのようなまたは稲妻のような痛みのエピソードまたは持続的な灼熱またはタイトバンドル様の痛みである。
4.患部にかゆみ.つっぱり感.無感覚.ひきつりなどの不快感など.神経損傷の明らかな後遺症がある場合。
5.患者さんの心理的負担が大きく.抑うつ状態.あるいは人生に自信を失い.自殺傾向があること。
(III) タイピング
臨床的なサブタイプの診断は.患者の痛みの性質や臨床症状に応じて行うことができます。
臨床症状は.痛みに対する過敏性が特徴で.軽く触れただけで我慢できないほどの激しい痛みを生じます。
臨床症状は.圧痛を伴う痛覚過敏と侵害受容性過敏が特徴である。
3.中枢性統合失調症型 臨床症状は.中枢性二次感作の異常変化を主徴とし.上記2つの型の一部または主徴を併せ持つ場合があります。
III.臨床的治療
まず.帯状疱疹後神経痛の臨床治療と治療成績は非常に複雑かつ多様であり.これまでのところ.痛みを満足に取り除くことのできる単一の方法はまだ存在しないことを強調する必要があります。 臨床現場において患者の激しい痛みを効果的に取り除き.生存の質を向上させるには.妥当かつ包括的な治療アプローチしかあり得ません。
(i) 薬物治療
1.ニューロンチンは.帯状疱疹後神経痛の治療薬として比較的新しい有効な薬剤です。 牛痘ワクチンを接種したウサギの皮膚組織を精製・精製したもので.神経系や免疫系の細胞機能の修復を促進する作用があるだけでなく.鎮痛効果もあります。 経口及び静脈内投与が可能である。 点滴：3.75U.2回/日.14日間.経口：8U.2回/日.疼痛消失後中止。
2.ビタミンB群 一般的に使用されているのはビタミンB1.B12で.長期間の塗布が可能です。
3.抗うつ剤 帯状疱疹後神経痛の患者さんには.イライラ.不安.抑うつなどの症状があることが多く.抗うつ剤を塗布することで痛みを軽減できる場合があります。 三環系抗うつ薬がより一般的に使用され.例えばアミトリプチリン10-20mg.2-3回/日または50-75mg/夜1回投与.最高用量は150mg/日です。効果が不十分な場合.フェノチアジンまたはフルフェナジン（1 mg, 2-3 回/日）を併用することが可能です。 これらの薬剤の長期使用は.肝臓.腎臓.血液系への障害に注意する必要があり.時に発作を誘発することがあるので.注意が必要である。
4.フェノチアジン系薬剤には穏やかな鎮痛作用があり.その鎮痛作用は網様体形成の活性化を抑える作用.鎮静作用.抗ヒスタミン作用.筋緊張を抑える作用が関係していると考えられる。 例えば.クロルプロマジン100～150mg/d（注：少量で適用した場合.クロルプロマジンは痛みを増強し.抑うつ症状をもたらすだけで.中等量では鎮痛作用がある）などが挙げられる。 クロルプロチキセンを短時間で大量に塗布すると.200mg/dを5d連続塗布することにより.長期間痛みを解除させることができると報告されています。
5.鎮痛剤 一般的に使用される中枢性鎮痛剤.例えばTramadolまたはChimantin 0.05-0.2.1回/12h.最大量は1日0.4を超えないこと；非ステロイド性抗炎症薬.例えばアスピリン50mg.2回/d；Mopiko 7.5mg.1回/d；Doregisも試すことができます。
6.グルココルチコイド ヒドロコルチゾンを疼痛部位に局所塗布すると.一部の患者には有効である。 デキサメタゾンの硬膜外間投与は.一部の若年患者に有効である。
7.その他フェニトインナトリウム0.1.3回/日.最高用量0.6/日を超えない.カルバマゼピン0.2g.3回/日.又は抗うつ剤との併用。 中枢性筋弛緩剤クロラムブシル45-100mg/d.抗精神病薬ペルメトリン1-8mg/d.さらに0.1-0.2%プロカインサリン500ml点滴も効果的です。
(ii) 神経破壊的治療法
保存的治療が無効な難治性の帯状疱疹後神経痛の患者さんに。 痛みの部位に応じて.痛みを感じる求心性神経を選択的に破壊することで.長期的な痛みの緩和を実現することができます。 一般的に使用される神経破壊剤としては.無水エタノール.5％～8％フェノールグリセリン.治療方法としては.末梢神経破壊治療.交感神経破壊治療.交感神経破壊治療などがあります。
1.胸部や腹部の帯状疱疹後神経痛には末梢神経切断が適しています。 肋間神経や胸椎傍脊椎神経根の切断が主な処置となります。 末梢神経切断術は適応範囲が広く.体調の悪い患者さんや脊髄神経根後方切断術に耐えられない患者さんにも適用することができます。 ただし.ブロック部位またはその近傍に感染症を有する患者や.局所麻酔薬に対するアレルギーを有する患者には禁忌とされています。 気胸.局所血腫.全脊髄麻酔.局所麻酔薬の毒性.血圧低下等を起こすことがあるので.注意が必要である。
2.脊髄神経根後方切断術 通常の治療に失敗した難治性の帯状疱疹後神経痛で.体調が良く.クモ膜下腔ブロックに耐えられる患者を対象とする。 穿刺間隔は.帯状疱疹を合併した痛みの部位によって決定されます。 無水エタノールブロックを使用する場合は健常側.フェノールグリセロールブロックを使用する場合は患側に配置します。
