門脈圧亢進症（PHT）は.門脈系の血流低下と血流増加により門脈とその分枝の圧力が上昇したもので.PHTの血行動態変化としては.（i）流出門脈の血管抵抗が増加し.門脈側副血行を形成.（ii）全身血液量の増加と内臓・末梢血管の拡張があげられます。 . 門脈圧亢進症の原因の80〜90％は肝硬変であり.欧米ではアルコール性肝硬変.わが国では肝炎による肝硬変が主体である。 また.慢性住血吸虫症肝硬変や脾腫は門脈圧亢進症を引き起こし.PHTは食道胃静脈瘤による上部消化管出血など致命的な結果を招くこともあるため.注意が必要です。 さらに進行すると.脾臓機能低下と難治性の腹水が生じます。 門脈圧亢進症の軽減と様々な合併症の適切な管理が治療の主な目的である。 臨床応用されている治療法は.外科的治療.介入的放射線治療.内視鏡的結紮・薬物硬化療法.生体内肝移植などです。 門脈圧亢進症の合併症の治療には.出血を抑える効果があることから.剥離やシャント.複合手術が主に用いられています。 肝機能の低下が著しく.手術や麻酔による外傷に耐えられない場合は.低侵襲治療が望ましいとされています。 特に.冠動脈塞栓術や食道胃静脈瘤出血の予防・治療のための眼底静脈瘤塞栓術で確立した肝内シャントは.臨床の場で広く用いられている。 肝硬変における門脈圧亢進症の治療における経頸管肝内圧亢進症シャントの役割と最新動向について解説する。 2.経頸管肝内用ステントシャント（TIPSS） 1988年.ドイツのフライブルク大学で経頸管肝内用ステントシャント（TIPSS）法が正式に臨床応用され.成功した。 20年以上の臨床応用と技術改良を経て.PHTによる食道静脈瘤破裂出血の確実な治療法となりました。 2.1 TIPSS の適応および禁忌 2.1.1 TIPSS の主な適応は.①急性または再発性の破裂性食道胃静脈瘤出血に対して.TIPSS は 90%以上の止血率を持ち.再出血率および死亡率を有意に減少する ②他の非外科的治療が失敗した患者および他の処置に適さない肝機能BまたはCの患者 ③ 難治性の腹水や胸水がある患者.である。 (肝腎症候群.⑤Budd-Chiari症候群.⑥肝移植の術前準備。 2.1.2 TIPSSの禁忌：①相対的禁忌：敗血症.門脈血栓症や癌血栓症.重症慢性閉塞性肺疾患.肝動脈-門脈瘻による門脈圧亢進症など ②絶対禁忌：心不全.腎不全.高度肝障害.肝嚢胞性疾患.門脈性変性.第1.第2肝門付近の肝細胞癌.高度肝性脳障害など。 2.2 TIPSSの方法 セルディンガー法とリヒター法が一般的であるが.ここではドイツの学者リヒター氏の方法のみ記載する。 術前にCTやMRIによる検査を行い.肝静脈と門脈の空間的な関係を確認し.患者の栄養状態を改善する必要があります。 右内頸静脈を穿刺し.ガイドワイヤーで誘導しながら内頸静脈.上大静脈.右心房.下大静脈を経て右肝静脈にRups-100を投与する。 穿刺の起点として超音波ガイドにより右肝静脈または肝分枝の下大静脈を選択し.門脈の右または左分枝を門脈に向けて穿刺し.ブラインドパンクチャーや傷害を軽減することができます。 門脈が貫通していることを確認した後.0.035インチの親水性ガイドワイヤーをカニューレを通して脾臓または上腸間膜静脈まで送り.5Fストレートラテラルポートカテーテルを用いて直接門脈撮影と圧力測定を行い.ガイドワイヤーに沿ってRups-100コンポーネント4本を脾臓または上腸間膜静脈に押し込んでいきます。 門脈を穿刺した後.穿刺位置が造影剤で観察できる。 穿刺路を8～10mm/6cmのバルーンで拡張し.ダイレクトシャント路を造影剤の流出や胆管との交通がないか血管造影で確認し.直径8～10mmの金属製エンドプロテーゼを留置する。 ステントは肝実質路を完全に覆うように配置し.路が肝静脈に対して斜めにならないようにしなければならない。 再度.直接門脈造影とマノメトリーが行われます。 成功の基準は.術前と比較して門脈圧が10～20cmH2O低下し.シャントの2本の静脈間の圧力差が1.6kPaに最適であることである。 2.3 TIPSSの有効性 TIPSSはシャント＋剥離という二つの目的を果たす低侵襲治療で.静脈瘤の再破裂と出血を効果的に防止することが可能である。 TIPSSアクセスは門脈圧を下げ.腎機能を一部改善することができ.難治性腹水のコントロールに二重の臨床的影響を与えることができた。 患者の血球数.血小板数は上昇していた。 Child-PughグレードCの肝機能と高度に硬化した縮小肝は.手術の成功に影響を与え.予後は悪い。 ステントアクセスの狭窄・閉塞と肝性脳症は.TIPSの術後2大合併症であり.TIPSの中長期予後にも影響する。 