進行した腎臓がんの患者さんで、一次治療がうまくいかなかった場合、どうすればいいのでしょうか？

早期に発見.診断.治療すれば.ほとんどの腎臓がん患者さんは長く生存することができます。 しかし.受診した時点ですでに進行している患者さんも3割ほどいらっしゃいます。 また.早期に治療した患者の10％～20％が再発すると言われています。

現在.中国では進行性腎臓がんの治療薬として.スニチニブ.ソラフェニブ.パゾパニブなどが第一選択薬として一般的に使用されています。 かつて.進行性腎臓がんの一次治療が失敗した後は.使える薬がほとんどなかったのですが.近年.このジレンマを打破する新薬が数多く登場しています。

現在.進行性腎臓がんに対して世界で承認されている二次治療薬は以下の通りです：

• チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）：「標的薬」とも呼ばれ.腫瘍の新生血管を阻害する血管内皮増殖因子（VEGF）を標的としています。 VEGF）が腫瘍の新生血管を阻害し.腫瘍を「虚血死」させる。 このクラスの薬剤としては.アキシチニブ.レンバチニブ.VEGF以外にも複数の標的を持つカボザンチニブなどが広く使われています。
• Mammalian target of rapamycin（mTOR阻害剤）：mTORは細胞の成長や増殖を制御する重要な因子であり.エベロリムスに代表されるこのクラスの薬剤の標的である。
• 免疫チェックポイント阻害剤：「免疫療法」とも呼ばれ.腫瘍細胞のPD-1システムを阻害して体の免疫を妨害し.患者さんの免疫システムが腫瘍を殺す効果を再び発揮させることで効果を発揮する薬剤です。 主な代表的な薬剤はニボルマブ（オードラッグ）です。

Table 1.進行性腎臓癌に対する主な二次治療薬とその適応集団

Table 2.

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レンバチニブ＋エベロリムス

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第二選択薬	欧米で承認された適応症	対象母集団	投与方法
エベロリムス	の場合。 米国：スニチニブまたはソラフェニブによる治療が奏功しなかった場合； 欧州：過去に1回VEGF標的薬による治療が失敗した場合。	の場合。 他の二次治療薬に適さない.または耐容性がない 人工透析の必要性	オーラル
アキシチニブ	の場合。 米国：スニチニブまたはソラフェニブによる治療失敗； 欧州：過去に1回VEGF標的薬による治療が失敗した場合。	の場合。 他の二次治療薬に対する忍容性が低い 予後良好 。 インターフェロンによるファーストライン治療  。	オーラル
「ナブリズマブ」	の場合。 米国：抗血管新生阻害剤による1回の前治療が無効であること. 米国：抗血管新生阻害剤による1回の前治療が無効であること。 欧州：一次治療での失敗。 。	の場合。 年齢<65歳> 腫瘍の進行のリスクが高い 腎機能低下または透析が必要な方	60分以上の点滴静注	60分以上の点滴静注
の場合。 カボザンチニブ（本邦未発売）	の場合。 米国：抗血管新生阻害剤による1回の前治療が無効であること. 米国：抗血管新生阻害剤による1回の前治療が無効であること。 欧州：VEGF標的薬の前治療1剤が無効の場合。	の場合。 年齢<65歳> 腫瘍の進行のリスクが高い 腎機能低下または透析が必要な方	空腹時の経口摂取
の場合。 米国：抗血管新生阻害剤による前治療の失敗； 米国：抗血管新生阻害剤による前治療の失敗。 欧州：VEGF標的薬の前治療1剤が無効の場合。	の場合。 集中治療を必要とする重篤な疾患または予後不良の場合	オーラル

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進行した腎臓がんのセカンドラインの選択肢.どう選ぶ？

これらの第二選択薬はどのように選ぶべきでしょうか。 National Comprehensive Cancer Network（NCCN）は.進行性腎臓がんの二次治療薬として.ナブリツモマブとカボザンチニブを選択し.以下のように推奨しています。

Table 2.進行性腎癌に対するNCCN推奨の二次治療薬

Table 3.進行性腎癌に対するNCCN推奨の二次治療薬

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推奨レベル	薬について
クラス1プリファード	Navulizumab.Cabozantinib
クラス1	アキシチニブ.レンバチニブ＋エベロリムス
クラス2A	「Evimox」

注：カテゴリー1の推奨は.NCCN委員会が合意に達したより高いレベルのエビデンス（例：無作為化対照臨床試験）に基づくもので.カテゴリー2Aの推奨は.NCCN委員会が合意に達したより低いレベルのエビデンスに基づくものである。カテゴリー1の推奨はより強く.より情報が多い。