巻き込まれ型頚椎症性脊髄症の臨床的特徴と前方・後方除圧併用術の必要性を検討すること。 方法 2001年1月から2004年12月までに.発達性脊柱管狭窄症14例.巨大椎間板ヘルニア6例.後縦靭帯石灰化3例を含む23例の巻き込み型頸髄症に対し.後方一側管拡大術と選択的前方除圧・内固定術を行った。
減圧の範囲は.後方単開アプローチでは3～5椎体.前方アプローチでは単純椎間板・骨除去または1～2椎体の選択的亜全切除で減圧を行った。 全例が6ヶ月以上2年まで経過観察され.術後画像では術前の脊髄信号変化が明らかで術後の回復が悪い2例を除き.元の細線またはビーズ状の脊髄圧迫が解除され.基本的に生理的弧が存在することが確認されました。 結論 閉塞性頚髄症に対する前方除圧術は，1段階順次除圧，その後複合除圧により，より完全な除圧が可能となり，手術リスクや治療費を軽減するだけでなく，手術効果を根本的に改善し，閉塞性頚髄症に対する実現可能な手術アプローチである．
[Keywords】 頚椎症性脊髄症.前方手術.椎体形成術
クランピング頚椎症 CCMとは.頚髄の前方および後方が強く圧迫され.脊髄神経の働きが損なわれる頚椎症型の脊髄を指します。 保存的治療は効果がないことが多く.現在では外科的手術が有効な治療法となっています。 このような脊髄頚部脊椎症では.後方または前方除圧術だけでは改善しない場合や.症状が再発・悪化して再手術が必要となる場合が少なくありません。 このような理由から.2001年1月から2004年12月にかけて.妥当な術前評価を行った上で.23例の巻き込み型頚髄症に対して前方・後方除圧併用1段手術を行い.より満足のいく結果を得たので.以下に報告する。
1.臨床データ
1.1 一般的な情報
このグループの症例は23例で.男性18例.女性5例であった。 年齢は43歳から68歳.平均56.3歳.罹病期間は9ヶ月から7年.平均1.7年.うち発達性脊柱管狭窄症の合併14例.巨大椎間板ヘルニア6例.後縦靭帯石灰化3例.日本のJOAスコアでは2〜12点.平均5.7点である。 ホフマン徴候陽性21例.足関節クローヌス陽性15例.腱反射亢進17例.手の握力低下11例.歩行不安定・下肢綿踏感7例.胸腹部拘束感・部位や程度の異なる感覚低下・喪失9例.括約筋機能障害4例であり.頸髄損傷の進行性増悪を認めた。
1.2 画像検査
手術前にX線検査とMRI検査を行い.椎体後部の冗長性が強いものや後縦靭帯の石灰化があるものにはCT検査も行った。 同時に靭帯で脊髄が圧迫されるため.脊髄に「糸状」「数珠状」の変化が生じ.多くの場合.圧迫の激しい部分で脊髄信号が異常となり.脊髄断面の50％以上を占める部位もあります。
1.3 サージカルアプローチ
第一段階の手術に一時的に耐えられない患者さんには.周術期の治療や段階的な手術が行われます。 このグループの全例に気管挿管による全身麻酔を行い.伏臥位で後方単孔式椎弓形成術を行い.減圧範囲は3～5椎体（巨大椎間板ヘルニアや後縦靭帯石灰化症の合併例は減圧のために3～4椎体.発達性脊椎狭窄症の合併例は減圧後の「石膏窓」圧迫防止のために頸部3～7椎体形成を日常的に実施）しました。 発育性脊柱管狭窄症を合併している場合は.減圧後の「開膏」圧迫を防ぐために頸部3～7管形成術をルーチンに行う）.頸椎カラーによる保護下で仰臥位とし.Caspar neck spreader固定下で単純椎間板・骨除去または1～2椎体選択的亜全摘出により重度の圧迫前区分を標的減圧し.プレート内固定および陰圧ドレーン留置で腸骨またはチタンメッシュ移植をルーチンとして行っている。 術後3日間のベッド上安静の後.頚椎カラー下で半身浴.反身浴.ベッドサイドでの機能訓練を開始します。 頸椎カラーは3ヶ月後に取り外した。
1.4 結果
この症例群では，手術時間は150～270分，平均187分，術中出血は110～950ml，平均336ml，術中・術後輸血は0～1000ml，平均379ml，術後一過性神経根麻痺1例，声枯れ2例，後頚部の傷の治癒遅延2例，低ナトリウム血症1例，いずれも対症療法で治癒に至った． MRIレビューでは.脊髄圧迫は比較的完全で脊髄の膨隆は肥厚していたが.6例.特に2例で病変部に限定的高信号が残存.X線では平均3ヶ月で移植部.門軸部の骨癒合.5例で頸部後屈変形を認めた。 術後の改善率は.JOAスコア5～16点により.20％～87％.平均68.1％で.平均12.4点.優秀5例.良好11例.許容5例.不良2例であった。 臨床結果は満足のいくものでした。
2.ディスカッション
2.1 巻き込まれ型頸髄症の臨床的特徴