ステントの狭窄や閉塞は.ステントと肝静脈との角度の関係.局所的な胆汁漏れの刺激.ステント内の血流の阻害.ステントの長さの過大などが考えられる。 ステント再狭窄は出血を伴いながら再発する可能性があり.早期発見のために術後も定期的にフォローアップを行い.再介入によりほとんどの患者で開存性を維持する必要があります。 2.4 TIPSSの新しい技術的進歩 2.4.1 Viatorrステントの適用 TIPSS法は.制限的シャント＋フローダイセクションの利点を組み合わせ.効果的な肝内シャント路を作り.門脈圧を下げ.門脈圧亢進症を短期的に大きく緩和するが.ステントの狭窄.閉塞または変位はTIPSの中長期予後に深刻な影響を与える合併症となっている。 早期のシャント閉塞は.シャント内の急性血栓症や内部サポートの不完全な展開と関連しており.後期のシャント狭窄および閉塞は.シャントの高内膜過形成の結果である可能性があります。 TIPSの中長期的な治療成績を向上させるため.中国や海外の多くの臨床センターでは.手術手技と新しいステント材料の両面から幅広い研究が行われています。 新しい拡張ポリテトラフルオロエチレン（ePTFE）クラッドステントであるViatorrステントは.自己拡張性があり.血管との吻合をより良くするものである。 門脈端に2cmのベアゾーン.実質部分と肝静脈端にポリテトラフルオロエチレン（ePTFE）のオーバーレイがあり.TIPSS後の肝臓への門脈血流を妨げず.オーバーレイ部分は実質を分離し.胆汁の溢流による偽内皮過形成を防ぐことができます。 Christophe Bureauらは.2年後の開存率をオーバーモールドステント群76％.ベアステント群36％（p=0.001）とし.肝性脳症の発生がないことを示した。 率は67％と51％（P<0.05）.臨床症状の再発は10％と29％（P<0.05）.死亡率は58％と45％（P<0.05）で.いずれも統計的に有意であった。 新しいTIPSオーバーレイステントの普及により.シャントの開存率が大幅に向上し.出血や腹水の発生率が減少し.肝性脳症の発生率も従来のステントと比較して減少または増加せず.術後のモニタリングや再介入が減り.中・長期有効性と経済性が向上し.応用の見通しが立っていること。 2.4.2 穿刺技術の向上 CTやMRの血管3次元再構成技術を応用して.肝・門脈の解剖学的構造および変状.血管間の距離や角度.肝組織の隣接関係を明らかにし.手術の重要な根拠とするとともに.不必要な損傷を回避している。 肝分下大静脈から門脈枝を直接穿刺し.短く直線的なシャントを作ることで.ステントの角張りの問題を解決することができる。 いくつかのデータを分析したところ.下大静脈穿孔門脈群の方が右肝静脈穿孔門脈群よりもステント狭窄率が低いことがわかった。 2.4.3 ステント径の選択 門脈体シャント肝性脳症もTIPSSによく見られる合併症であり.適度なシャントがその発生を抑制する重要な要素である。 国内外の研究により.直径8mmのオーバーラップステントはシャント効果が得られるだけでなく.肝性脳症の発生を回避でき.その発生率は5～10％.ベアステントと直径10mmのオーバーラップステントの肝性脳症の発生率は約20～30％であることが明らかになっています。 肝性脳症の発生を回避することができる。 2.5 冠状静脈塞栓術との併用 経皮経肝門脈穿刺単独で冠状静脈塞栓術（PTVE）を行うと食道静脈瘤からの出血を効果的に抑制できますが.短期間での出血の再発率が35～65％と高く.腹腔内出血や異所性塞栓のリスクもあるので.単独使用はほとんど行われません。 Tesdalらは.門脈圧亢進症患者95人を対象に.TIPSとTIPS＋冠静脈塞栓術をそれぞれ行い.追跡期間（48.7±37.8ヶ月）で前向きに比較検討した。 冠動脈塞栓術後2年と4年の無出血率は.それぞれ61％と53％.84％と81％であった。 TIPSと静脈瘤冠状動脈塞栓術の併用は.消化管再出血の発生を抑え.門脈血流を増加させ.肝灌流を高め.肝機能を改善し.肝内シャントの口径を小さくし.肝性脳症の発生を抑え.ステント狭窄や門脈血栓の予防に役立ち.臨床成績を向上させることができます。 以上より.TIPSSは低侵襲性と十分な有効性から.門脈圧亢進症に対する一般的なインターベンション治療法となったが.臨床応用にあたっては.術式を合理的に選択し.手術方法を完成させ.合併症を最小限に抑えるために高度な内ステント材を選択することが必要である。 同時に.分子生物学と臨床研究を効果的に組み合わせることで.その臨床治療の利点を十分に発揮し.TIPSS治療の新時代を切り開く必要がある。