腎移植の長期生存に影響を与える主な要因

　　腎臓移植患者の長期生存は.移植医療界にとって常に大きな関心事であった。
現在.中国では新しい免疫抑制剤の開発と応用により.腎臓移植が盛んに行われており.症例数は拡大し.ヒトと腎臓の1年生存率も年々上昇しています。
しかし.腎移植の長期成績を半減期（移植1年目以降.移植片の50％が機能しなくなる時期）で予測すると.移植された腎臓の10〜15％は必ず1年以内に機能を失い.5年以内のヒト生存率は約67％.10年生存率は38％以下と.過去20年間.腎移植の長期生存率は大きく向上していないのである。
腎移植の長期生存の主な障害は.正常な腎機能での死亡と慢性移植腎症（慢性拒絶反応または慢性移植腎機能低下と呼ばれる）であり.慢性移植腎症のメカニズムはまだ解明されていませんが.一般的には免疫因子と非免疫因子が慢性移植腎症に影響を与える主因と考えられていますが.同時に移植腎の長期生存にも影響を与える主因と考えられています。/>　　I.
免疫学的要因
:/>　　1.免疫抑制が不十分な場合/>　　腎移植の生存期間が長くなるにつれ.理想的な免疫抑制レジメンをどのように選択すればよいのでしょうか？
免疫抑制はどのように調整すればよいのでしょうか？
腎移植患者にとって.免疫抑制剤の投与量と維持すべきトラフ濃度は極めて重要である。
移植した腎臓の1年後の生存率は大幅に向上していますが。
しかし.これらの薬剤の長期使用は.腎障害.用量依存的かつ可逆的な腎毒性.および感染症の発生率の著しい上昇をもたらす可能性があります。
これらの毒性は.腎組織の慢性的な病理変化を促進し.移植腎の長期生存に影響を与える可能性があります。
シクロスポリンA＋アザチオプリン＋コルチコステロイドの「トリプル」または「ダブル」免疫抑制レジメンにおける総免疫抑制量の過少投与は.最も一般的で.後期急性拒絶反応の主要な原因である。
免疫抑制剤の無許可の減量・中止は.移植腎の重篤な拒絶反応に直結し.移植腎の長期生存に影響する可能性があります。/>　　2.急性拒絶反応/>　　急性拒絶反応は慢性拒絶反応の強力な促進因子であり.移植腎の不全につながる主な要因である。
急性拒絶反応.晩期急性拒絶反応.急性拒絶反応の頻発.難治性急性拒絶反応などは.移植腎の長期生存に重大な影響を及ぼす。/>　　3.
郡反応性抗体
人口反応性抗体は.移植を受けた人の免疫状態を判断するために一般的に用いられる最も信頼性の高い指標である。
現在では.高感受性者は臨床的な超急性拒絶反応と密接に関係していると考えられている。/>　　また.術前のヘルド反応性抗体のレベルと移植腎の長期生存率には明確な相関がある。
また.PRAの高値は移植腎の長期生存と関連している。
腎移植患者の過敏症は再移植の進行において常に重要な問題であり.過敏症免疫状態の有無の事前知識はPRA分析に基づくものでなければならない。/>　　2回目の移植の生存率は.1回目の移植の生存率より10-15%低い。
複数回の腎臓移植を受けた患者さんの長期予後はさらに悪くなります。/>　　5.HLAマッチング/>　　1980年代後半に交配の臨床的価値についての議論が巻き起こり.現在では交配と非交配では短期・長期生存率に大きな差があることが示されている。
中国と日本のデータでは.HLA-A.B.DRが一致した死体腎移植の効果は.HLA同一性の兄弟姉妹移植に近く.1年腎臓生存率は90%である。
これにより.HLA-A.B.DR遺伝子座.特にDR遺伝子座のマッチングにより.腎移植1年生存率が6-10％.5-10年生存率が10-20％向上し.半減期が約1倍になると予測されています。
レシピエントと最も近い組織適合抗原を持つドナーを選択することで.急性拒絶反応の件数と程度を最小限に抑え.移植の予後を改善することを目的としています。
明らかに一卵性双生児が最もよく.次いで同種双生児.兄弟姉妹.両親.血縁者が近接している場合です。/>　　II.非免疫学的要因/>　　1.移植腎の虚血.急性尿細管壊死.移植腎の機能遅延までの時間/>　　移植腎の熱虚血時間.冷虚血時間が長くなると.その機能回復が確実に延長されます。
海外の3454人の患者さんにおける急性尿細管壊死の発生率は37.5％でしたが.中国では3.2〜11.3％がほとんどでした。
腎機能の回復速度は.寒冷虚血の持続時間と相関がある。
急性尿細管壊死は長期生存率に影響を与えない。
しかし.急性尿細管壊死と急性拒絶反応の併発は.非常に高い確率で移植腎不全を引き起こします。
術後のグラフト生存率は.グラフト機能が遅延した人の1年.3年.5年で.それぞれ90％.70％.57％であった。
また.最近移植された腎臓の機能に異常がある人では.術後の拒絶反応の発生率が高まることが判明し.注目されるところです。/>　　2.原発性腎臓病/>　　過去に腎移植が不適当とされた原発性腎疾患のほとんどは.もはや禁忌ではありません。
これらの腎臓疾患は内科的治療の進歩により.ほとんどの患者さんが移植後に満足のいく結果を得ることができるようになりました。
しかし.腎移植の失敗率がまだ高く.長期生存率を著しく低下させる疾患も存在します。/>　　3.高血圧症/>　　腎移植後の高血圧は.患者さんの生体や移植された腎臓に極めて有害な影響を及ぼす可能性があります。
長期の高血圧は.糸球体の毛細血管圧の上昇.濾過圧の上昇.糸球体の過濾過を引き起こし.基底膜を損傷して腎機能障害につながる可能性があります。
高血圧が長く続くと糸球体動脈硬化を引き起こし.高血圧をさらに悪化させることになります。
高血圧は移植後に発生し.移植された腎臓の長期生存率に影響を与えることが多い。/>　　4.高脂血症/>　　高コレステロール血症の発症率は30-67％.長期にわたる経口ホルモン剤および免疫抑制剤の使用による高脂血症は20-33％を占める。
高脂血症は腎移植患者における動脈硬化の危険因子であり.腎移植患者の約40％が心血管疾患や閉塞性血管障害で死亡している。/>　　5.援助者と被援助者のミスマッチ/>　　ドナーとレシピエントの性別.年齢.体重.体表面積のミスマッチは.腎臓移植の長期予後に直接影響する。
女性や高齢のドナーは.移植後の予後が悪い。
米国の移植センターでは.10年間のデータを分析した結果.移植された腎臓の3年生存率は.ドナー体重／レシピエント体重比が3.5g/Kg以上.2.0g/Kg未満で70％以上であることが判明しています。/>