I. 脳梗塞の治療で見落としてはならない問題点：
1.外科的意識：(CTで正中転位が認められる限り.意識障害の有無にかかわらず緊急脳神経外科受診を要請する)。 水頭症による頭蓋内圧亢進の治療には.脳脊髄液ドレナージなどの外科的介入を行うことができる。 大きな小脳梗塞で脳幹が圧迫され.水頭症を起こしている患者には.外科的減圧切除術が推奨される。 大脳半球梗塞の場合.外科的減圧・切除は救命可能であるが.生存者には重度の神経障害が残る。
2.輸液のルート：患肢に毎日10時間以上の点滴を行うと.将来的に運動機能の回復が非常に困難になる。 鎖骨下静脈穿刺による輸液が推奨され.患肢への長時間のS字輸液には反対である。これにより.患肢の能動的または受動的な機能運動が早期に可能となり.下肢の静脈血栓症を予防することができる。 下肢.特に患肢下肢から血管を刺激する液体を入れることは原則禁止である。
3.鎮静・鎮痛：頭痛や特定の部位の痛みのために興奮する患者が少なからずいるので.脳浮腫を増大させないためにも.鎮痛のために速やかに効果的な鎮静を行うべきである。
4.血糖：中国のガイドラインでは.血糖が上昇している急性期脳梗塞患者はインスリンを使用して血糖を8.3mmol/L以下にコントロールすることが推奨されている。1000人の脳梗塞患者の転帰を阻害する因子と比較された血糖の問題は.人為的に変化させることができるが.見落とされがちな高血糖が主要因であることが判明している。 高張グルコースは局所虚血部位の糖の嫌気性酵素分解を増悪させ.過剰な乳酸を産生し.その結果.局所脳障害を増悪させることが認められており.50％グルコース脱水はもはや用いられない。 脳梗塞の急性期には.1週間はブドウ糖液を投与しない方がよい。5％ブドウ糖であっても.投与期間中に一過性の高血糖を起こすことがあり.これは脳梗塞の修復に有害である。 栄養の問題は経口摂取や経鼻栄養で補給できる。
5.体位と圧力の調整：血圧が高い場合は.頭を10°～30°やや高くし.血圧が低い場合は.頭を肩と同じ高さにする。血圧が収縮期90mmHg未満まで下がり続ける場合は.頭低足高の体位でも採用できる。 急性期の血圧は180～185/100～106mmHg程度を維持するのが適当である。
臨床では血圧の測定方法が不規則であったり.測定機器の品質に問題があったりして.正確な血圧が得られないことがあるので.このような細かい点にも注意を払う必要がある。
6.頭部の冷却：発熱の有無にかかわらず.急性期にアイスパックやアイスキャップなどで頭部の温度を下げることは.半暗帯を温存する上でかなり有効であり.脳梗塞患者が発熱を伴っている場合は.脳細胞へのダメージがさらに大きくなるため.速やかに早期に冷却する必要がある。
7.気管切開：重症患者の気道を塞がないことは非常に重要であり.酸素分圧と二酸化炭素分圧の変化は脳の代謝と体内環境に直接影響する。 酸素吸入で問題が解決できない場合は.蘇生の好機を失わないよう.躊躇することなくできるだけ早期に気管切開を行うべきである。
8.四肢のリハビリテーション：鍼灸による早期治療と患肢の早期運動は.障害の程度を著しく軽減することができる。
患肢に輸液を数十日間継続し.全く活動させなかった結果.完全に障害が残ったという臨床例も珍しくない。 収縮期血圧（SBP）220mmHg以上.拡張期血圧（DBP）120mmHg以上など.血圧が非常に高く.心臓の機能を損なう可能性がある場合を除き.血圧を注意深く観察しながら.ニトログリセリンの点滴など.コントロールしやすい方法で血圧を下げ.血圧が下がったら点滴速度を遅くして.血圧を180～185/100～105mmHg程度に維持することが望ましい。 脳梗塞の急性期には特に注意し.ニフェジピンの舌下投与やリシノプリルの筋肉内注射で血圧を下げることはなるべく避け.急激に血圧を下げて脳虚血を悪化させないようにする。 急性虚血性脳血管障害の患者に低血圧がみられることはまれである。 血液量の減少が最も一般的な原因であり.過度の脱水を避けながら速やかに輸液を行うべきである。 脳梗塞の急性期にはラベタロールなどの注射降圧薬が最適であり.経口降圧薬は軽々しく投与すべきではない。 また.ニトロプルシドナトリウムやニトログリセリンなどの薬剤を使用できると唱える人もいるが.血圧をモニターするか.あるいは血圧降下のためにICUの監視下で治療しなければならない。 心筋梗塞.高血圧性脳症.眼底出血.閉塞性動脈瘤.血栓溶解療法など.血圧を下げなければならない特殊な状況もある。