頸椎と腰椎の膨らみがあるため.治療中に前根を損傷して片方の上肢または下肢の麻痺を引き起こす危険性があるため.治療前に患者さんとそのご家族にメリットを説明し.手術に対する同意書にサインしていただく必要があります。
また.以下の患者さんには禁忌か慎重に使用する必要があります。
(i) 全身状態が悪く.クモ膜下腔ブロックに耐えられない者。
薬物療法等で痛みが緩和される方 ②薬物療法等で痛みが緩和される方
(iii) 特に広範囲の疼痛を有する患者。
3.髄膜神経節郭清 難治性の帯状疱疹後神経痛の顔面患者に対して。 穿刺針から脳脊髄液の流れがある場合.三叉神経プール造影のための造影剤を注入したり.X線フィルムを撮影して穿刺針の先端が卵円孔に正確に位置していることを確認すれば.穿刺の成功を確認することができます。使用するフェノールグリセリンの総量は.破壊する神経によって異なり.正確な量は通常.ブロックの効果によって決定される。 三叉神経プールへのフェノールグリセロールの最大注入量はまだ標準化されていない。 Ariasは，三叉神経眼側枝の破壊には0.1ml，眼側枝と上顎枝の両方の破壊には0.25ml，上顎枝と下顎枝両方の破壊には0.3ml，3枝同時破壊には0.4mlのブロックであると信じている．
ブロック部位の感覚低下や異常.めまい.咀嚼困難.第3・4・6・7脳神経の損傷.同側失明などの可能性があるため.ブロック前・中・後に以下の点に注意すること。
術前に.患者さんやご家族に術中・術後の状況を説明し.手術同意書にサインしていただく。
穿刺の成功を判断した後.穿刺針の位置を固定しておかないと.結果不良や重大な悪影響を及ぼすことがあります。
他の治療法で疼痛が緩和される患者.精神障害者.協力できない患者には禁忌とし.慎重に使用すること。
(ⅳ)治療終了後.退院までの間.外部に出ないように一定期間観察する。
(iv) 交感神経の乱れ
交感神経痛が顕著な帯状疱疹後神経痛に。
IV.心理療法
広義の精神療法には.患者の環境や生活環境の改善.周囲からの言葉の役割.精神科医が実施する特別な取り決めや専門的な精神療法の技法が含まれる。 狭義には.専門家が実施する心理的な治療技術や手段を指す。 帯状疱疹後神経痛の患者さんは.不安.ストレス.抑うつ.異常な性格特性.さらには自殺傾向など.さまざまな程度の精神障害を抱えており.有効な精神療法によってのみ.臨床目標を達成することができるのです。 一般的に使用される心理的治療手段は以下の通りです。
(i)暗示療法
これには.支持的暗示療法と解釈的暗示療法が含まれます。
(ii) 行動療法
矯正療法とも呼ばれ.臨床医が患者の異常な行動や生理的機能を除去または修正するために考案した特別な治療方法です。 よく使われるのは.系統的脱感作法.嫌悪療法.行動可塑性.自己調整法です。
(iii) バイオフィードバック
患者さんは.機器の助けを借りて.体内で起こっている機能的な変化を知り.臓器やシステムの機能状態を改善し.ストレスに対する不適切な反応を修正し.心身の健康に役立つ調節方法を実行することができます。
V. その他の処理方法
(i) 理学療法
例えば.レーザーや超短波の疼痛治療器を用いて.疼痛部位とそれに対応する疾患神経幹や神経節に照射することができる。 予想外の結果が得られることもある
(ii) 電気生理学的治療
また.帯状疱疹後神経痛の治療には.経皮的電気刺激（TENS）.経脊髄的電気刺激（DCS）.経視床下部電気刺激（DBS）鎮痛などの一般的な電気生理学的方法が用いられています。 近年.中国でも比較的早く.特に「HANS」（DD波.刺激強度5～20mA.30分/回.2回/日.治療コースとして10d）を代表的な治療器として適用を開始しました。 帯状疱疹後神経痛は特殊な痛みに属するため.電気生理学的治療を行う過程で.体内の鎮痛調節機構を十分に発揮させ.いかに秩序と永続性を獲得し.臨床的治療効果を得るかが今後の課題である。
(iii) 局所処理
局所的な皮膚刺激が強い患者.すなわち炎症や圧痛のある帯状疱疹後神経痛には.リドカイン.アスピリン.カプサイシン.NSAIDsを主成分とする乳剤やクリームの外用が可能であり.いずれも一定の治療効果を得ることができるものです。
(iv) 併用療法
中国では一般的に.漢方薬.鍼灸.理学療法などの統合的な治療手段が用いられており.患者の痛みを和らげる効果がある場合もある。
(患部における後遺症の管理
患部の後遺症とは.帯状疱疹後神経痛患者の神経支配領域の痛み以外の症状.例えば異常感覚.強直.かゆみ.つっぱり感.しびれ.不規則なひきつりなどの不快な感覚のことで.患者によっては時に痛みよりも耐えられないと訴え.臨床経過はしばしば疼痛症状と併存し.大多数の患者は疼痛期間より長く.臨床的に管理が厄介なことに加え.このような症状は 末梢神経の障害に加え.中枢の異常な統合機構の関与も大きな要因である。 交感神経ブロックによって症状が緩和されることもありますが.中には一生続くものもあり.今後も重要かつ難しい課題として残されています。