頚髄症は.頚椎の前方にある椎間板の突出.後方にある過形成の骨贅肉や肥厚・変性した靭帯により.椎間板黄胞が過度に狭窄することで損傷する脊髄疾患である。 臨床的には.発達性脊柱管狭窄症は複合的に見られることが多い。 MRI画像では.頸髄は「糸状」または「数珠状」に前方が強く圧迫され.多くの場合.強く圧迫された部分のT2強調画像で脊髄に高信号異常があり.その一部が占める 多くの場合.重度の圧迫を受けた部位のT2強調画像では.脊髄に高い信号異常が見られます。 発症が遅く陰湿なため.罹患期間が長く.圧迫が激しいため.脊髄の神経障害の症状が非常に顕著で.運動障害と感覚障害が同時に存在します。 このグループの術前JOAスコアの平均はわずか5.7点であり.患者のQOLと労働能力が著しく低下または喪失していることがわかった。
2.2 巻き込み型頚椎症に対する前方・後方複合手術の必要性
頚椎症の自然経過に関する研究によると.頚椎症の7～8割は進行性であり.手術介入は脊髄機能を回復させる重要な手段であるとされています。 巻き込まれ型頚髄症の場合.頚髄の前後方向の圧迫が強く.また罹患期間が長いため.診断後できるだけ早く手術を検討することがより重要です。 当院の2例では.より徹底した脊柱管の減圧にもかかわらず.術後成績が不良であったが.これは頚髄の長期圧迫後の浮腫変性による脊髄神経機能の不可逆的回復と関係があると思われる。
後頚管拡大除圧術は.多節頚椎症や発達性脊柱管狭窄症の治療に有効な手術法である。 しかし.臨床の現場では.脊髄脊椎症における重度の前方・後方圧迫があり.後方除圧の結果が悪い.あるいは悪化している患者さんによく出会います。 後頚部脊柱管拡大除圧術の除圧原理は.脊柱管の拡大により脊髄が後方圧迫から解放され.その前方圧迫を避けるために脊髄が後方に移動するが.歯状靭帯の「アンカー効果」により脊髄は限定的にしか後方に移動しないという「蝶番の原理」だそうだ。 しかし.歯状靭帯の「アンカー効果」により.脊髄の後方変位の範囲は限定されており.1cmの開口で脊髄は4～6mm後方に移動するため.脊髄の腹側からの病変は大きく改善せず.程度の差はあれ.依然として頸髄を前方に圧迫しています。
頚椎症性脊髄症の前方・後方の圧迫が強い場合.前方の圧迫が後方に比べて顕著なことが多いため.頚椎前方除圧を行うことで理論的には直接除圧を実現できますが.実際にはかなり困難で危険な方法となります。 脊柱管狭窄症を併発することが多く.断面積40％以上の頸部脊柱管狭窄症は脊髄損傷の可能性が高くなると臨床的に認められている。
ほとんどの症例でT2強調画像で脊髄に高信号が認められ.脊髄断面の50％以上を占めることから.脊髄は局所的に虚血・浮腫を起こし.高リスクであり.外的要因に対して脆弱である可能性が示唆されます。 同時に.後頸管を拡大・減圧し.前方手術のためのクッションとスペースを確保します。 また.複数セグメントの前方除圧・内固定術は.術後の頚椎の機能や隣接する椎間板の変性に影響を与える可能性があることを考慮する必要があります。 すべての患部を直接減圧し.医学的に干渉させる必要はありません。
巻き込み型頚椎症に対しては.1段階の順次摘出術の後.前方除圧.内固定術の組み合わせが可能である。 このグループの臨床経験では.術後改善率は20％～87％.平均68.1％であり.重篤な合併症もないことから.直接減圧と間接減圧の目的を本当に達成でき.前方・後方両方の手術を補完し.手術リスクと治療費の軽減のみならず.手術効果を根本的に向上させ実現性のある手術方法として.本法の必要性を示しています。
2.3 前方手術と後方手術を併用する場合の注意点
したがって.手術前には総合的かつ体系的な検査を行い.周術期には関連疾患の治療と管理を行い.最終的には患者の心肺機能と手術に耐える身体能力を総合的に評価する必要があるのです。 前方および後方アプローチに熟練した脊髄外科医.ならびに経験豊富な麻酔医および看護師は.脊髄神経の機能状態を把握するために.術中の旋回および再ポジショニングの前に.できれば体性感覚誘発電位モニタリングで必要な覚醒テストを実施する必要があります。
術中出血を抑えるため.後方の「開口部」で薄板を持ち上げる際には.薄板に付着している硬膜外血管叢を慎重に分離し.破裂による出血を防ぐ必要がある。薄板の「門」が過度に緩んだ場合は.縫合後にさらなる閉鎖や変位を防ぐために断固として全層切除に変更しなければならない。 ラミナの「門」の過度の緩みが生じた場合は.縫合または変位後に再度扉を閉めて脊髄を圧迫しないように.断固として全椎弓切除術に変更し.頸椎カラーの保護下で回旋・再ポジショニング.前方手術は減圧セグメントの過度の緩みを防ぐためにキャスパール頸椎スペーサーの保護下で行う必要があります。
このデータセットのフォローアップ期間は限られているため.考えられる晩期合併症や長期的な転帰は.さらなるフォローアップで観察する必要があります。