III.抗血小板療法：
中国のガイドラインでは.血栓溶解療法に禁忌のないほとんどの患者は.脳卒中後できるだけ早く（できれば48時間以内）アスピリンの投与を開始することが推奨されています。 血栓溶解療法を受けた患者は.血栓溶解療法後24時間以内にアスピリン.またはアスピリンとペントキシフィリン徐放製剤の組み合わせを使用すべきである。 アスピリンの推奨用量は150～300mg/日であり.4週間後に予防用量に変更する。
日本のガイドラインでは.急性期（発症から5日以内）の脳血栓症（心原性梗塞以外の脳梗塞）の治療として.オキシブチニンナトリウム160mg/日の点滴静注を推奨している。 脳梗塞の発症早期（48時間以内）にはアスピリン160～300mg/日の経口投与が推奨される。
米国のガイドライン ほとんどの患者に対して.アスピリンは脳梗塞発症後24～48時間以内に投与されるべきである。 血栓溶解療法後24時間以内の補助療法としてのアスピリンは推奨されない。 急性虚血性脳卒中に対する他の早期治療.特にrtPA静注療法の代替療法としてアスピリンを使用すべきではない。 他の抗血小板凝固薬の緊急使用については推奨できない。
IV.脱水剤：
ある種の批判にもかかわらず.マンニトールは脱水にも価格にも第一選択である。 米国マイアミ医科大学脳血管疾患研究センター長のM.D.ギンズバーグ教授の研究によると.急性虚血性脳卒中において.中用量または高用量のヒト血清アルブミンが.特に皮質神経細胞に対して有意な神経保護効果を示すことが明らかになった。 グリコフルクトースは脱水には理想的ではなく.エネルギー供給を助けるために.食事ができない患者の補助的な脱水剤として使用することができる。 脱水を助け.電解質障害への影響が少ないハーブ.たとえば浸透圧の軽い除湿ハーブなどと組み合わせる。 浸透圧療法は.脳ヘルニア症候群など.頭蓋内圧の上昇によって病状が悪化する患者に推奨される。 脳血管障害の急性期にマンニトールが有効であるという決定的な証拠はない。
V. スタチン：
スタチン治療は脳卒中の急性期にはできるだけ早期に開始すべきである！ 中国の専門家による勧告とASAの2008年ガイドラインの両方が.脳卒中の二次予防のためにリスク層別化に基づくスタチン介入を推奨している。 中国の専門家は.動脈-動脈塞栓症のエビデンスがある場合.あるいは超高リスク-タイプ1に分類されるアテローム性動脈硬化脆弱プラークのエビデンスがある場合には.LDL-C値に関係なく.直ちに集中的なスタチン治療を開始することを推奨している。 糖尿病.冠動脈疾患.メタボリックシンドローム.禁煙不能のいずれかを有する患者は超ハイリスク-タイプIIに分類され.集中的スタチン治療を開始するためのLDL-C値は2.1mmol/Lを超え.LDL-C目標値は2.1mmol/L未満である。その他の脳卒中またはTIAを有する患者はハイリスクであり.標準的スタチン治療を開始するためのLDL-C値は2.6mmol/Lを超え.LDL-C目標値は2.6mmol/L未満である。 急性脳梗塞にどの程度の量のスタチンを使用すべきかについては十分な臨床的根拠がない。 しかし，冠動脈疾患と急性脳梗塞を対象とした小規模の臨床研究に基づいて，一般的にはスタチンを集中的に投与することが推奨されている。 脳卒中の二次予防の観点からは，動脈硬化を起こしやすいプラーク/動脈塞栓症の患者はすべてスタチン集中療法を受けるべきである。 したがって.病態のさらなる解明は.リスク層別化に関する臨床的情報が得られる前に.スタチンレジメンを選択する際の一助となるに違いない。
VI.血栓溶解薬とフィブリン低下薬：
(i)静脈内血栓溶解療法：遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子（rtPA）
rtPAは.以下の条件が満たされた場合.急性期の脳梗塞に対して有効な治療法である（表1）。 しかし，これらの条件が満たされない場合には予後不良となる。rtPA治療は症候性頭蓋内出血を伴い，時に致死的となることがある（Class I）。rtPA治療後の頭蓋内出血の管理は依然として問題である。 出血性合併症を予防する最善の方法は，患者を注意深く選択し，慎重な補助的治療を行うことである。 患者の綿密な観察とモニタリング.高血圧の早期管理も不可欠である。 抗凝固薬や抗血小板薬はrtPA治療24時間後にのみ投与すべきである。 rtPA静注療法は現在.急性虚血性脳卒中に対してFDAが承認した唯一の治療法である。日本ではまだ臨床試験中である。
