1.多疾患/多病併存/多病」の蔓延
臨床医として.私たちは日々.多くの患者が「多疾患」/「多病併存」/「多病」のジレンマに陥っているというこの課題に遭遇している。
臨床医として.私たちは日々.多くの患者が「多疾患併存」/「多病併発」のジレンマに陥っており.診断.治療計画の策定.具体的な薬物選択の面で非常に複雑であるという課題に直面している。 先に引用した張姓の患者.2年前.現在.3年後.5年後.あるいは10年後.これらの病気は常に存在すると言え.さらに腎臓病.冠状動脈性心臓病.脳梗塞.肝硬変などの病気が次々と現れ.それぞれの病気は数種類の薬物治療を必要とする可能性があり.異なる薬物間の相互作用は極めて複雑で.制御不能で予測不可能であり.これらの患者にどのような漢方薬と西洋薬を与えるべきか？ このような患者には.どのような漢方薬や西洋薬を投与すればよいのだろうか。 間違いなく.治療法の選択の違いによって予後が異なってくる。 漢方医であれ.西洋医であれ.小医であれ.大専門医であれ.臨床医としてこの課題にどう向き合うかは.避けて通れない重要な臨床的実践ニーズの問題である。
病院のカルテを開くと.特に中高年の患者さんの場合.地域医療や病棟のカルテも含めて.「多疾患・多病・多病」状態の患者さんが多い。 カナダ・ケベック州のサグネ川流域で21の地域病院が参加して行われた調査によると.多疾病の有病率は18～44歳で69％.45～64歳で93％.65歳以上で98％で.慢性疾患の数は若年層で2.8.高齢層で6.4にまで上昇した
2。 多病併存／多病併発／多病」の「病」は.主に西洋医学の「病」を指す。 しかし.急性・重症疾患や慢性・重症疾患の末期に多く見られる「多臓器不全」と同列に扱うことはできず.両者の違いは.後者が主に生命を維持することを目的としているのに対し.前者の多くは直ちに生命を脅かすことはなくても.直ちに適切な治療が必要な疾患や長期にわたる適切な治療が必要な疾患が複数存在し.中には直ちに薬物療法を必要としない疾患や薬物療法を全く必要としない疾患も存在することである。
「多疾患/多存在/多疾患」を前にすると.多くの臨床医は「偏った」解決策を与えがちである。例えば.冒頭で引用した張という患者のケースでは.全国的に有名な肝臓専門医が慢性肝炎によく使われる薬を使う側に立っていただけである。 実際.この患者は西洋の肝臓専門医から「あなたの症状に効く薬はない」と何度も言われている。 確かに.ほとんどの医師は自分の専門分野からしか問題を考えることができず.いくつかの病気について適切な専門医から何度も勧められた後.患者はすでに「途方に暮れて」いた！
ブリティッシュ・メディカル・ジャーナル中国語版に2007年5月に掲載された論文「The multiple challenges of multimorbidity: the time has come – focusing on the needs of an increasingly vulnerable population」は.この問題に大きく焦点を当て.複数の慢性疾患の状態について次のように示唆している。 有害な転帰としては.患者のQOLの低下.うつ病.入院日数の増加.入院期間の延長.術後合併症の増加.医療費の増加.死亡率の増加などが挙げられる。 また.複数の疾病状態は.医療措置の実施にも影響を及ぼし.より複雑なセルフケアの必要性.医療提供者の機能（アクセス.調整.診察スケジュールなど）への課題.多剤併用.救急施設の利用増加.治療ガイドラインの適用困難.非連続的で費用のかかる非効果的な治療などにつながる可能性がある。
この点.中国の医療レベル.医療市場.医療制度の特徴や状況から.中国の状況は実際にはもっと悪いと思います。
