I. 変形性関節症とは何ですか？ 高齢者の方が.膝に痛みを感じながら足を引きずって歩いたり.階段を上り下りしたり.あるいは「O脚」になっているのをよく見かけると思います。 実はこれ.変形性関節症なんです。 変形性関節症は.一般に「長管状骨棘」や「骨棘」と呼ばれ.様々な原因で関節軟骨の完全性が損なわれ.症状や徴候を引き起こす疾患群である。 根本的な原因は.関節軟骨の破壊.軟骨細胞が正常なヒアルロン酸を合成できないこと.ポリグルコサミンが作り出すコラーゲンの網目から短鎖プロテオグリカンポリマーが逃げ出し.軟骨マトリックスが軟化して弾力性と強度が失われ.軟骨下骨の硬化または嚢胞変性.骨片の形成が起こることである。 その結果.痛みや運動障害を引き起こし.患肢の重篤な障害につながるのです。 まとめると.変形性関節症は関節軟骨から始まりますが.軟骨下骨.靭帯.滑膜.関節包.関節外筋など関節構造全体に影響を与え.最終的には関節軟骨が完全に失われることにより関節の変形や機能低下を引き起こします。 変形性関節症は高齢者の発症率が高い：発症率は年齢と密接な関係がある 2.女性患者が多い.特に閉経後は多い；45歳から55歳では男女の頻度は同等だが.55歳以降は明らかに女性患者が多くなる。 3.肥満の人は変形性膝関節症になりやすい：疫学調査により.肥満が変形性膝関節症の発生に一定の影響を与えることが判明しています。 肥満による機械的要因だけでなく.肥満による全身的な代謝的要因もある。 膝関節にかかる応力とその方向は.四肢の力線.体型.筋力.それらの相互作用に依存します。 肥満の女性では.変形性膝関節症の発症率が標準体重の女性の4倍と言われています。 また.肥満の場合.脂肪の分布と変形性関節症の発生には相関があり.ウエストに脂肪が多い患者は変形性股関節症や変形性膝関節症になりやすく.股関節や大腿部に脂肪があると変形性関節症になりにくい。4 人種によっても変形性関節症の発症は異なり.西洋人は変形性股関節症が多く.東洋人は変形性膝関節症が多い。5 一部の特殊職業について 変形性関節症の主な原因は.強いストレスやケガによる長期的な関節軟骨のすり減りです。6 また.関節周囲の靭帯損傷.半月板損傷.関節内骨折などによる関節不安定性も.変形性関節症を引き起こす重要な要因のひとつとされています。 また.遺伝子の変化.関節軟骨の栄養障害.代謝異常.神経異常.関節の生体環境の変化などが.変形性関節症の原因となることがあります。 例えば.ヒールが尖っていたり.幅が広いハイヒールを履くと.通常.歩行時に膝関節にかかる負担が大きくなり.膝関節のストレスポイントが変わるため.変形性膝関節症も引き起こしやすくなるのだそうです。 変形性関節症の症状とは？ 変形性関節症は.全身の関節に発症し.痛み.腫れ.摩擦音.変形.関節の運動制限などの症状が現れます。 しかし.変形性膝関節症の発症率が最も高い。 変形性膝関節症の方の約41％は.変形性膝関節症であると言われています。 これは.膝は負荷が大きく活動的な関節であり.外傷や労作.風や寒さによる刺激を受けやすいからです。 股関節の変形性関節症は19％を占めています。 変形性関節症の関節の痛みは.過度の活動によって特徴付けられ.休息によって緩和される。 また.変形性膝関節症は.患肢のしゃがむ動作や階段の上り下りに障害が生じたり.重症の場合は倒立変形や屈曲拘縮変形を起こし.関節に障害が生じることもあります。 変形性関節症の予防は.体重を減らす.ハイヒールを履かない.怪我から関節を守る.関節に繰り返し衝撃やトルクを与えない.頻繁に高所での運動をしない.Vit A.Vit C.Vit E.Vit Dなどを摂取する.などがありますが.いずれも変形性関節症の予防効果があるそうです。 変形性関節症は治るの？ 現在のところ.医学では変形性関節症の進行を逆転させることはできず.ほとんどの患者さんは進行・悪化の一途をたどっていきます。 そのため.大多数の患者さんには治療が必要となります。 保存的治療の基本的な目的は.症状の緩和.機能の改善.進行の遅滞と変形の矯正.そして患者さんのQOL（生活の質）を向上させることです。 変形性関節症は.進行すると人工関節置換術が根本的な解決策になります。 変形性関節症でも運動はできますか？ 適切で適切な運動は.変形性関節症の予防.遅延.進行を遅らせることができます。 水泳.ウォーキング.サイクリング.仰臥位でのストレートレッグレイズやレジスタンストレーニング.体重をかけない関節の屈曲・伸展運動などです。 