患者の注意
(1) 重度の神経障害
(2) SAHの除外
(3) 症状発現後3時間以内の治療
(4) 過去3ヶ月間に頭部外傷や脳卒中の既往がないこと
(5) 過去3ヶ月間に心筋梗塞がないこと
(6) 過去21日間に消化管出血や尿路出血がないこと
(7) (16) CTで多発性葉状梗塞が除外されている（大脳半球の1/3以上に低輝度域がある）
(17) 患者または家族が治療のリスクとベネフィットを理解している
(b) 繊維低下薬の静脈内投与が適時かつ正確であることも.治療成績の向上につながる可能性がある。 脳梗塞発症後24時間以内のフィブリン低下酵素投与で良好な結果が得られたという報告がある。 線溶薬の治療時間枠は血栓溶解薬よりも広く，応用範囲が広い可能性がある。 個々の患者では72時間以内にフィブリノゲンが高くなりすぎるが，再梗塞を予防するために適宜使用することは可能である。
VI.抗凝固療法：
中国と米国の治療ガイドライン：一般的に急性脳梗塞患者に対して.抗凝固剤のルーチン即時使用は推奨されない。
VII.脳代謝改善薬と神経保護薬：
臨床観察の結果.脳梗塞急性期には1週間は脳代謝改善薬を使用しないことが適切であり.この期間の治療は脳代謝を低下させた方が将来の回復につながると考えられており.急性期に脳代謝を亢進させることは好ましくなく.そうでなければ速さを求めることはできない。
抗生物質：
抗生物質は院内感染の予防として推奨されるべきではない。
一般的な感染症に対しては.いわゆる低悪性度から高悪性度へと段階的に抗生物質をエスカレートさせる原則に従う必要はなく.そうでなければ治療が遅れやすい。
IX.てんかん
中国のガイドライン てんかん発作のリスクがある脳卒中患者には予防的抗てんかん療法は推奨されない。 脳卒中急性期のてんかん発作に対しては.鎮痙薬による治療が可能であり.単発のてんかん発作や急性期のてんかん発作をコントロールした後は.長期的な鎮痙薬の投与は継続しない。 持続性てんかん状態が発生した場合は.持続性てんかん状態治療の原則に従って治療することができる。脳卒中発症後2～3ヵ月後に再度てんかん発作が発生した場合は.従来のてんかん治療に従って長期的な薬物療法を行う。
日本のガイドラインでは.てんかんは急性期の死亡に関連する独立した危険因子と考えられており.高齢の頭頂・後頭葉皮質の大量出血性梗塞患者では.数日間の予防的治療も可能である。 脳卒中後14日以降に発症したてんかんは再発する可能性が高く.将来的に症候性てんかんとなる可能性があるため.継続的な治療が推奨される。
米国のガイドラインでは.予防的抗痙攣薬の有効性に関する情報はないとされている。 また.脳卒中後のてんかん患者に対する抗てんかん薬の有効性に関する情報もほとんどない
X. 進行性脳卒中の管理
Caplanは.解決策は主に脳血流を増加させることであると考えている。 また.（ヘパリンや抗血小板薬による）凝固状態の変化や神経保護薬の使用といった他の解決策は有益ではないことが示されており.血流が不十分な状態では大きな効果はないと考えられている。 血流を改善するには.主に2つの方法がある。すなわち.動脈を開くか.全身的な治療戦略によって側副血行路の血流を増加させることである。 動脈の開通は.手術や血管形成術.血管内ステント留置術.血栓溶解療法などの機械的手段によって達成できる。 しかし，多くの動脈は開通に失敗するか，あるいは再開通に至るまで閉塞が長引くために再灌流出血や水腫などの合併症の発生率が高い。 全身循環に対処して脳血流量を増加させることが治療的価値があり，脳虚血の進行を抑制できるという証拠が増えつつある。 薬物によって血圧を上昇させ.アルブミン輸液によって実験動物やヒトの拡張血液量を増加させることで.脳梗塞の容積を制限できることが研究で証明されている。 進行性ラクナ梗塞患者に対する唯一の有効な治療法は.脳血流量を増加させることであることが研究で示されている。 連続したラクナ梗塞患者10人を対象とした小規模な予備研究では.患者の血圧を下げるとしばしば病態が悪化することがわかった。 また.血液量増加薬の静脈内注入によって血流量を増加させることは.悪化の改善に有効であり.すべての患者で改善がみられた。 しかし残念なことに.この治療法は対照試験で評価されておらず.虚血部位の血流量を増加させることが第一の.そして最も重要な目標であるべきである。 抗凝固薬.抗血小板薬.神経保護薬はすべて有用であるが.灌流が持続的に不十分であれば.その効果は限定的であろう。