これまで.ほとんどの科学的研究と臨床は.ほぼ単一の疾患モデルに基づいており.複雑な病態や重複する健康問題を抱える患者には適していない。 例えば.エビデンスに基づく医療の主なエビデンス源である無作為化比較試験（RCT）は.本質的に研究対象を無作為化し.測定入力の有効性を強調し.バイアスを最小化するために複数の疾患を併存する患者を除外するため.集団外挿に適用した場合の知見の妥当性と合理性が制限される。
多くの場合.発症の病因からその進展に至るまで.特定の疾患の複雑性に特別な注意が払われている。 例えば.国内外を問わず.多くの一般的な疾患に対するガイドラインが存在するが.一つの疾患がかなり複雑であるため.臨床指導のためのガイドラインの価値は満足のいくものとは言い難い。
世界中の多くの患者に限りない利益をもたらした「エビデンスに基づく医療」の発展以来.私を含め.すべての臨床医が最新の情報を入手し.臨床判断の指針となるエビデンスに基づく医療を行うことで.大きな利益を得られることは明らかである。” ここ20～30年で.体質論が登場し.当初は上海の匡同源教授が最も研究され.ここ10数年では北京の王齊教授がより深く体系的に研究され.より多くの学者がこれに応え.これまでのところ.体質論に関連する研究成果が臨床の指針となり.臨床に有益なものとなり始めている。 複数の疾患.複数の併存疾患.複数の病気」を前にして.既存の「エビデンスに基づく医療」や「体質論」は「矮小化」されている。 “エビデンスに基づく医療 “のエビデンスは.ほとんどが単一疾患の大規模サンプルから得られたものであり.多疾患は体質以上に複雑な悪疾患であり.最も台頭しつつあるいわゆる “トランスレーショナル・メディスン “はそれに適合しにくいからである。
「多疾患併存・多病」の国際的な研究はまだ始まったばかりだが.これまでに多くの研究がその疫学的特徴.身体機能への影響.その測定法について検討している。 しかし.多疾患併存が医療過程に与える影響や.これらの患者に「最適なケア」を提供する方法については.ほとんど研究されていない。 中医学と西洋医学の両方に注目した研究はほとんどない！ これは.これまでの研究の考え方や方法論の限界と関係している。
4.多疾患・多病・多病症」にどう対処するか？
ありがたいことに.2006.12には早くも湖南中医薬大学の程應福教授が「併存する多疾患の中医学治療について」（中医薬報）を発表しており.その中で程教授は中医学の観点から「（1）慢性疾患と脳卒中疾患の併存.まず治療すること。 (1)慢性病と脳卒中病は共存し.脳卒中病を先に治療する.(2)軽い病と重い病は共存し.重い病を先に治療する.(3)病気の分野横断的治療.相違の中に共通点を求める.(4)病気を治療し.人を治療する.穏やかに治療する。
確かに良い記事であり.インクの節約になったが.臨床ではそれ以上である。 漢方でも西洋医学でも.「多疾患／多存在／多疾患併存」という複雑な病態に直面したとき.患者が各医師を別々に受診し.患者自身に選択させることは不可能である。 つまり.そのような患者を診るには.まず医師が知識豊富な医師.できれば開業医でなければならないが.「何でも屋」の開業医であってはならない。
まず医師として.患者が他の多くの病気に関してどの段階にあるのかを知る必要がある。 それぞれの病状と予後は？ これらの病気の病態の共通点.個性.重要な関連性.潜在的な関連性は何か？ 患者の長期予後に影響を与える疾患はどれか.いつでも.あるいは近い将来.重篤な有害事象が起こりそうな疾患はどれか.その可能性はどのくらいか。 それらはどのように予防できるのか？ 各疾患は終生治療する必要があり.薬物療法の最大限の精緻化が可能か？ 薬物療法の優先順位は？ 一つの薬で複数の病気.あるいは複数の病気を治療できるのか？