間違った運動や過度な運動は変形性関節症を悪化させる可能性があります。 有害な運動とは.関節のねじれを大きくしたり.関節面に過剰な負荷をかけるもので.坂道や階段を上ったり.しゃがんだり.立ったりするような運動です。 VII.変形性関節症の治療に使われる内服薬にはどのようなものがありますか？ 1990年代以降.変形性関節症の治療に焦点を当てた国際的な研究が行われ.治療薬は症状を改善するものと病態を修正するものとに分けられました。 初期・中期変形性関節症の患者さんにとって.薬物療法は他の方法と比較して.入手しやすく.投与が容易で.信頼性が高く.維持しやすいというメリットがあり.中国ではまだ広く注目されていない分野で推進する価値があると思います。 薬物療法としては.消炎鎮痛剤：海外では鎮痛効果が高く.副作用が少なく.安価なアセトアミノフェンが好まれています。 通常.総量は1日3gを超えないが.長期の大量摂取により肝臓や腎臓に障害が発生したとの報告もある。 これらの薬が痛みを和らげるのに有効でない場合.または膝関節に液体がある場合は.他の薬を使用する必要があります。 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）：抗炎症作用.鎮痛作用.解熱作用があり.変形性関節症に最もよく使用される薬です。 しかし.アスピリン.サリチル酸.パウタゾン.インドメタシン.ナプロキセンなどの中には.関節軟骨基質のプロテオグリカンの合成を阻害する作用があり.変形性関節症に有害なため.少なくとも長期間の使用は避けた方が良いとされています。 その他.ジクロフェナック.メロキシカム.ナブメトン.エトドラク.スルフォラファン.アセメタシンなどは軟骨基質プロテオグリカンの合成に悪影響を与えず.むしろ促進するため.好適に使用される。 オピオイド：中等度から重度の変形性膝関節症の患者さんでは.上記の薬で痛みを軽減できない場合の最終手段として.オピオイドが使用されます。 このカテゴリーでよく使われるのは.コデインとトラマドールである。 これらは有効ですが.吐き気.嘔吐.下痢.過度の発汗などの副作用があり.また.ある程度の耐性があり.依存する可能性があるため.注意が必要です。 グルコサミン：グルコサミンは.抗炎症作用と鎮痛作用があり.変形性膝関節症の進行を遅らせる効果があります。 変形性膝関節症の最初の疾患修飾薬または遅効性薬と考えられており.軟骨の代謝に良い効果があることも試験管内で示されていて.軟骨保護剤とも呼ばれています。 グルコサミンの長期投与は変形性膝関節症の進行を止めることができます。 ジアセリン：メタロプロテアーゼの活性を阻害し.リソソーム膜を安定化させて関節軟骨の抗炎症・保護作用を発揮し.変形性関節症の経過を改善する薬剤です。 患者さんの症状を大幅に改善することが試験で確認されており.その副作用は一過性の下痢程度です。 関節内注射は変形性関節症の治療にも使えるのですか？ 関節腔内に注入する薬剤は.ホルモン剤とヒアルロン酸製剤の2種類に大別されます。 ホルモン剤：一時的に痛みを抑えることができますが.ホルモン剤の関節内注射を繰り返すと関節が変性し.「副腎皮質ステロイド関節症」になることがあります。 また.ホルモンは正常な関節軟骨のマトリックスの合成を阻害し.感染の可能性を高めると言われています。 したがって.ホルモン注射は.関節の滲み出しや激しい痛みを伴う患者さんには.一度だけ行うようにします。 ヒアルロン酸製剤：関節腔内の滑液は粘度が高く.関節の動きにほとんど摩擦を与えないため.正常な関節機能に非常に有効な製剤です。 変形性関節症では.ヒアルロン酸が破壊され.滑液の粘度が低下し.潤滑効果が失われ.関節面の滑らかな動きが失われ.さらに関節の破壊が進みます。 関節内ヒアルロン酸の補給は.関節痛の緩和.可動性の増加.滑膜の炎症の除去.疾患の進行の遅延に有効である。 これらの薬剤は.主に変形性膝関節症において.従来の治療で効果が不十分な方.鎮痛剤や非ステロイド性抗炎症剤に耐えられない方に使用されています。 変形性関節症の治療は.早期診断.早期治療.そして長い治療期間を重視する必要があります。 つまり.症状が出る前.関節軟骨が目に見えて病気になり.関節腔が狭くなり.骨片がまだ目に見えるレベルに達していない段階から予防と総合治療を開始し.長期的に経過観察する必要があるのです。 変形性関節症の治療には.どのような外科手術があるのですか？ 変形性関節症の治療には.関節鏡下脱脂術.高位脛骨骨切り術.