第二に.漢方医学という観点からは.考慮すべき要素が多く.前節の程教授の考え方も参考になるが.漢方医学の複合作用の特徴.漢方医学の全体観.ダイナミックに進化する鑑別治療の考え方に基づけば.実はこのような難問に対処することが可能であるということがある。
第三に.医師として.漢方薬と西洋医学は.同じ病気でも病期や治療目的によって得意不得意があることをはっきりさせ.いかに柔軟に漢方薬と西洋医学を選択するかということです。
5.多病併存・多疾患」研究の展望
「多病併存・多疾患」が複雑化している現状では.医学教育.医学研修（生涯教育）.病院経営システムなどの面で.今後の注意が必要である。
今後.医療者が臨床医学の中で優先的に取り組むことができれば.患者にとっても良いことであり.医学の進歩にとっても重要な一歩であり.根本的な「医療の目的」にとっても良いことである。 医療の目的（GOM）の研究は.「多疾病」／「多病併存」という文脈の中で.「世界的な医療危機の根本的な原因と.それを解決するための正しい方向性」を哲学的に理解することにつながっている。
私は数年前.これからの「医聖」は中医学と西洋医学の両方を使いこなし.それらを最大限に柔軟に応用できる人であるべきだと言った記憶がある。 実は今.「多病・多病併発・多病」という非常に複雑な医学的問題にうまく対処できる人が「医聖」であるべきだと思われる。 私は.西洋医学の内科学教科書第5版の編集長であり.中医学の家系で多くの著書を持つ国内外の著名な腎臓内科医.故葉仁高教授を思い出した。
6.冒頭の張姓の患者を例にとると
西洋医学的には.「脳梗塞.高血圧.糖尿病.C型慢性肝炎.緑内障」のうち.緑内障は当面治療を考える必要はなく.糖尿病と高血圧は.血糖と血圧を長期に安定させるために.糖分と血圧を下げることに主眼が置かれ.生涯にわたる薬物療法が必要である。 C型肝炎の場合.国際標準の抗ウイルス剤（長時間作用型インターフェロン＋リバビリン）レジメンの適用がこの症例では失われており.患者は70歳に近く.肝線維化・肝硬変の徴候がまだ生じていないため.後に患者が変貌したとしても 肝硬変が発症するには通常さらに10〜20年以上かかるので.そのために過剰な薬物療法をする必要はない。 したがって.現在の西洋医学的治療の中心は.バランス的には.高血圧と糖尿病とその合併症の管理であるが.もちろん.その後の経過においては.各疾患の優先順位に応じて.適宜.養生法を調整することの方が重要である。
漢方医学では.患者の「複数の病気」が一人の人間の中に発生し.治療法は全人的かつ動的な思考モデルに基づいており.鑑別的なアプローチを用いてエビデンスに従います。 四診の情報を組み合わせると.患者は「虚実混合」の状態にあり.その疾病機序の核心は「痰湿.気滞熱.気陰両虚」であると容易に判断できる。 従って.中医学的治療は.気を益し陰を養い.湿熱・瘀血・毒を除くなど.「証に応じた処方をする」「いつでも薬を使う」ことができる。 何が気に入らないのか？ 肝炎の医師として.経験に基づいてペンダントの生薬で一貫した煎じ薬を出すだけなら.内分泌の医師として.経験に基づいて糖尿病にのみ焦点を当て.気を益し.陰を養い.燥熱を清めるだけなら.あるいは循環器の医師として.経験に基づいて高血圧にのみ焦点を当て.腎を養い.肝を平らげ.陽を沈めるだけなら.この病気に最良の結果を得ることが難しいだけでなく.他の病気も必ず後を追うことになる。
患者さんに関する限り.西洋医学による上記の治療を漢方医学に置き換えることはできませんし.漢方医学による治療を西洋医学に置き換えることもできません。これは漢方医学と西洋医学の併用とは呼べませんが.2つの医療手段として.同じ患者さんの実際の治療ニーズに異なる側面から対処または対応し.現実に関する限り.どちらも不可欠です！