関節固定術.人工関節置換術などが一般的に行われています。 関節鏡下デブリードマン：関節の力学的障害の原因となる軟骨片.半月板片.骨片を除去・修復し.術中高用量関節洗浄により滑膜炎症因子を除去することを目的としたものです。 関節鏡によるデブリードマンは.機械的な障害や炎症因子を除去することで症状を軽減します。 変性した軟骨や半月板をプレーニングしても修復されないので.新しい軟骨を再生させる目的ではありません（むしろ変性を促進させる可能性があります）。 むしろ.症状を緩和することのみを目的としており.変形性関節症の病的変化や経過を変えるものではありません。 なお.既存の関節軟骨の損傷や軟骨の代謝異常による軟骨機能不全には効果がありません。 関節鏡によるデブリードマンは.症状発現の比較的急性期においてより良い結果を得ることができ.慢性進行性変化のある患者や進行した変形性関節症の患者においては.関節鏡手術後に短期間の改善が見られることがあります。 高位脛骨骨切り術：下肢力線とは.大腿骨頭の中心から膝を通り足関節の中心に至る線のことです。 通常.下肢力線は膝関節の中心を通り.体の荷重は膝の内側と外側に均等にかかります。 変形性膝関節症の患者さんでは.関節内側の荷重の増加により.関節軟骨の減少と軟骨下骨の硬化が生じる内反膝を発症することがあります。 高位脛骨骨切り術は.バイオメカニクス軸の異常を矯正することにより.脛骨プラトーの異常な体重負荷面を変化させ.関節荷重を変化させ.関節内圧の低下を達成し.新しい関節面の形成を促進し.痛みを軽減し病気を緩和するものです。 ただし.高位脛骨骨切り術の条件は.単顆病変.関節の著しい不安定性がないこと.90度以上の屈曲があること.著しい屈曲拘縮がないことです。 一方.純粋な単区画病変は.特に高齢者では臨床的に稀である。 また.すでに軟骨破壊が起こっている方では.フォースラインを変えても軟骨破壊の問題は解決されません。 ですから.この方法も根本的な解決にはなっていません。 また.この方法は病気が進行した高齢者の問題を解決できないだけでなく.将来的に関節を交換することが難しく.次の手術で感染する可能性も高くなります。 人工関節置換術：上記の治療法からわかるように.どのような治療法も一時的な症状の軽減にとどまりますが.最も効果的な治療法は人工関節置換術です。 人工関節は.松葉杖や切断に頼っていた患者さんが普通の人と同じように歩けるようになり.生活の質が大きく向上する.20世紀における整形外科分野の最も重要な進歩の一つです。 関節破壊が進んだ変形性関節症の患者さんの中には.手術によって立ち上がりや歩行の機能を取り戻し.一部または完全に介護能力を回復することができ.希望を与えることができた人もいます。 現在では.人工関節置換術は重症の関節病変を治療する主要な手段の一つとなっており.20世紀の整形外科の歴史における重要なマイルストーンの一つとみなされています。 現在.全世界で年間約100万件の人工股関節全置換術が行われています。 米国では.毎年12万件の膝関節全置換術が実施されています。 一方.13億人の人口を抱えるわが国では.膝関節全置換術は年間1万件にも満たない。 この差は.経済的な事情もさることながら.一般市民への教育が十分でないこと.患者さんが人工関節置換術のメリットを理解していないこと.一次病院の医師の多くがこの技術をまだ知らない.使いこなせていないことが大きな原因だと思います。 社会的.経済的.文化的な健康の発展や人々の意識の変化に伴い.人工関節置換術はより一般的になり.より多くの変形性関節症の患者さんが痛みを和らげ.機能を改善し.その後の人生の質を高めることができるようになるでしょう。 人工関節置換術後は.痛みが大幅に軽減され.機能も大幅に改善されます。 現在では.人工関節置換術後10～15年経過した時点でも.約90％の人工関節が使用されています。 その結果.人工関節の寿命は大幅に改善されました。 そして.人工関節が緩んでしまった後でも.交換することが可能です。 まとめると.初期の変形性関節症は.さまざまな薬物療法により.一定期間.症状を軽減することができます。 しかし.変形性関節症の進行を抑える有効な手段がないため.発症・悪化の一途をたどることになります。 進行した場合の有効な治療法は.人工関節置換術のみです。 人工関節置換術は.進行した変形性関節症の患者さんの痛みを和らげ.機能を改善し.その後の生活の質を高めることができる.現在では非常に高度な技術となっています。